Учебник по топке

1041

4)оболочки рассекают скальпелем, а затем разрывают пальцами.

5)околоплодные воды удаляют электроотсосом.

6)при предлежании в рану плаценты ,её чаще всего рассекают скальпелем.

7)плод извлекают за головку или ножки,

8)между двумя зажимами пересекают пуповину

Ребенка передают медицинскому персоналу.

9)потягиванием за пуповину удаляют послед, который тщательно осматривают , для исключения дефекта плаценты.

10)убедившись в хорошем сокращении матки, приступают к зашиванию раны, используя трёхрядный шов.

11)первый ряд — мышечно - мышечные узловые швы. Иглу вкалывают под серозной оболочкой, захватывая всю толщу миометрия , но не входя в полость матки.

12)второй ряд — серозно-мышечные узловые швы. Для первых двух рядов используют рассасывающийся шовный материал.

13)третьим рядом швов производят перитонизацию (серо-серозные швы ).

Тщательное ушивание стенки матки предупреждает её разрыв при возможных последующих родах.

14) брюшную стенку ушивают наглухо.

Ушивание матки и ее придатков

1)нижним срединным разрезом вскрывают брюшную полость.

2)матку пулевыми щипцами вытягивают в рану.

3)рваные края раны матки экономно иссекают.

4)останавливают кровотечение.

5)мышечную оболочку сшивают двухрядным швом. Швы на слизистую оболочку не накладывают.

6)края брюшины, покрывающей матку, сближают узловыми швами.

1042

7)небольшие повреждения яичников ушивают узловыми швами или яичник экономно резецируют.

8) сильно разрушенные яичники и маточные трубы удаляют.

9)брюшную стенку послойно ушивают.

Брюшностеночная надвлагалищная ампутация матки без придатков

Операцию производят при фибромиомах матки с неизмененными придатками.

1)Осуществляют нижнюю срединную лапаротомию.

2)Щипцами Мюзо матку захватывают за дно и выводят в рану.

3)Накладывают зажимы на круглую связку матки, собственную связку яичника и маточную трубу.

4)На угол матки параллельно первому зажиму накладывают второй. 5)Круглую связку матки, собственную связку яичника и маточную трубу

пересекают между зажимами и перевязывают.

6)Такие же моменты операции выполняют на другой стороне.

7)Оба листка широкой связки рассекают до ребра матки.

8)Вскрывают пузырно-маточную складку брюшины

9)отделяют мочевой пузырь от шейки матки частично тупым, частично острым путем, избегая ранения мочевого пузыря.

10)на маточные сосуды накладывают зажимы, пересекают их и перевязывают

(не захватить мочеточник!).

11)матку отсекают выше отхождения от нее крестцово-маточных связок.

Разрез ведут так, чтобы из оставляемой шейки матки иссечь неглубокий клин. 12)края культи шейки матки после обработки йодом соединяют кетгутовыми

швами.

1043

13)Эти же швы проводят через край переднего и заднего листков широкой связки матки и, завязывая швы, погружают культи под брюшину.

14)Края пузырной складки брюшины подшивают к брюшине задней поверхности оставленной культи матки (чепцом).

15)Рану передней брюшной стенки послойно ушивают наглухо.

Надвлагалищная ампутация матки без придатков

1 ) Фиксация матки.

Выбирают способ фиксации матки, обеспечивающий более удобное проведение операции. Матку можно фиксировать «штопором»,

щипцами Мюзо в области дна или двумя изогнутыми зажимами, захвытывая трубы и собственные связки яичников вдоль ребер. В последнем варианте зажимы играют роль контрклемм, обеспечивают гемостаз,удерживают матку,

помогают при фиксации.

2 ) Отсечение связок и придатков от матки.

Последовательно накладывают зажимы на круглые связки, трубы и собственные связки яичников ближе к матке, рассекают ножницами пережатые образования между зажимами и прошивают дистальные отделы рассасывающейся нитью.

завязывает лигатуры.

3 ) Рассечение брюшины в области перешейка и обнажение сосудов Рассекают брюшину пузырно-маточной складки от одной круглой связки до другой и задний листок до основания крестцово-маточных связок ножницами, приподнимая брюшину пинцетом. Сосудистые пучки освобождают острым путем от клетчатки, захватывают зажимами перпендикулярно ребру матки на уровне перешейка.

4 ) Прошивание и перевязка маточных сосудов.

Рассекают сосудистые пучки на 1см выше зажима до миометрия скальпелем, прошивают нерасасывающейся нитью, проводя иглу через миометрий за пределами носика зажима, завязывают нить под зажимом со

1044

своей стороны. Аналогично прошивают сосуды дополнительно рассасывающимся материалом.

5 ) Отсечение тела матки от шейки.

Удерживая матку, скальпелем клиновидно по направлению к цервикальному каналу отсекают тело от шейки, т.е. остается снаружи часть миометрия, а в глубине клином иссекается весь эндометрий до внутреннего зева. А по мере отсечения захватывают длинными зажимами переднюю и заднюю часть шейки, обрабатывает цервикальный канал антисептиком.

6 ) Ушивание шейки матки.

Прошивают в саггитальном направлении шейку без прокалывания цервикального канала. Сопоставляют края раны, завязывают нити, берут их на «держалку».

7 ) Перитонизация.

До начала перитонизации убеждаются в качестве гемостаза, проверяют прочность наложенных лигатур. После этого непрерывным швом, начиная от противоположного края раны сшивают листки брюшины, погружая культи придатков и связок. Шейка закрывается брюшиной пузырно-

маточнойскладки.

Надвлагалищная ампутация матки с придатками.

Отличается от предыдущей операции только на 2 этапе: придатки отсекают от воронкотазовых связок над зажимами, наложенными на связки ближе к яичникам. После рассечения дистальные отделы воронкотазовых связок прошивают, нити берут на «держалку».

Задняя кольпостомия

Предварительный этап.

Наложение зажима на задний свод влагалища.

1045

Этап выполняют в случаях, когда велика вероятность применения задней кольпостомии (операция по поводу гнойных воспалительных заболеваний матки и придатков, перитонита).

Под общим наркозом на операционном столе вводят 2 пальца одной руки во влагалище до заднего свода, другой рукой вводят зажим

Микулича и под контролем пальцев захватывают зажимом слизистую заднего свода.

Рукоятку зажима укладывают на переднюю поверхность бедер пациентки.

1 )Отсепаровка заднего листка брюшины от шейки матки.

Подтягивают матку или шейку кпереди за зажим.Захватывают длинным зажимом Кохера брюшину в центрезадней поверхности шейки и на 1см ниже места прикрепления крестцово-маточных связок, надсекают брюшину скальпелем или ножницами надзажимом в поперечном направлении на 1см, вводят палец в полученное«окошко» и отсепаровывают брюшину по средней линии до заднего сводавлагалища (до носика зажима во влагалище, если наложили его до операции).

2 )Кольпотомия.

Пинцетом или зажимом захватывают задний свод влагалищазабрюшинно и рассекают его по направлению к шейке матки. Вводят во влагалище после вскрытия турунду сдезинфицирующим раствором.

3 ) Введение дренажа во влагалище.

Вводит трубку через брюшную полость во влагалище, подшиваютдренаж к слизистой влагалища.

4 ) Перитонизация.

Подшивают задний листок брюшины к шейке матки. А завязываютнить.

Экстирпация матки с придатками или без придатков.

До 4 этапа – все выполняется как при надвлагалищной ампутации матки. 4 этап. Отсепаровка заднего листка брюшины.

1046

Как 1 этап кольпостомии.

5 ) Обнажение сосудистых пучков матки.

Освобождают с помощью пинцета и ножниц сосудистыепучки с обеих сторон,

рассекая соединительнотканные тяжи и параметрий вобласти сосудов ниже внутреннего зева до кардинальных связок. Переднийлисток брюшины с мочевым пузырем отсепаровывают тупо и остро посредней линии до переднего свода влагалища.

6 )Рассечение и прошивание сосудов.

Накладывают зажимы на сосуды строго параллельно ребру матки,ближе к шейке от внутреннего зева вниз на 2-3см. Сосуды отсекают надзажимом с максимальным «запасом тканей» до носика зажима, прошиваютпод носиком нерассасывающейся нитью, завязывают. Дополнительнопрошивают сосуды рассасывающимся материалом.

7 ) Отсечение крестцово-маточных связок.

Накладывают зажим на крестцово-маточные связки ближе к матке,отсекают,

прошивают их.

8 ) Рассечение кардинальных связок.

Накладывают зажим параллельно шейке и рядом с ней на кардинальные связки, отсекают их от шейки, прошивают.

9 ) Отсечение матки от сводов.

Вскрывают свод влагалища ножницами, в отверстие вводят дляобработки турунду с антисептиком и сухую, шейку отсекают от сводов. А фиксируют зажимами слизистую влагалища по мере отсечения и удерживаютэти зажимы.

10 ) Ушивание влагалища.

Ушивают влагалище одним из способов (отдельными швами наглухо или полукисетами по Брауде…).

11 )Перитонизация.

Сшивают листки брюшины по направлению к себе, погружая связки и купол влагалища, подшив его к брюшине.

1047

Операция удаления кисты яичника на ножке

1)производят нижнюю срединную лапаротомию.

2)для упрощения выделения крупной кисты ее пунктируют с отсасыванием содержимого. При подозрении на новообразование кисту не пунктируют.

3)на отверстие в кисте накладывают зажим и кисту извлекают в рану. 4)на ножку кисты, состоящую из собственной и поддерживающей связок,

накладывают зажимы .

5)между двумя рядами зажимов ножку пересекают

6) все перечисленные выше образования последовательно лигируют.

7)Перитонизацию культей можно производить широкой связкой матки или наложением кисетного шва.

8) Брюшную полость послойно зашивают наглухо.

Перекрученную ножку кисты раскручивать не рекомендуется во избежание разрыва измененных сосудов. Культи ножки обрабатывают обычным способом.

Операции при апоплексии яичника.

Показания: кровотечение из разрыва фолликула в кистозноили рубцово-

измененном яичнике. Кровотечение иногда бывает значительным.

Положение больной: на спине; иногда используют положение Тренделенбурга.

1)Нижняя срединная или поперечная лапаротомия.

2)Послойно вскрывают брюшную полость.

3)Расширяют рану при помощи ранорасширителя и зеркал. Если мешает кишечник,

то больному придают положение Тренделенбурга.

1048

4)В лапаротомную рану вводят большую влажную салфетку, и с ее помощью оттесняют кверху петли кишечника брюшным зеркалом.

5)рукой охватывают кровоточащий яичник,располагая его между II и III пальцами,

и осторожно подтягивают его в рану.

Яичник можно приблизить к ране марлевой петлей из длинной салфетки; при этом марлевой салфеткой обертывают ножку яичника и подтягивают его в рану .

Марлевая петля одновременно пережимает сосуды и способствует уменьшению кровотечения. «Хватающие» инструменты накладывать на яичник нельзя.

6)В зависимости от величины разрыва и характера изменений в яичнике производят прошивание 8-образным сдавливающим швом места разрыва круглой иглой.

7)В некоторых случаях производят клиновидное иссечение поврежденного участка с наложением швов рассасывающимися нитями (узловые или 8-образные швы ). Разрез производят продольно или поперечно к длиннику яичника.

Овариэктомию практически не производят. При резекции яичника, особенно кистозно-измененного, следует оставлять хоть часть ткани.

8)швы завязывают на весу, чтобы они не прорезали ткань яичника. Нити срезают осторожно, не натягивая их. Допускается осторожное вылущивание кисты или прокалывание иглой без рассечения здоровой ткани.

9)перед завершением операции обследуют придатки противоположной стороны и другие органы малого таза. Тщательно осушают брюшную полость,

особенно малый таз, и послойно зашивают рану брюшной стенки.

Оперативное лечение

гнойно-воспалительных процессов в области малого таза

Разрезы для дренирования флегмон

боковых клетчаточных пространств подбрюшинного этажа таза.

1049

1)операцию начинают разрезом Кромптона — Пирогова параллельно паховой связке и на 3—4 см выше нее. Разрез проходит от передней верхней ости подвздошной кости до наружного края прямой мышцы живота.

2)после рассечения широких мышц живота и поперечной фасции отслаивают брюшину и вскрывают затек в подвздошной ямке.

3)продолжая отслаивать брюшину по направлению к малому тазу, попадают в боковое клетчаточное пространство таза.

4)для адекватного дренирования флегмоны бокового клетчаточного пространства необходим дополнительный промежностный разрез (контрапертура).

5)радиальным разрезом вскрывают седалищно-анальную ямку со стороны промежности,

6)после чего тупым инструментом (корнцангом, изогнутым длинным зажимом Бильрота) расслаивают сухожильную дугу m. levator ani и проникают в боковое пристеночное клетчаточные пространства малого таза.

7)через промежностный разрез и разрез передней брюшной стенки проводят дренажные трубки для оттока гноя и введения антисептиков.

Гнойный параметрит.

Для вскрытия задних и ограниченных боковых абсцессов параметрия

применяют заднюю кольпотомию.

1)обнажают зеркалами шейку матки,

2)ее заднюю губу фиксируют пулевыми щипцами и подтягивают кпереди.

3)стенку влагалища рассекают поперечным разрезом у края шейки матки,

4)после чего тупо расслаивают клетчатку по средней линии, строго придерживаясь задней поверхности шейки, чтобы не проникнуть в прямокишечно-

маточное углубление, т.е. в брюшинную полость.

Передний абсцесс параметрия вскрывают передней кольпотомией через передний свод влагалища.

1050

При гнойном воспалении бокового параметрия клетчатку дренируют так же,

как при дренировании бокового клетчаточного пространства.

Боковая кольпотомия опасна из-за возможности повреждения маточных сосудов или мочеточников.

Дренирование позадилобкового (предпузырного) клетчаточного пространства осуществляют двумя разрезами:

1) разрез передней брюшной стенке Если гнойник располагается в переднемедиальном отделе пространства,

используют поперечный или нижний срединный разрез брюшной стенки над лобком, как при цистостомии.

При поражении заднебоковых отделов в области глубокого отверстия запирательного канала используют внебрюшинной доступ по Пирогову:

А) разрез длиной 8—9 см производят по внутренней поверхности бедра над возвышением приводящих мышц, отступя на 3—4 см от бедренно - промежностной складки.

Б) после рассечения собственной фасции пересекают короткую приводящую мышцу бедра и обнажают наружную запирательную мышцу.

В) рассекают наружную и внутреннюю запирательные мышцы и запирательную мембрану.

Г) через разрезы вводят дренажные трубки.

Д) раны послойно зашивают до дренажа.

2) разрез промежности - во всех случаях накладывают контрапертуру со стороны промежности по Буяльскому—Мак -Уортеру.

ВСКРЫТИЕ ОКОЛОПРЯМОКИШЕЧНОГО ГНОЙНИКА