Учебник по топке
.pdfподчелюстное ложе. Через этот разрез можно также дренировать и нижний полюс ложа околоушной железы.
Флегмоны и абсцессы височной,
подвисочной и крылонебной ямок
Глубокие флегмоны височной ямки (флегмоны височного костно-
фасциального футляра) вскрывают двумя разрезами.
Передний разрез производят по проекционной линии, идущей от нижнего края козелка ушной раковины к краю линии роста волос в области лба или к верхнему краю лба. Разрез длиной 5—6 см начинают от верхнего края скуловой дуги. Рассекают кожу,подкожную клетчатку, переднюю и заднюю фасциальные пластинки височной впадины.
Задний разрез производят вертикально вверх от самого верхнего края прикрепления ушной раковины. Длина разреза 3—4 см.
Рассекают кожу,подкожную клетчатку, височную фасцию.При локализации флегмоны над височной мышцей, удалив гной, проводят дренажную трубку с боковыми отверстиями через оба разреза.
При флегмоне височной ямки, локализованной под мышцей, тупо расслаивают мышцу по ходу ее волокон, вскрывают гнойник и аналогичным образом дренируют.
При вскрытии абсцесса височной ямки чрезвычайно важно обследовать пальцем нижний полюс гнойника, учитывая возможность распространения гнойного процесса в щелевидное клетчаточное пространство, расположенное под жевательной мышцей (при подапоневротической височной флегмоне)
или в крыловидно-челюстное пространство (при гнойниках, локализованных под височной мышцей). Из абсцессов, локализованных под височной мышцей,возможно распространение гнойного процесса per continuitatem в
подвисочную и крылонебную ямки. Обследовав гнойную полость и
определив наличие указанных гнойных затеков, из дополнительных разрезов,
используемых для вскрытия гнойников соответствующей локализации,
вскрывают и дренируют челюстно-жевательное, крыловидно-челюстное пространства, подвисочную или крылонебную ямки.
Вскрытие гнойников крылонебной и подвисочной ямок производят через преддверие рта.
Рассекают слизистую оболочку по верхней переходной складке в задней половине преддверия рта соответственно двум последним молярам.Отслаивают мягкие ткани до верхней челюсти и зондом Кохера или сомкнутыми браншами зажима Бильрота, направляя инструмент кзади и кверху, отслаивают мягкие ткани и проникают тупым путем в крылонебную ямку. При этом следует ориентироваться на проекцию крылонебной ямки.
При продвижении инструмента придерживаются наружной поверхности тела, бугра и нижнего края скулового отростка верхней челюсти.
Проникнув в полость гнойника, удаляют гной и вводят дренажную трубку с несколькими боковыми отверстиями, которую фиксируют к краю разреза слизистой оболочки.Использование двухпросветной трубки для дренирования полости создает условия для промывания гнойника растворами антисептиков в послеоперационном периоде.
Заглоточные и окологлоточные абсцессы и флегмоны
Окологлоточные абсцессы возникают лимфогенным путем или воспалительный процесс распространяется из соседних органов, например паратонзиллярный абсцесс, остеомиелит, периостит нижней челюсти,
одонтогенный абсцесс , гнойный паротит, гнойный отит. Из окологлоточного пространства возможны затеки гноя в подъязычное клетчаточное пространство,на дно подчелюстного треугольника.
Заглоточный абсцесс вскрывают внутриротовым разрезом.
Лезвие скальпеля обертывают марлевым тампоном или липким пластырем, оставляя конец длиной 1 см. Можно зажать лезвие длинным изогнутым зажимом Бильрота.
Операцию производят в положении больного сидя, освещая операционное поле лобным рефлектором.
Пальцем левой руки или шпателем отдавливают язык книзу.
Скальпель продвигают по пальцу левой руки или шпателю и над местом выбухания вертикальным разрезом на глубину 1 см и длиной 2 см вскрывают гнойник .
Скальпель быстро извлекают и голову больного наклоняют кпереди и вниз, чтобы предупредить аспирацию гноя.
Удалив гной, браншами кровоостанавливающего зажима разводят края разреза,осушают полость гнойника, если состояние больного позволяет,
полость гнойника промывают растворами антисептиков, в последующем рекомендуют больному полоскать горло антисептическими растворами.
У маленьких детей приходится вскрывать заглоточный абсцесс на ощупь по пальцу левой руки, введенному в рот.
Во всех случаях разрез задней стенки глотки должен быть дугообразным,в виде запятой, чтобы предупредить быстрое склеивание краев, наблюдаемое при линейном разрезе.
Вскрытие окологлоточных абсцессов производят разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы кзади и на 1 —1,5
см выше угла нижней челюсти.
Отыскивают заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу, которые оттягивают кзади, расслаивая мягкие ткани пальцем по направлению кпереди и кверху проникают в окологлоточное пространство, удаляют гной, полость дренируют. Учитывая вторичный характер развития окологлоточного абсцесса, вскрытию его должно предшествовать устранение источника инфицирования — удаление зуба (чаще всего зуба мудрости), тонзиллэктомия при паратонзиллярных
абсцессах, осложнившихся развитием окологлоточного абсцесса, трепанация сосцевидного отростка npи гнойном мастоидите, оперативное лечение гнойного среднего отита.
Вскрытие парафарингеальных флегмон по Войно-Ясенецкому осуществляется через фасциальное ложе поднижнечелюстной железы и поднижнечелюстной фасциальный узел.
Дугообразный разрез кожи начинают сразу же за углом нижней челюсти и проводят кпереди по нижнему краю до места перегиба лицевой артерии через край челюсти.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку и наружный листок капсулы подчелюстной железы в задней части ее.
Далее по заднему краю m. mylohyoideus проникают через дно рта в парафарингеальное пространство, продвигая палец по направлению кнутри вскрывают окологлоточную флегмону, абсцесс.
Гной удаляют, полость обследуют пальцем, определяют наличие гнойных затеков.
Преимуществом доступа Войно-Ясенецкого является кратчайший путь к гнойнику и безопасность. Кроме того, он позволяет дренировать клетчаточные пространства дна полости рта, ложе околоушной железы — место распространения гнойного процесса из окологлоточного пространства.
При расслаивании рыхлой ткани подчелюстного фасциального узла тупым путем исключается опасность повреждения сосудов и возможность инфицирования соседних клетчаточных пространств.
Окологлоточный тонзиллогенный абсцесс, явившийся осложнением острого тонзиллита, можно вскрыть ротовым доступом через ложе удаленной миндалины. Для этого расширяют инструментом прободное отверстие в глоточной фасции, мышце, сжимающей глотку, и удаляется гной. Абсцесс можно вскрыть также разрезом слизистой рта по крыловидно-челюстной складке: рассекают слизистый и подслизистый слои тканей и тупым путем с помощью сомкнутого кровоостанавливающего зажима, расслаивая
глоточный апоневроз, проникают в окологлоточное пространство.
Расположение в области окологлоточного пространства внутренней сонной артерии, внутренней яремной вены, подъязычного, блуждающего нервов требует большой осторожности из-за опасности повреждения указанных образований. Чтобы избежать ошибок при установлении диагноза паратонзиллярного абсцесса (например, артериовенозная аневризма), до начала лечения следует произвести диагностическую пункцию. При получении гноя показана абсцесстонзиллэктомия, что позволяет ликвидировать очаг воспаления. В тех же случаях, когда не представляется возможным удалить миндалины, производят вскрытие абсцесса с эвакуацией гнойного содержимого, что позволяет выполнить тонзиллэктомию в более поздние сроки.
Мысленно проводится линия между последним моляром и основанием небного язычка, которая делится пополам, и выше на 0,5 см от места деления в сагиттальном направлении производится прокол скальпелем .Режущая поверхность скальпеля должна располагаться в направлении основания небного язычка. Зажимом расширяют доступ, удаляют гной, полость промывают раствором антисептика.
Хирургическое лечение анкилоза височно-
нижнечелюстного сустава
Цель оперативно-хирургического лечения — устранение стойкой неподвижности в одном или обоих височно-нижнечелюстных суставах,
развившейся в результате фиброзного или костного сращения суставных поверхностей.
Суть операции заключается в создании нового ложного сустава возможно ближе к прежнему суставу и состоит из нескольких этапов:
1.Доступ.
2.Остеотомия нижней челюсти. Для остеотомии обычно выбирают участок между верхней и средней третью ветви нижней челюсти (то есть над мандибулярным отверстием).
3.Артропластика, заключающаяся в формировании искусственного
(ложного) сустава различными способами:
интерпозиции различными тканями и материалами между концами костных фрагментов для предотвращения их срастания и облегчения формирования ложного сустава;
пересадки ортотопического лиофилизироваппого трансплантата височно-нижнечелюстного сустава.
При сложном и травматичном оперативно-хирургическом лечении анкилоза височно-нижнечелюстного сустава необходимо соблюдать следующие условия:
1.Сохранять при выделении измененного суставного конца нижней челюсти целость жевательных мышц и точки их прикрепления к нижней челюсти.
2.Выполнять максимально высокую остеотомию мыщелкового отростка или ветви нижней челюсти.
3.Обеспечивать преемственность размеров и пространственной ориентации при формировании новых суставных поверхностей.
Положение больного:
•на спине с подложенным под лопатки валиком;
•голова повернута в противоположную операции сторону.
Устранение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава
по способу Рауэра
Цель операции — осуществить косую остеотомию по линии основания мыщелкового отростка. При существовании еще одного костного сращения между венечным отростком и скуловой костью дополнительно производят линейную остеотомию венечного отростка у его основания. Доступ состоит из следующих этапов:
1.Выполнения горизонтального разреза длиной 4 см по скуловой дуге до кости, не доходя приблизительно 1,5 см до наружного слухового прохода для исключения повреждения поверхностной височной артерии, вены и ушно-височного нерва.
2.Проведения вертикального разреза длиной 4-5 см только кожи кпереди от наружного слухового прохода.
3.Подшивания сформированного кожного треугольного лоскута к щеке для улучшения обзора зоны анкилоза.
4.Сдвигания рассеченной надкостницы вместе с фасцией распатором Фарабефа со скуловой дуги в зону анкилоза без повреждения ветвей лицевого нерва.
5.Освобождения от надкостницы зоны анкилоза и начала ветви мыщелкового отростка нижней челюсти:
• задний край отростка освобождают, отодвигая ткани кнаружи и подводя под шейку распатор Фарабефа. Подведенный распатор является защитой от повреждения верхнечелюстной артерии (a. maxillaris) и
крыловидного (венозного) сплетения.
Последовательность действий при выполнении оперативного приема:
1.Подведение с помощью проводника Поленова под мыщелковый отросток проволочной пилы Джильи и осторожное выполнение косой остеотомии мыщелкового отростка (под углом приблизительно 35°).
2.Разведение краев образовавшейся щели между костными фрагментами пластинчатыми крючками Фарабефа, а затем установление между ними распорки (распатора, долота, остеотома).
3.Извлечение с бедра больного фрагмента широкой фасции размером 4x2,5 см со слоем прилежащей жировой клетчатки.
4.Помещение в сформированную между костными фрагментами нижней челюсти щель прокладки из широкой фасции. При этом фасция должна покрывать все поперечное сечение костных фрагментов, а жировая клетчатка — заполнять оставшееся свободное пространство.
После завершения выполнения оперативного приема рану послойно ушивают наглухо.
Устранение анкилоза
височно-нижнечелюстного сустава
по способу Львова
Цель операции — выполнение косой остеотомии ветви нижней челюсти в верхней трети с последующим иссечением переднего участка ветви в виде клина. Конец нижнего отдела челюсти закругляют и моделируют верхнюю поверхность ложного сустава.
Доступ:
Разрез длиной 7-10 см проводят от уровня мочки уха по углу нижней челюсти до середины ее тела. Ткани рассекают послойно до кости.
Поскольку восстановление движений нижней челюстью определяется не только созданием искусственного сустава, но и сохранением функции жевательных мышц, при выполнении доступа необходимо соблюдение ряда условий:
♦линейным разрезом по нижневнутреннему краю угла челюсти, то есть на границе прикрепления жевательной и медиальной крыловидной мышцы, рассекают сухожильно-мышечный тяж, отделяя его от нижнего края челюсти;
♦по нижнезаднему краю угла и переднему краю жевательной мышцы производят распил (циркулярной пилой, ультразвуковым или
лазерным скальпелем) кортикального слоя нижней челюсти. Этот слой отделяют от челюсти с помощью широкого острого долота;
♦ на остальном участке нижней челюсти от уровня переднего края жевательной мышцы до уровня скуловой дуги с наружной и внутренней стороны субпериостально отделяют мягкие ткани.
Оперативный прием:
♦В направлении косо сверху вниз и спереди назад с помощью проволочной пилы Джильи выполняют остеотомию ветви нижней челюсти.
♦Во время остеотомии во избежание повреждения сосудов ассистент подводит изогнутый распатор под внутреннюю поверхность ветви на уровне предполагаемого пересечения кости.
♦Нижний конец челюсти с помощью костных щипцов закругляют,
азатем формируют соответствующую вырезку на другом конце челюсти.
Вновь сформированные суставные поверхности образуют угол (клин),
открытый кпереди.
Для интерпозиции между вновь сформированными суставными
поверхностями используют:
♦лоскут на питающей ножке из жевательной мышцы;
♦жировую клетчатку филатовского стебля;
♦фрагмент кожи;
♦колпачки из белочной оболочки яичка быка, надеваемые на нижний конец культи ветви нижней челюсти;
♦отмоделированный колпачок из серебряно-палладиевого сплава на край нижнего фрагмента челюсти;
♦колпачки из пластмассы на подвижный участок нижней челюсти;
♦диэпидермизированный лоскут кожи;
♦отрезок ауторебра с суставной частью и другие вставки. Мягкие ткани послойно ушивают.
Пластика височно-нижнечелюстного сустава