Учебник по топке

1031

5)оттянув каждый из лоскутов, их отрезают вблизи основания в циркулярном направлении.

6)приступают к соединению обоих листков крайней плоти узловыми швами,

накладывая их на всем протяжении разрезов.

7)после наложения швов, не отрезая нитей, разводят концы каждого шва в разные стороны, прокладывают между ними по всей линии шва сложенную в несколько слоев узкую марлевую полоску и на ней вторично завязывают концы каждой нитки.

Марлевая полоска закрывает, таким образом, всю линию шва.

ОПЕРАЦИИ НА ЯИЧКЕ

ОПЕРАЦИИ ПРИ ВОДЯНКЕ ЯИЧКА

Водянка оболочек яичка — накопление серозной жидкости между париетальным и висцеральным листками собственной влагалищной оболочки. У

детей грудного возраста возможно лечение путём пункции и отсасывания жидкости.

У взрослого водянка яичка может быть результатом воспаления или травмы и при больших размерах требует оперативного лечения.

Операция по Винкельманну.

1)разрез длиной 8 см начинают несколько выше паховой складки и продолжают по проекции семенного канатика до основания мошонки.

2)рассекают кожу, подкожную клетчатку, fasciaspermaticaexterna, m. cremaster

иfascia spermatica interna (прежде называвшуюся общей влагалищной оболочкой),

пока не будет виден участок гладкой поверхности tunica vaginalis testis (влагалищной оболочки яичка). Идя от этого участка, обнажают всю поверхность влагалищной оболочки и водяночную опухоль, напоминающую по виду кисту.

3)потягивая за семенной канатик, яичко и водяночный мешок с оболочками яичка извлекают на поверхность, помогая надавливанием на его нижний полюс

1032

через мошонку. Водяночный мешок имеет вид сильно вздутого шаровидного образования.

4)через троакар выпускают его содержимое.

5)серозную оболочку рассекают в продольном направлении,

6)выворачивают оболочку вокруг яичка и семенного канатика, 7) края оболочки сшивают узловыми швами. При слишком большой, дряблой

оболочке перед сшиванием резецируют излишнюю часть. По Бергманну-

влагалищную оболочку после рассечения просто иссекают. 8)яичко погружают в мошонку.

9)рану послойно ушивают наглухо, оставляя на сутки резиновый выпускник.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ НЕСПУСТИВШЕМСЯ ЯИЧКЕ (КРИПТОРХИЗМЕ)

Показания. Задержка яичка в паховом канале. Операция производится до периода полового созревания чаще всего в возрасте 12 лет.

Обезболивание. Местная анестезия или наркоз.

Техника операции.

Сущность операции заключается в том, чтобы низвести яичко из его аномального положения в паховом канале в мошонку. Но удержать его па новом месте возможно лишь при условии, если оно будет фиксировано там каким-либо способом на длительный срок (фиксация к бедру).

1)для этого производят косой разрез в паховой области, как при грыжесечении

2)вскрывают паховый канал.

3)яичко с семенным канатиком выделяют из общей влагалищной оболочки и сращений, особенно выраженных в области наружного пахового кольца. 4)вскрывают влагалищный (брюшинный) отросток и, осторожно отделив от него элементы семенного канатика, пересекают поперечно как можно проксимальнее. 5)центральный конец влагалищного отростка ушивают, как мешок при паховой грыже; 6)периферическую часть влагалищного отростка, за исключением самой дистальной, иссекают;

1033

7)дистальную часть вместе с гунтеровым тяжем выпрепаровывают в виде лоскута. 8)яичко с семенным канатиком выводят из пахового канала.

9)паховый канал закрывают узловыми шелковыми швами: если имела место паховая грыжа или значительное расширение канала, производят его пластику.

10) через нижний угол раны в мошонку вводят корнцанг и, раздвигая его бранши,

создают там ложе для яичка.

11)шелковой крепкой ниткой у нижнего полюса яичка прошивают лоскут гунтерова тяжа. 12)на медиальной поверхности бедра, на уровне дна мошонки, проводят продольный разрез кожи и подкожной клетчатки до собственной (широкой) фасции. 13)в полость мошонки через небольшой разрез на дне ее вводят корнцанг и,

захватив концы шелковой нити, низводят за них яичко до дна мошонки:

14) концами нити, проведенной через лоскут гунтерова тяжа, фиксируют его к обнаженному участку широкой фасции бедра .

15)края разреза мошонки и кожи бедра зашивают узловыми швами, создавая вокруг гунтерова тяжа кожную манжетку.

Фиксировать к фасции бедра можно также и яичко, прошив его за белочную оболочку .

16)через 6—8 недель "анастомоз" между мошонкой и бедром иссекают

17) на кожные раны накладывают швы. К этому времени яичко принимает стойкое нормальное положение в мошонке.

Орхоэктомия яичка (кастрация)

Выполняют после травм (размозжения) яичка, при развитии опухоли яичка. 1)разрез кожи и подкожной клетчатки проводят параллельно и выше паховой связки до основания мошонки.

2)выделяют семенной канатик.

3)перевязывают и пересекают между двумя лигатурами вены, артерию и семявыносящий проток.

4)яичко вывихивают в рану, отсекают и удаляют.

5)рану ушивают послойно, оставив резиновый выпускник.

1035

1) ориентиром для вкола является хорошо ощущаемая через боковую стенку влагалища ость седалищной кости и крестцово-остистая связка.

2) по второму способу раствор новокаина вводят к месту выхода полового нерва из полового канала у внутренней поверхности седалищного бугра .

Введение раствора новокаина в седалищно-анальную ямку малоэффективно,

так как ячеистая жировая клетчатка, мешает распространению новокаина.

Операции при разрывах женской промежности

Различают послеродовые разрывы промежности трёх степеней: I степень — разрывы кожи промежности и стенок влагалища;

II степень — разрывы кожи промежности, подкожной клетчатки, стенок влагалища и мышц промежности, кроме наружного сфинктера заднепроходного отверстия;

III степень — разрывы перечисленных выше тканей и повреждение m. sphincter ani externus и стенки анального канала.

При несвоевременном лечении у таких больных развивается недержание кала,

может образоваться анально - влагалищный свищ.

Цель операции — восстановление анатомических соотношений тазового дна,

стенок влагалища и прямой кишки.

1)сначала острым путём, рассекая скальпелем рубцовые ткани, 2)отделяют заднюю стенку влагалища от передней стенки прямой кишки. 3)после этого накладывают тонкие швы на прямую кишку, не прокалывая

слизистой оболочки, чтобы они лежали вне просвета кишки.

4)на края наружного сфинктера заднего прохода вместе с клетчаткой также накладывают швы.

5)отдельно узловыми швами ушивают влагалище,

1036

6) отдельно узловыми швами ушивают уретро - вагинальный сфинктер,

медиальные края m. levator ani и поверхностную поперечную мышцу промежности вместе с клетчаткой.

7)на кожу промежности накладывают узловые швы.

Хирургическая обработка ран промежности женщины

Положение пострадавшей, как при проктологических операциях.

1) Кожа вокруг раны не иссекается. Удаляется нежизнеспособная жировая клетчатка.

2)Останавливается кровотечение. Поврежденная уретра сшивается на толстом катетере узловыми кетгутовыми швами.

3) Внебрюшинные раны мочевого пузыря также зашивают узловыми кетгутовыми и шелковыми швами в два ряда.

4)Надлобковый свищ не накладывают, а вводят на глубину 4—5 см катетер,

который шелковой лигатурой подшивают к большой половой губе.

5)Если повреждена прямая кишка, сначала накладывают противоестественный задний проход, предварительно проверив целость внутрибрюшинной части прямой кишки.

6)Небольшие раневые отверстия внебрюшинной части прямой кишки можно зашить двухрядными узловыми швами.

7)При больших и рвано-ушибленных ранах ограничиваются широким вскрытием параректального пространства и введением в него тампонов с мазью А.

В. Вишневского. Сфинктер прямой кишки растягивают.

Пострадавшим с сочетанными повреждениями передней стенки прямой кишки и влагалища операцию также начинают с наложения противоестественного заднего прохода.

После этого раны зашивают со стороны задней стенки влагалища, для этого рану влагалища расширяют.

1037

1) Сначала ушивают рану прямой кишки узловыми кетгутовыми и шелковыми швами в два ряда.

2)Затем зашивают разрыв задней стенки влагалища двухрядным кетгутовым швом.

3)Раны промежности и наружных половых органов после инфильтрации их тканей раствором антибиотиков зашивают редкими швами.

4)В глубину раны подводят тонкие хлорвиниловые трубки для введения антибиотиков.

Обширные и загрязненные раны, как правило, не ушивают. В них ставят хлорвиниловые трубки и тампоны с мазью А. В. Вишневского.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

Тонкость стенки заднего свода влагалища, разделяющей брюшинную полость

(excavatio rectouterina) и полость влагалища, позволяет пунктировать углубление иглой или троакаром лапароскопа. Простота методики делает такое исследование весьма ценным для диагностики.

1)После введения влагалищных зеркал специальными щипцами фиксируют шейку матки и отводят её кпереди.

2)Длинную иглу присоединенную к шприцу вкалывают несколько кзади от границы между сводом и шейкой матки.

3)Иглу вводят на глубину 2-3 см, направляя параллельно задней стенке влагалища.

4)Шприцем медленно насасывают содержимое. Достаточно получить небольшой сгусток, чтобы убедиться в присутствии излившейся крови .

Доступы при операциях на женских половых органах

1038

Доступы при операциях на женских половых органах в полости малого таза возможны через брюшную стенку и через влагалище.

В первом случае - через брюшную стенку - применяется нижняя срединная лапаротомия, надлобковый поперечный разрез по Пфанненштилю или поперечный разрез по Черни.

Доступ по Пфанненштилю

1)по надлобковой кожной складке слегка дугообразно в поперечном направлении рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднюю стенку влагалища прямых мышц живота.

2)апоневроз передней стенки острым путем отделяют от прямых мышц

живота,

3)сами мышцы тупо разъединяют и разводят в стороны.

4)вскрывают заднюю стенку влагалища прямых мышц (поперечную фасцию) 5) вскрывают брюшину.

Доступ по Пфанненштилю является одной из разновидностей переменного доступа, так как кожу и апоневроз рассекают поперечно, а мышцу — продольно.

Такая лапаротомия не приводит к образованию послеоперационных грыж и дает хороший косметический эффект.

Доступ по Черни

1)поперечный разрез кожи делают выше,

2)прямые мышцы живота тоже рассекают поперечно.

Преимуществом доступа является его большая величина и возможность выполнения операции большего объёма.

Влагалищные доступы можно осуществить

1)через переднюю стенку влагалища (передняя кольпотомия ) 2) через его заднюю стенку ( задняя кольпотомия ).

1039

Операция при внематочной беременности.

Внематочная (эктопическая) беременность развивается вне физиологического плодовместилища — в маточной трубе и значительно реже — в рудиментарном маточном роге, в яичнике, в брюшной полости. На 5—7-й неделе (а нередко и раньше) развитие эктопической беременности нарушается, результатом чего становится сильное внутрибрюшинное кровотечение. Значительную помощь диагностике оказывает УЗИ внутренних половых органов. С его помощью можно установить локализацию эктопической беременности, особенности ее течения

(прогрессирует, нарушена), появление свободной жидкости в брюшной полости

(внутрибрюшинное кровотечение). Единственным методом лечения внематочной беременности является срочная операция, поэтому больную немедленно госпитализируют в гинекологическое отделение и оперируют .

Больной придают положение по Тренделенбургу, при котором кишечные петли выходят из малого газа.

1)нижняя срединная лапаротомия

2)в брюшной полости находят большое количество жидкой крови и сгустков, часть которой быстро удаляют отсосом, тампонами.

3)в малый таз вводят руку и отыскивают матку.

4)щипцами или проведёнными через толщу дна лигатурами-держалками матку вместе с беременной трубой и яичником выводят в рану.

5)один зажим накладывают на маточный конец трубы, другой - на подвешивающую связку яичника параллельно трубе.

6)у первого зажима трубу пересекают и перевязывают

7)начинают отделять её от мезосальпинкса, накладывая на него параллельно трубе кровоостанавливающие зажимы (как при мобилизации кишки при её резекции).

8)у второго зажима перевязывают и пересекают связку.

9)участки мезосальпинкса, захваченные зажимами, лигируют с прошиванием.