Учебник по топке
.pdfКожа довольно толстая, у мужчин покрыта волосами.
Подкожная клетчатка выражена слабо. В подкожной клетчатке располагаются мимические мышцы: подбородочная, опускающаяугол рта и опускающая нижнюю губу. Они покрыты поверхностной фасцией.
Как и остальные мимические мышцы, они иннервируются лицевым нервом, его краевой ветвью, г. marginalis mandibularis.
Собственной фасции в этой области нет.
Подбородочный сосудисто-нервный пучок выходит из одноименного отверстия нижней челюсти и располагается на надкостнице.
N. mentalis –конечная ветвь n. alveolaris inferior (из ветви тройничного нерва), иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы.
A. mentalis–ветвь a. alveolaris inferior, отходящей от a. maxillaris.
Одноименная вена является истоком v. alveolaris inferior, идущей в глубокую область лица.
На пересечении вертикальной линии, идущей вниз от точки на границе внутренней и средней трети глазницы, с серединой расстояния между альвеолярным и нижним краем нижней челюсти проецируется подбородочное отверстие, через которое выходит подбородочный сосудисто-
нервный пучок. Эта точка находится на 1 см выше и латеральнее подбородочного бугорка.
ПОДГЛАЗНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ,
REGIO INFRAORBITALS
Границы.
Верхняя - нижний край глазницы, нижняя – горизонтальная линия,
проведенная через кожную часть перегородки носа, медиальная -наружный край носа, латеральная – вертикальная линия, проведенная от нижнего латерального угла глазницы до пересечения с нижней границей.
Слои
Кожа имеет много сальных и потовых желез, тонкая.
Подкожная жировая клетчатка рыхлая. В ней располагаются мимические мышцы и сосудисто-нервные образования.
Мимические мышцы, начинающиеся на костях лицевого черепа, в
расположены в несколько слоев.
Поверхностно располагается нижняя часть круговой мышцы глаза, m. orbicularis oculi,под ней — малая и большая скуловые мышцы, mm . zygomatici minor et major, прикрывающие, в свою очередь, мышцу,
поднимающую верхнюю губу, m. levator labii superioris.
Мышцы разделены слоями подкожной клетчатки и окружены поверхностной фасцией.
Собственной фасции в этой области нет.
Под мышцами подглазничной области, на дне fossa canina, из подглазничного отверстия выходит и разветвляется на ветви подглазничный сосудисто-нервный пучок.
Подглазничная артерия, a. infraorbitalis, — ветвь a. maxillaris,проникает через нижнюю глазничную щель в полость глазницы,затем по нижнеглазничному каналу направляется в fossa canina.Одноименная вена вливается в нижнюю глазную вену или в крыловидное венозное сплетение.
Подглазничные сосуды анастомозируют с ветвями лицевых сосудов.
Подглазничный нерв, n. infraorbitalis,является конечной ветвью n. maxillaris. По выходе из одноименного канала нерв иннервирует кожу подглазничной области, кожу ислизистую оболочку верхней губы.
Лицевые артерия и вена идут в подкожной клетчатке по диагонали от нижнего латерального угла области к верхнему медиальному углу (
медиальный угол глазницы ). A. facialis (из системы наружной сонной артерии), отдав ветви к носу, анастомозирует с глазничной ( из системы внутренней сонной артерии). У медиального угла глаза она уже под названием a. angularis, пройдя между слоями мимических мышц,
анастомозирует с глазной артерией, a. ophthalmica . V. facialis образует такие
же анастомозы , наиболее важными из которых являются анастомозы с верхней и нижней глазными венами, несущими кровь в пещеристый синус твердой оболочки головного мозга. В нормальных условиях отток венозной крови от лица происходит книзу, по направлению к внутренней яремной вене. При нагноительных процессах на верхней губе, в носогубной складке,
на крыльях носа лицевая вена или ее притоки могут быть тромбированы или сдавлены отечной жидкостью. В таких случаях течение крови имеет другое направление (ретроградное) — кверху, и септический эмбол может достигнуть пещеристого синуса, что приводит к развитию флебита синуса,
синустромбоза, менингита или пиемии.
Двигательные нервы мимических мышц — rr. zygomatices et buccales —
ветви n. facialis — идут в направлении наружного угла глаза и середины расстояния между крылом носа и углом рта. Они проходят в глубоком слое подкожной клетчатки и входят в мимические мышцы со стороны их глубоких поверхностей.
Следующим слоем является надкостница передней поверхности верхней челюсти.
По вертикальной линии, проведенной через точку на границе между внутренней и средней третью надглазничного края глазницы, проецируются места выхода чувствительных разветвлений I, II и III ветвей тройничного нерва.
В подглазничной области подглазничный нерв, n. infraorbitalis (от n. maxillaris, II ветвь n. trigeminus),на 0,5—0,8 см ниже подглазничного края глазницы.
Трепанация верхнечелюстной (гайморовой) пазухи
Радикальная операцияна верхнечелюстной пазухе со вскрытием клеток решетчатого лабиринта по методу Колдуэлла – Люка (трепанация верхнечелюстной (гайморовой) пазухи
Цель операции:
♦удаление инородных тел (корней зубов);
♦полное удаление кисты, «вросшей» в верхнечелюстную пазуху;
♦объединение кисты с полостью верхнечелюстной пазухи .
Положение больного: на спине с валиком, подложенным под затылок
максимально широко открытым ртом.
Этапы операции:
1.Формирование слизисто-надкостничного лоскута.
2.Трепанация передней стенки верхнечелюстной пазухи.
3.Оперативно-хирургические манипуляции в полости пазухи
(удаление капсулы кисти, удаление инородного тела — корней зубов).
4.Создание соустья с нижним носовым ходом.
5.Санация верхнечелюстной пазухи.
6.Тампонада верхнечелюстной пазухи.
7.Укладывание слизисто-надкостничного лоскута на прежнее место
ификсация его швами .
Оперативный доступ
1. Формирование слизисто-надкостничного лоскута:
•при помощи пластинчатого крючка Фарабефа верхнюю губу и щеку отводят кверху;
•В преддверии полости рта под верхней губой делается горизонтальный разрез на 0,5 см выше переходной складки. Разрез до кости начинают на расстоянии 8-10 мм от уздечки и продолжают до 5-6 зуба. В
среднем, длина разреза около 4 см. Обычно угловой разрез слизистой оболочки и надкостницы по преддверию полости рта располагают ниже переходной складки;
•слизисто-надкостничный лоскут с помощью распатора Фарабефа отслаивают от кости, обнажая собачью (клыковую) ямку. Не следует доходить до уровня подглазничного отверстия во избежание повреждения подглазничного нерва.
2. Трепанация передней стенки верхнечелюстной пазухи:
•с помощью стамески Воячека, острой костной ложки или бормашины производят трепанацию передней стенки верхнечелюстной пазухи;
•для безошибочного выполнения манипуляции, вскрытие верхнечелюстной пазухи следует всегда начинать производить у места отхождения скулового отростка верхней челюсти;
•костными кусачками (щипцами) Борхарда или Янсена диаметр отверстия доводят до 1,5-3 см.
Оперативный прием
1. Острой костной ложкой из верхнечелюстной пазухи удаляют патологически измененную слизистую оболочку, полипы, капсулу кисты или инородные тела (корни зубов). Для выскабливания пазухи наряду с острой костной ложкой используют также пинцет и скальпель:
• особенно осторожно следует выскабливать слизистую оболочку в верхнемедиальном отделе верхнечелюстной пазухи и ее дна. В
верхнемедиальном отделе возможно повреждение ячеек решетчатой кости.
Ко дну верхнечелюстной пазухи прилегают сосуды и нервы, идущие к зубам,
аиногда и верхушки корней самих зубов;
•если одонтогенная киста имеет значительные размеры или перекрывает корни соседних зубов с сохраненной пульпой, то производят удаление только свода кисты и боковых ее стенок (выполняют «стомию»).
Особенно осторожно производят выскабливание слизистой оболочки в верхпемеднальном отделе верхнечелюстной пазухи и ее дна;
• если при рентгенологическом исследовании были выявлены признаки этмоидита, или во время операции обнаружены полипы в
верхнемедиальном отделе верхнечелюстной пазухи, то вскрытие ячеек
решетчатого лабиринта является одной из задач оперативного
вмешательства;
•если в полости кисты выступают верхушки корней зубов, то производят их резекцию.
2. Для создания лучшего оттока из верхнечелюстной пазухи создают соустье между ее просветом и нижним носовым ходом.
•Обычно верхнечелюстная пазуха открывается в средний носовой
ход.
Для обеспечения дополнительного пути оттока необходимо создание соустья между верхнечелюстной пазухой и нижним носовым ходом.
1-й способ: На медиальной стороне верхнечелюстной пазухи производят фенестрацию слизистой оболочки в виде овала или круга до обнажения костной перегородки площадью не менее 1 см 2. Концом скальпеля или острой косгной ложкой выполняют трепанацию медиальной стенки верхнечелюстной пазухи соответственно площади дефекта слизистой оболочки. Края костного дефекта сглаживают, формируя сообщение с нижним носовым ходом;
2-й способ: С помощью скальпеля в проекции медиальной стенки верхнечелюстной пазухи па уровне нижнего носового хода производят выкраиванне лоскута из слизистой оболочки носа с основанием, обращенным к дну нижнего носового хода. Трепанируют медиальную стенку верхнечелюстной пазухи в соответствии с размерами лоскута. После этого лоскут вворачивают в полость верхнечелюстной пазухи и прижимают тампоном к наружной поверхности носовой перегородки.
3. Санацию верхнечелюстной пазухи производят механическим и гидравлическим способами:
• вначале острой костной ложкой удаляют оставшиеся участки иолииозно-измененной слизистой оболочки. Затем марлевой салфеткой,
пропитанной растворами антисептиков, удаляют кровяные сгустки, остатки полипов и т. д.;
• по окончании механической санации верхнечелюстную пазуху промывают раствором антисептиков. Для удаления жидкости используют элсктроотсос.
4.Тампонада верхнечелюстной пазухи:
• марлевую турунду укладывают в виде «гармошки», начиная с глубоких отделов верхнечелюстной пазухи. Свободный конец турунды выводят через предварительно сформированное соустье в нижний носовой ход. Обычно марлевую турунду удаляют через наружное носовое отверстие на 2-е-З-и сутки после операции.
5.Ушивание операционной раны:
•слизисто-надкостничный лоскут укладывают на прежнее место.
Его края соединяют узловыми швами со слизистой оболочкой преддверия полости рта. Шаг шва должен обеспечивать герметизацию верхнечелюстной пазухи. Контроль качества швов производят с помощью анатомического пинцета. Надавливание его сложенными концами на промежуток между швами не должно сопровождаться эффектом «проваливания» и
выворачивания краев слизистой оболочки.
Резекции верхней челюсти
Цель операции: удаление половины верхней челюсти в пределах здоровых тканей вместе с патологическим очагом (опухолью).
Положение больного: на спине с запрокинутой головой, под лопатки подложен валик.
Для предупреждения массивного интраоперационного кровотечения из верхнечелюстной артерии превентивно перевязывают на протяжении наружную сонную артерию.
Этапы операции:
Оперативный доступ:
♦Удаляют средний резец на пораженной стороне.
Сложный разрез мягких тканей состоит из следующих участков :
1)от медиального к латеральному углу глазницы проводят разрез,
отступя от ее нижнего края на 0,5-1 см;
2)от медиального конца проведенного разреза до основания носовой перегородки второй разрез проводят вниз по основанию боковой поверхности спинки носа, огибая крыло носа;
3)вертикальным разрезом рассекают верхнюю губу по средней
линии.
♦На всем протяжении разрез углубляют до кости и сформированный лоскут отделяют.
♦Слизистую оболочку со стороны преддверия рта рассекают по переходной складке до кости.
♦Отделяя мягкие ткани от кости, обнажают передний край жевательной мышцы и скальпелем отсекают ее от нижнего края скуловой кости.
♦Septum orbitale рассекают по нижнему краю глазницы и вместе с глазным яблоком отодвигают кверху (сохранение нижней части глазницы предотвращает смещение глазного яблока книзу с нарушением бинокулярности зрения).
♦Слизистую оболочку твердого неба рассекают по средней линии.
Мягкие ткани отодвигают в сторону от этого разреза с помощью распатора.
♦Поперечным разрезом отсекают мягкое небо от твердого неба.
Оперативный прием:
Оперативный прием в основном заключается в разрушении четырех точек крепления верхней челюсти:
♦ Верхнюю челюсть отделяют от скуловой дуги (1-я точка фиксации) с помощью пилы Джильи, предварительно проведенной через
нижнеглазничную щель. Эту точку фиксации можно также разрушить с помощью остеотома.
Направление распила (разреза), по возможности, должно быть горизонтальным для сохранения части нижней стенки орбиты и предупреждения опускания глазного яблока.
♦Лобный отросток верхней челюсти (2-я точка фиксации)
рассекают долотом или перекусывают кусачками.
♦Долотом (остеотомом) в направлении спереди назад сначала рассекают альвеолярный отросток на месте удаленного зуба, а затем по средней линии — твердое небо (3-я точка фиксации).
♦Рассекают также соединение пирамидального отростка небной кости с крыловидным отростком основной кости (4-я точка фиксации).
Удаляемую часть верхней челюсти захватывают за альвеолярный отросток костными щипцами или пальцами через марлевую салфетку и осторожно вывихивают из раны, рассекая изогнутыми ножницами фиксирующие участки мягких тканей.
Для остановки кровотечения используют тугое тампонирование раны с последующей перевязкой кровоточащих сосудов методом обкалывания.
Стенки и дно операционной полости (особенно ячейки решетчатой кости) тщательно выскабливают острой костной ложкой. Костными кусачками сглаживают выступающие острые края.
Мягкие ткани послойно ушивают .
СКУЛОВАЯ ОБЛАСТЬ ,REGIO ZYGOMATICA
Границы соответствуют скуловой кости :верхняя граница-верхний край скуловой кости,нижняя граница-нижний край скуловой кости;передняя граница-вертикальная линия,проведенная от наружного угла глаза ;задняя-
вертикальная линия по середине скуловой дуги.
Кожа тонкая,подвижная.
Подкожно-жировая клетчатка слоистая в результате расположения мимических мышц,лежащих в два слоя.
В первом слое расположена круговая мышца глаза.Во втором слое-
большая и малая скуловые мышцы.Большая скуловая мышца начинаясь от наружной поверхности скуловой дуги вплетается в кожу латерального угла рта (m.ricorius),малая скуловая мышца прикрепляется к коже носогубной складке.
Поверхностная фасция в верхней части скуловой дуги прикрепляется в поверхностной пластинке собственной фасции височной области и тем самым отделяет клетчатку скуловой области от межапоневротического пространства височной фасции.
От нижнего края скуловой дуги начинаются волокна жевательной мышцы.
Под скуловыми мышцами расположены ветви лицевого нерва,поперечный сосудистый пучок лица (артерия и вена).Чувствительная иннервация кожи осуществляется скуловой ветвью верхнечелюстного нерва
(II ветвь тройничного нерва).
Под надкостницей костей скуловой дуги располагается слой рыхлой клетчатки,позволяющей легко отделить надкостницу от кости.
За скуловой дугой расположены отростки жирового комка Биша.
Височный отросток лежит на височной мышцы в подапоневротическом пространстве височной ямки.Глазничный отросток комка Биша входит в подвисочную ямку,а затем через нижнюю глазничную щель в полость глазницы. Крыловидно-небный отросток комка Биша простирается до крылонебной ямки.
Таким образом,в жевательно-челюстном пространстве ,за ветвью нижней челюсти, расположены образования глубокой области лица.
ЩЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO BUCCALIS