Учебник по топке

поражаются альвеолярные отростки челюстей, наружная их поверхность.

Вскрывают абсцессы, используя внутриротовой доступ, при котором разрез проходит по переходной складке, а в области нижних премоляров — выше переходной складки, чтобы не повредить сосуды и нервы, которые выходят из подбородочного отверстия.

Рассекают слизистую и подслизистую оболочки на протяжении гнойника, рассекают надкостницу и введенным инструментом тупо расширяют отверстие в надкостнице. Осторожно вскрывают гнойник в области подбородочных отверстий нижней челюсти в области бугра нижней челюсти (второй и третий верхние моляры) из-за опасности повреждения сосудов. Удаляют гной, полость промывают раствором перекиси водорода,

осушают и дренируют.

Хронический остеомиелит челюстей, как и острый, чаще всего имеет одонтогенное происхождение. Сроки выполнения некрсеквестрэктомии от начала заболевания 3—4 недели на верхней челюсти и 5—7 нед — на нижней. При остеомиелите верхней челюсти используют, как правило,

внутриротовой доступ, при остеомиелите нижней челюсти чаще применяют внеротовой доступ. Лишь при ограниченном остеомиелите альвеолярного отростка нижней челюсти с небольшими секвестрами применяют внутриротовой доступ.

При хроническом остеомиелите верхней челюсти, осложнившемся воспалением верхнечелюстной пазухи, применяют операцию Кондуэла— Люка:удаляют секвестры, широко раскрывают пазуху, удаляют патологические грануляции, гной, некротизированные ткани, выскабливая полость ложечкой. Удаление краевых секвестров альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти производят из разреза слизистой оболочки с щечной или язычной стороны в зависимости от локализации секвестра.

Рассекают слизистую оболочку по переходной складке, рассекают надкостницу, отслаивая ее вместе с мягкими тканями. Трепанируют кость,

вскрывая секвестральную коробку, удаляют секвестры, выскабливают полость острой костной ложечкой.

При хроническом остеомиелите нижней челюсти с локализацией процесса в области тела (особенно нижнего края), при обширном вовлечении в процесс кости, больших секвестрах показан внеротовой доступ.

Разрезы проводят с учетом топографии ветвей лицевого нерва. Если позволяет локализация свища, его иссекают, предварительно инстиллировав синьку. Если иссечь свищ не представляется возможным, го разрез производят вне свища, который затем выскабливают острой ложечкой.

Свищи хорошо закрываются, когда удалены секвестры и санирована костная полость.

Разрезы мягких тканей должны заходить за края секвестральной полости. Рассекают мягкие ткани, которые отслаивают распатором вместе с надкостницей от кости, широко вскрывают костную полость, удаляют секвестры, выскабливают патологические грануляции, фрезой или долотом обрабатывают стенки костной полости, удаляют некротизированные стенки полости до здоровой кости, которая отличается нормальным цветом и капиллярной геморрагией.

Секвестральную полость уплощают долотом или фрезой,

обрабатываюткостные края и придают полости корытообразную форму.

Полость заполняют гемопломбой или коллагеновой пломбой с антибиотиками и ранузашивают с введением тонких резиновых дренажей для инстилляции антибиотиков в послеоперационном периоде.

Резекция тела нижней челюсти с нарушением ее

непрерывности

Цель операции: удаление участка тела нижней челюсти, пораженного доброкачественной или злокачественной опухолью.

Превентивно на границах резекции производят удаление зубов.

Оперативный доступ состоит из внеротовой и внутриротовой частей.

Внеротовая часть доступа:

1.На 1-2 см ниже нижнего края нижней челюсти проводят дугообразный разрез кожи, выпуклостью обращенный книзу.

2.Подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи рассекают на 2 см ниже нижнего края тела нижней челюсти для исключения повреждения краевой ветви нижней челюсти лицевого нерва. Разрез направляют на нижний край тела нижней челюсти .

3.У переднего края жевательной мышцы на наружной поверхности тела нижней челюсти выделяют и пересекают между двумя лигатурами лицевую артерию и вену .

4.Смещая крючком Фарабефа книзу поднижнечелюстную железу,

обнажают надкостницу, покрывающую тело нижней челюсти.

Внутриротовая часть доступа:

На протяжении резецируемого участка вблизи шеек зубов слизистую оболочку рассекают со стороны преддверия и полости рта для последующего отслаивания от кости вместе с надкостницей.

Оперативный прием:

При опухолях, прорастающих компактный слой, резекцию проводят вместе с надкостницей.

Для поднадкостничной резекции тела нижней челюсти после удаления зубов по границам операционного поля выполняют действия в следующей последовательности:

1. В границах резекции рассекают надкостницу продольным разрезом по краю нижней челюсти.

2. Прямым и изогнутым распатором Фарабефа отслаивают надкостницу до альвеолярного отростка с наружной и внутренней стороны тела нижней челюсти, скелетируя удаляемый участок.

5.Последовательно по границам резекции подводят проволочную пилу Джильи и перепиливают тело нижней челюсти с двух сторон от патологически измененного участка.

6.Дефект тела нижней челюсти может быть восстановлен с помощью предварительно взятого реберного трансплантата, резецированного вместе с надкостницей.

7.Для закрепления реберного трансплантата применяют костные швы после моделирования соединяемых концов по типу «ласточкиного хвоста» или «русского замка».

Костная основа лица

Костную основу лица составляют:

1) собственно лицевые кости - верхнечелюстные, носовые,

скуловые,слезные,небные,нижние носовые раковины.нижняя челюсть,сошник.

2) отделы костей мозгового черепа-решетчатой,основной,височных и лобной кости.

Кроме того выделяют «воздухоносные» кости-с пазухами .Это верхняя челюсть и решетчатая кость.

В лицевом скелете различают два отдела:

1)верхний-окружает ряд отверстий или пазух.

2)нижний-нижняя челюсть.

Мелкие кости верхнего отдела лица,соединяясь образуют стенки полостей - носа, глазницы, верхнюю стенку полости рта.

При жевательных движениях нижней челюсти (за счет жевательных мышц) давление через дуги передаются с нижней челюсти на верхнюю челюсть,а затем на кости основания мозгового отдела черепа.

В лицевом черепе выделяют контрфорсы - опорные конструкции распределения механической нагрузки.

Кости основания мозгового черепа включены в опорные конструкции черепа.

1-контрфорс скуловой дуги.

Он принимает силу давления от 2 малого и двух больших коренных зубов.Затем он включает корень скуловой дуги.

Дальше сила давления идет :

А) вдоль наружного края глазницы по телу скуловой кости и через ее лобно-основной отросток упирается в скуловой отросток лобной кости.

Б) по скуловой дуге на височную кость В) по нижнему краю глазницы вверх и внутрь до средних отделов

лобной кости.

2 контрфорс лобно-носовой

Он начинается от передних верхних зубов,от утолщенной стенки клыка и далее по краю носового отверстия к наружным краям носовых отростков лобных костей.

3 контрфорс крылонебный.

Он образован крыловидным отростком основной кости и восходящими ветвями небных костей.

Между контфорсами расположены слабые места или линии слабого сопротивления на по Лефору:

1)нижняя горизонтальная линия на границе альвеолярного отростка и тела верхней челюсти от грушевидной вырезки носа до бугра верхней челюсти.

2)средняя линия проходит поперечно в области переносья,через внутренний край глазницы,дно ее и до подглазничного края глазницы ,затем вниз вертикально по челюстно-скуловому шву на альвеолярный отросток верхней челюсти.

3)верхняя линия начинается от переносья,затем по внутренней стенки глазницы назад до нижнеглазничной щели и по лобно-скуловому шву спускается на скуловую кость и бугор верхней челюсти и крыловидный отросток основной кости.

Кроме того, на нижней челюсти также выделяют слабые места:

1)срединная линия от нижнего края нижней челюсти вверх до резцов.

2)область подбородочного отверстия-между клыком и первым малым

зубом.

3)область угла нижней челюсти – между краем челюсти и лункой 3

большого моляра.

4) область шейки суставного отростка.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА

В силу особенностей своего строения, наличия трех контрфорсов верхняя челюсть достаточно прочна и хорошо противостоит механическим воздействиям.

При чрезмерном механическом воздействии она может ломаться по определенным линиям, проходящим по узким и тонким участкам кости,

залегающим между полостями носа, глазницы, верхнечелюстной пазухи.

Эти слабые места изучены Лефором, который установил три основных типа переломов верхней челюсти (нижний, средний и верхний), известные в литературе по имени автора.

Переломы верхней челюсти всегда открытые, так как проходят в области носа, его придаточных пазух. Слизистая оболочка этих анатомических образований тонкая и легко разрывается даже при незначительном смещении отломков.

При переломе верхней челюсти чаще встречается механизм сдвига,

когда участок ее под воздействием удара смещается кзади по отношению к верхнему отделу челюсти, а в случае отлома всей челюсти — по отношению к другим лицевым костям или основанию черепа. Отломки верхней челюсти смещаются кзади продолжающимся действием приложенной силы и вниз.

Задний участок смещается вниз более значительно, чем передний, за счет тяги медиальных крыловидных мышц.

Нижний тип перелома (Лефор 3)

Линия перелома проходит в горизонтальной плоскости над альвеолярным отростком и сводом твердого неба. Начинаясь у края грушевидного отверстия с двух сторон, она идет кзади выше дна верхнечелюстной пазухи, проходит через бугор верхней челюсти и нижнюю треть крыловидного отростка клиновидной кости. Иногда сзади линия перелома заканчивается в области лунок второго или третьего большого коренного зуба . При этом типе перелома отламывается дно носа,

дноверхнечелюстной пазухи, происходит горизонтальный перелом перегородки носа. Он может быть односторонним. Тогда обязательно ломается небный отросток верхней челюсти в сагиттальной плоскости .

В случае выраженного смещения отломка челюсти вниз удлиняется нижняя треть лица.

Средний тип перелома (Лефор 2)

Линия перелома проходит вместе соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости и костями носа

(носолобный шов), затем — по медиальной стенке глазницы, образованной слезной костью, глазничной пластинкой решетчатой кости и латеральной поверхностью тела клиновидной кости, вниз до нижней глазничной щели.

Далее по нижней стенке глазницы, которая образована глазничной поверхностью верхней челюсти и скуловой кости, глазничным отростком небной кости, линия перелома идет кпереди до подглазничного края,

пересекает его по скулочелюстному шву или вблизи от него.

Линия перелома может пройти через подглазничное отверстие. По передней стенке верхней челюсти вдоль скулочелюстного шва она переходит кзади на бугор верхней челюсти и крыловидный отросток клиновидной кости

. При двустороннем переломе может ломаться перегородка носа в вертикальной плоскости. Часто ломается решетчатая кость с решетчатой пластинкой, т. е. основание черепа.При горизонтальном положении больного лицо уплощается за счет смещения отломка кзади, при вертикальном — удлиняется вследствиесмещения челюсти вниз.

Верхний тип перелома (Лефор I)

Линия перелома проходит через носолобный шов по внутренней стенке глазницы до места соединения верхнеглазничной и нижнеглазничной щелей.

Далее она переходит на наружную стенку глазницы, образованную глазничной поверхностью большого крыла клиновидной кости и скуловой кости, идет по ней вверх и кпереди до верхнего наружного угла ее,

которыйпересекает в области лобно-скулового шва или вблизи от него. Затем направляется кзади и вниз по большому крылу клиновидной костии доходит до верхнего отдела крыловидного отростка и тела этой кости. Ломаются скуловой отросток височной кости и перегородка носа в вертикальной плоскости.

При переломе по типу Лефор I лицевые кости отделяются от костей мозгового черепа .

Методы иммобилизации при переломах челюстей

Иммобилизация отломков челюстей может быть временной

(транспортной) и постоянной (лечебной).

Для транспортной иммобилизации при переломах верхней и нижней челюстей можно использовать стандартные и импровизированные повязки,

которые позволяют прижать нижнюю челюсть к верхней и удерживать ее в этом положении определенное время.

При переломе нижней челюсти опорой для ее отломков являются зубы верхней челюсти.

При переломе верхней челюсти, наоборот, нижняя челюсть с зубами фиксирует отломанную верхнюю в оптимальном положении.

Межчелюстное лигатурное скрепление надежно предотвращает смещение отломков нижней челюсти. Для реализации его необходимо, чтобы на каждом отломке было не менее двух рядом стоящих устойчивых зубов и двух зубов-антагонистов.

Для повязки используют бронзо-алюминиевую проволоку сечением

0,5—0,6 мм. Концы проволоки закручивают по часовой стрелке.

Для лечебной иммобилизации отломков челюстей оперативные методы.

Оперативные методы предполагают фиксацию их путем введения в

кость или наложения на нее фиксирующих приспособлений. Этому предшествует или обнажение костных отломков путем рассечения прилежащих тканей, или чрескожное проведение в кость отдельных элементов для остеосинтеза(спиц, штанг и др.).

Существуют различные способы внутрикостного и накостного оперативного закрепления отломков нижней челюсти и их сочетаний,

фиксирующее устройство может соединять концы отломков, пересекая щель перелома, проходя внутри кости. Оно может прилежать к ее компактной пластинке или частично входить в кость (прямой остеосинтез).

Приспособление для остеосинтеза может быть наложено на костные фрагменты на расстоянии от щели перелома и закреплено вне костной раны

(непрямой остеосинтез).

Прямой остеосинтез предполагает рассечение мягких тканей и обнажение концов костных отломков (за исключением закрытого введения спиц) с последующим ушиванием раны наглухо. Фиксирующее приспособление полностью закрыто мягкими тканями.

При непрямом остеосинтезе оно всегда выходит через кожу или слизистую оболочку полости рта наружу. Скелетирование (обнажение)

отломков при этом проводят значительно реже, чем в случае прямого остеосинтеза.

Прямой остеосинтез.

Остеосинтез швом из проволоки —простой и часто применяемый способ иммобилизации линейных переломов нижней челюсти как в пределах зубного ряда, так и вне его. При локализации перелома в подбородочном отделе этот шов не применяют. Шовным материалом может быть проволока толщиной 0,6—0,8 мм из амагнитных сортов нержавеющей стали, нихрома,

виталиума, тантала, титана. Кроме того, иногда применяют полиамидную и бактерицидную летиланлавсановую нить толщиной 0,7— 1 мм. При наложении шва каналы для проведения шовного материала следует формировать на расстоянии 1,5—2 см от щели перелома так, чтобы лигатура располагалась строго перпендикулярно к ней. Необходимо помнить об опасности повреждения корней зубов и сосудисто-нервного пучка в нижнечелюстном канале.

В зависимости от характера перелома и его локализации шов может быть наложен в виде петли, цифры 8 . Он может быть крестообразным и двойным. Возможно их сочетание. Исходя из характера шва на отломках,