Учебник по топке

кости, проникают в гнойник. В тех случаях, когда абсцесс локализован на внутренней поверхности кости, в направлении гнойника проводят изогнутый зажим Бильрота,тупо проникают через отслаивающуюся надкостницу и вскрывают гнойник.Полость абсцесса после санации дренируют трубками.

Флегмоны крылочелюстного пространства и дна полости рта Флегмону крылочелюстного пространства вскрывают из разреза по

задненижнему краю нижней челюсти или через ложе поднижнечелюстной железы, как это производится при вскрытии окологлоточных флегмон по Войно-Ясенецкому.Разрез кожи окаймляет угол нижней челюсти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию у внутреннего края угла нижней челюсти, частично рассекают медиальную крыловидную мышцу и,

придерживаясь внутренней поверхности ветви нижней челюсти,тупым путем сомкнутым зажимом Бильрота или пальцем проникают в крылочелюстное пространство. Удаляют гной, вводят дренажную трубку .При обширных гнойных процессах, гнилостной флегмоне, которая разрушает межкрыловидный апоневроз,гной может проникнуть в верхний отдел крылочелюстного пространства.Продвигаясь инструментом или пальцем кверху, следует придерживаться внутренней поверхности венечного отростка нижней челюсти.Флегмону верхнего отдела крылочелюстного пространства можно вскрыть наружным разрезом через щеку по линии, идущей от мочки уха к углу рта.Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасциальную капсулу,

жировую подушку Биша и через нее проникают пальцем в крылочелюстное пространство.При этом следует ориентироваться на внутреннюю поверхность венечного отростка нижней челюсти. Вскрытие гнилостно – некротической флегмоны дна полости рта (ангина Людвига) производится в положении больного на спине с запрокинутой головой и валиком под лопатками. Операцию выполняют под наркозом. Применяют воротникообразный разрез от угла до угла нижней челюсти, отступив на

1,5—2 см от края ее. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, m. platisma,

передние брюшки двубрюшной мышцы, фасциальные ложа (капсулы)

поднижнечелюстных желез. Если железы некротизированы, их удаляют.

Лицевые артерии и вены лигируют и пересекают, затем рассекают диафрагму рта по ходу разреза. Подъязычное пространство обследуют пальцем для определения затека. При распространении флегмоны в другие области шеи, в

височную, околоушно-жевательную области производят вскрытие их,

используя соответствующие доступы.

Таким способом широко вскрывают гнойники подподбородочной области, подъязычного, окологлоточного пространства, удаляют секвестрированные ткани, обрабатывают полость растворами перекиси водорода, перманганата калия. Рану промывают несколько раз в течение суток этими же антисептиками. Указанный доступ обеспечивает хороший дренаж, аэрацию раны, что является важным фактором при анаэробном характере инфекции.

К недостаткам его следует отнести образование обширной зияющей раны,вследствие отвисания нижнего лоскута. Рана медленно заживает с образованием грубого деформирующего рубца. Поэтому показанием к такому разрезу могут быть лишь запущенные случаи гнилостно-

некротических флегмон с распространением их в подподбородочную,

поднижнечелюстную, подъязычную области с некрозом кожи, подкожной клетчатки. Гнилостно-некротическую флегмону дна полости рта можно вскрыть, используя несколько разрезов — срединный подподбородочный и боковые через поднижнечелюстные треугольные доступы . Комбинация этих доступов позволяет избежать недостатков воротникообразного разреза, так как сохраняются кожные перемычки между разрезами.

Тонзиллоэктомия

Гипертрофию небных миндалин условно разделяют па 3 степени.

Ориентирами для определения степени гипертрофии миндалин (по Б.С.

Преображенскому) являются горизонтальная линия, проведенная через середину передней дужки, и вертикальная — через середину язычка.

Горизонтальная линия от середины передней дужки до пересечения с вертикальной делится на три части .

1)Гипертрофия I степени увеличение миндалины на 1/3 этого расстояния;

2)II степень гипертрофии — миндалина занимает 2/3 промежутка; 3)если миндалина прикрывает более 2/3 условной горизонтальной ли

нии, это является признаком гипертрофии III степени.

Тонзиллоэктомия производится, как правило, при III степени гипертрофии небных миндалин, которые вызывают затруднение носового дыхания, глотания, нарушение тембра голоса и др.

Операция производится в сидячем положении. Производится смазывание небных дужек и небных миндалин 10% раствором лидокаина, 2%

дикаином или другими аппликационными анестетиками.

Обычно используюттонзиллотом Матье гильотинного типа с вилочкой для удержания срезаемой медиальной части миндальной ткани. Обычно удаляют зевную часть небных миндалин, достаточную для формирования просвета ротоглотки. Иногда можно использовать и петлю Бохона, в этом случае удаляемая часть миндалины фиксируется зажимом Кохера.

Часто у детей с гипертрофией небных миндалин имеются показания и к аденотомии, в таких случаях тонзиллотомия производится одномоментно с удалением аденоидов — аденотонзиллотомия.

Операцию производят как в амбулаторных, так и в стационарных условиях с соблюдением таких же правил, как при аденотомии.

Анестезия — эндотрахеальный наркоз или местная инфильтрационная.

Техника операции.

При местной анестезии производится инфильтрация 1% новокаина или

1% лидокаина. . Инъекции анестетика производятся тонкой и длиной иглой,

чтобы не загораживать поле зрения, чаще всего из 4 точек :

•над верхним полюсом миндалины,

•в область среднего отдела миндалины,

•под нижний полюс миндалины,

•в область задней дужки миндалины.

Во всех случаях игла вводится в толщу слизистой оболочки, затем продвигается в мягкие ткани, инфильтрируя паратонзиллярную область, но не глубже примерно 1,5 см. При каждом вколе инъецируется 2—3 мл раствора. Начинать операцию можно через 5—7 мин после окончания инъ-

екций.

Основной задачей операции является полное удаление небных миндалин вместе с капсулой.

Необходимым условием этого является проникновение конца элеватора за капсулу миндалины, после чего отсепаровка легко удается.

1)Миндалину берут на зажим у верхнего полюса, отводят несколько медиально и острым распатором проникают в претонзиллярное пространство позади нижней трети передней дужки. Здесь элеватор входит в рыхлую клетчатку и кверху попадает за капсулу миндалины.

2) Движениями вверх и вниз отсепаровывают переднюю дужку за капсулой,

3)у верхнего полюса ножницами рассекают "уздечку" (соединение с задней дужкой) и

4) распатором осепаровывают заднюю дужку острой ложкой, начиная с верхнего полюса до нижнего полюса, не пытаясь полностью отделить ее, т.к.

у нижнего полюса миндальной капсулы нет, и отсепаровка будет производиться вместе с подлежащей тканью, что может усилить кровотечение. При отсепаровке ткань миндалины следует захватывать щипцами вместе с капсулой, переставляя зажим по мере отсепаровки.

5)Нижний полюс миндалины отсекается петлей (чаще всего петлей Бохона), при этом миндалина максимально отводится медиально, а петля прижимается к боковой стенке, чтобы вся миндалина и ее нижний отдел прошли через петлю и были отсечены одним блоком .

После произведенной операции необходимо тщательно осмотреть тонзиллярные ниши для выяснения, во-первых - нет ли кровотечения, и, во-

вторых - нет ли остатков миндалин. Необходимо удалить остатки миндалин,

которые могут быть в верхнем полюсе или в области нижнего полюса. На кровоточащие сосуды при необходимости накладывают зажимы, а затем кетгутовые лигатуры. Необходимо следовать правилу, что больной после тонзиллэктомии может быть перевезен из операционной в палату лишь при наличии сухих ниш.

При тонзиллэктомии необходимо учитывать расстояние от небной миндалины до сосудистого пучка шеи (1,8—2,5см), расположенного в парафарингеальном пространстве.

Осложнения после тонзиллэктомии Одним из наиболее частых и опасных осложнений тонзиллэктомии

является кровотечение. Значительное кровотечение может возникнуть как во время операции, так и в последующем, чаще в первые сутки после операции.

Сосудистоекровотечение может быть локальным или паренхиматозным,

артериальным или венозным, явного или скрытого характера.

Во время хирургического вмешательства может возникнуть незначительное кровотечение. В таких случаях прекращать операцию не следует, необходимо быстрее вылущить миндалину с капсулой из ложа,

снять петлей и затем уже дифференцировать источник кровотечения и проводить гемостаз. При умеренном или сильном кровотечении необходимо останавливать его уже во время операции. Для этого следует вложить в частично уже отсепарованную часть ниши свернутую в шарик марлевую салфетку (осушить), или наложить зажим Кохера и продолжить операцию,

затем лигировать сосуд.

При кровотечении в послеоперационном периоде необходимо произвести тщательную фарингоскопию, тонзиллярнуюнишу освободить от геморрагических сгустков и произвести осмотр мест наиболее вероятных источников кровотечения:

•в верхнем углу ниши миндалины, между передней и задней дужками (верхняя тонзиллярная артерия — ветвь нисходящей небной артерии),

•в среднем отделе тонзиллярной ниши, отведя в сторону переднюю дужку (передняя тонзиллярная артерия — ветвь восходящей небной артерии),

•в самом нижнем отделе ниши (ветви язычной артерии).

При идентификации источника кровотечения необходимо наложить кровоостанавливающий зажим Кохера. Иногда при слабом выделении крови бывает достаточно подержать зажим 15-20 мин, затем удалить. Если геморрагия продолжается, производят лигирование сосуда кетгутом.

Нередко инфильтрация - "обкалывание"- области кровотечения анестетиком (2—3 мл 1% раствора новокаина, 1% раствора лидокаина)

оказывается достаточной для остановки незначительного кровотечения.

Иногда целесообразно тампон или марлевую салфетку, пропитанную кровоостанавливающим препаратом (5% аминокапроновой кислотой),

оставить на несколько часов в тонзиллярной нише. Во избежание аспирации тампон крепят к щеке на нитке, или накладывают стягивающие швы на дужки поверх введенного в нишу марлевого тампона. Одновременно прово-

дится медикаментозная гемостагическая терапия — «Дицинон» (этамзилат натрия) внутримышечно 2,0; 10% — 10 мл раствора хлорида (или глюконата)

кальция внутривенно, 5% раствор аминокапроновой кислоты внутривенно и др.

При тяжелом и массивном кровотечении невозможно сразу установить,

в каком месте находится кровоточащий сосуд. В таких экстремальных случаях необходимо немедленно, не теряя хладнокровия, указательным и

средним пальцем ввести в тонзиллярную нишу марлевый тампон и плотно прижать к боковой стенке глотки. Через 3-5 мин можно на секунду удалить тампон, что дает возможность определить кровоточащий участок и наложить на него зажим. Можно прижать тампон к кровоточащей нише специальным зажимом Микулича, одна бранша которого прижимает тампон, а другая лежит снаружи на щеке.В очень редких случаях приходится перевязывать наружную сонную артерию, что не вызывает каких-либо осложнений.

Вскрытие паратонзиллярного абсцесса, абсцесстонзиллэктомия Техника операции.

Разрез производят в участке наибольшего выбухания, а если такого ориентира нет, то там, где обычно происходит самопроизвольное вскрытие: в

месте перекреста двух линий — горизонтальной, проходящей по нижнему краю мягкого неба здоровой стороны через основание язычка, и

вертикальной, которая проходит вверх от нижнего края передней дужки больной стороны .

Разрез в этом участке менее опасен с точки зрения ранения крупных кровеносных сосудов. Разрез скальпелем делают в сагиттальном направлении на глубину не более 1см и длиной 2 см, затем в разрез вводят кровоостанавливающий зажим или щипцы Гартмана и расширяют разрез до 4

см, далее вводят глубже в мягкие ткани в поисках полости гнойника,

одновременно разрушая возможные перемычки в полости абсцесса.

Через сутки края раны вновь разводятся для лучшего опорожнения гнойника.

РАСЩЕЛИНА НЁБА Врождённая расщелина нёба

Расщелины нёба делят на несквозные и сквозные, т.е. проникающие через альвеолярный отросток в преддверие рта Несквозные расщелины разделяют на частичные и полные.

Несквозные расщелины. Частичная несквозная расщелина нёба — щель, ограниченная отдельными участками твёрдого или мягкого нёба.

Нёбные пластинки расположены горизонтально или немного наклонно. При этом мягкое нёбо недостаточно развито по длине, укорочено и имеет такой же вид, как при полных расщелинах.

Полная несквозная расщелина нёба — щель, расположенная по срединной линии и доходящая до альвеолярного отростка . Характерны дефекты твёрдого и мягкого нёба Альвеолярный отросток при таком пороке развит хорошо, зубы прорезываются соответственно возрасту. Расщелина обычно бывает широкой, её вершина непосредственно подходит крезцовому отверстию. Сошник на протяжении щели отсутствует, носовая перегородка представлена лишь в виде слабо вьграженного валика, расположенного высоко на своде носовой полости. Мягкое нёбо развито слабо, подтянуто к боковым стенкам глотки, сливается с нёбными дужками. Зев очень широкий.

Сквозные расщелины. Сквозные расщелины разделяют на двусторонние и односторонние.

Двусторонняя сквозная расщелина нёба — наиболее тяжёлый дефект .

В этих случаях между ротовой и носовой полостями образуется широкое двустороннее сообщение. Межчелюстная кость вместе с зачатками двух или четырёх резцов выступает вперёд. Нёбные отростки верхней челюсти и горизонтальной части нёбных костей недостаточно развиты и расположены под тупым углом к альвеолярным отросткам, а иногда почти вертикально.

Носовая перегородка большей частью выражена хорошо, расположена по срединной линии или асимметрично. Мягкое нёбо обычно недоразвито и сливается с нёбными дужками, зев расширен.

Односторонняя сквозная расщелина чаще бывает локализована слева Межчелюстная кость обычно развита хорошо. Её край, прилежащий к

дефекту, выдвинут вперёд, что увеличивает ширину щели. Сошник расположен наклонно, асимметрично и сращён с нёбным отростком здоровой стороны. Нёбные пластинки лежат под углом к альвеолярным отросткам.

Мягкое нёбо сформировано достаточно хорошо.

Скрытые (подслизистые) расщелины нёба.

Скрытые (подслизистые) расщелины нёба регистрируют в 10% случаев пороков развития нёба . При этом уродстве изъян костной основы обычно выражен сильнее, чем дефект мягких тканей. Расщепление язычка почти всегда указывает на наличие скрытой расщелины нёба, но этот порок возможен и при нормальном язычке. При подслизистом дефекте мягкого нёба мышцы обеих сторон не соединены и образуют щель, покрытую двумя листками слизистой оболочки.

Радикальная уранопластика Основные принципы хирургического устранения врождённого дефекта

нёба были разработаны еще в XIX веке немецким хирургом Лангенбеком .

Радикальная уранопластика, предложенная А.А. Лимбергом в 1927 г., в

настоящее время признана наиболее рациональной и служит основным методом коррекции порока. Цели операции — устранение расщелины нёба

(фиссурорафия), удлинение мягкого нёба (ретротранспозиция) и сужение среднего отдела глоточного кольца (мезофарингоконстрикция).

Техника.

Обрабатывают края дефекта путём иссечения узкой полоски слизистой оболочки или тканей вдоль всего края расщелины, начиная от язычка и заканчивая её вершиной .

При иссечении полоски слизистой оболочки необходимо держать скальпель несколько наклонно и срезать больше слизистой оболочки со стороны нёба, чтобы получить косой срез и более широкую раневую поверхность. Это обеспечивает более широкое соприкосновение краёв раны

при наложении швов. Края разреза должны быть ровными. В области твёрдого нёба разрез необходимо проводить сразу до кости.

От вершины расщелины разрез продолжают к альвеолярному отростку по направлению ко второму резцу (по Львову). Затем выполняют второй разрез на внутренней поверхности альвеолярного отростка, отступив от края десны на 2—4 мм (в зависимости от ширины расщелины). Этот разрез начинают от последнего зуба — первого, второго или третьего моляра.

Отодвигают слизисто-надкостничный лоскут кнаружи. Ставят узкое плоское долото на медиальную часть заднего края нёбного отверстия, располагая его кнутри и кзади от сосудисто-нервного пучка. Несколькими ударами молотка перебивают костную стенку кольца. Затем, переместив слизисто-

надкостничный лоскут в медиальную сторону, долото ставят на заднюю стенку нёбного отверстия с латеральной стороны и перебивают её при помощи молотка. Резецированный участок стенки большого нёбного отверстия удаляют, после чего сосудисто-нервный пучок смещают к срединной линии нёба и кзади.

Таким же способом образуют слизисто-надкостничный лоскут и мобилизуют сосудисто-нервный пучок на другой стороне расщелины, в

результате чего нёбные лоскуты свободно смещаются кзади и к срединной линии.

ПОДБОРОДОЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO MENTALIS

Непарная область, располагающаяся между областью рта и подбородочным выступом.

Границы.

Сверху -подбородочно-губная борозда, снизу – основание (нижний край) нижней челюсти, по бокам – вертикальные линии, идущие вниз от углов рта.

Слои