Учебник по топке

1022

Для ушивания внутрибрюшных ранений мочевого пузыря выполняют срединную лапаротомию.

1)после ревизии органов брюшной полости останавливают кровотечение,

2)ушивают раны кишечника.

3)в последнюю очередь ушивают раны мочевого пузыря.

При ранениях брюшинного отдела мочевого пузыря на рану накладывают двухрядный шов с использованием техники кишечного шва:

1)первый ряд — на мышечно - подслизистый слой без захватывания слизистой оболочки,

2) второй ряд, серозно-мышечный шов.

Раны задней стенки зашивают изнутри пузыря, минуя слизистую оболочку,

второй ряд швов накладывают рассасывающим материалом.

4)края повреждений передней и боковых стенок соединяют снаружи также двухрядным швом, минуя слизистую оболочку.

5)раны, на которые невозможно наложить швы, оставляют незашитыми.

6)если повреждена уретра, следует попытаться через внутреннее отверстие мочеиспускательного канала провести катетер.

7) в мочевой пузырь вводят на несколько дней катетер для отведения мочи или накладывают надлобковый свищ.

Внебрюшные ранения мочевого пузыря закрывают внебрюшинно, без вскрытия брюшной полости.

1)Срединным надлобковым разрезом обнажают мочевой пузырь. 2)Рану ушивают двухрядным швом, минуя слизистую оболочку. 1)первый ряд такой же, как при ранениях брюшинного отдела,

2)во второй ряд вместо брюшины захватывают висцеральную фасцию мочевого пузыря.

3)Надлобковый свищ обязательно накладывают на нормальную стенку мочевого пузыря.

1023

4)К предпузырной клетчатке подводят дренаж.

5)Рану послойно ушивают.

Если образовались затеки после внебрюшных разрывов мочевого пузыря,

обязательно дренируют предпузырное пространство.

Если рану внебрюшинного отдела мочевого пузыря зашить не удается,

накладывают надлобковый свищ и широко дренируют позадилобковое

(предпузырное) клетчаточное пространство.

Капиллярная пункция мочевого пузыря

Капиллярная пункция мочевого пузыря проводится при задержке мочи и невозможности опорожнить мочевой пузырь с помощью его катетеризации.

1)Пункцию производят по срединной линии живота на 2 см выше симфиза тонкой иглой (капиллярная пункция), чтобы избежать затекания мочи в предпузырную клетчатку.

2)После смещения кожи над симфизом вкалывают иглу перпендикулярно к поверхности тела на глубину 6-8 см.

Надлобковая цистостомия

Надлобковая цистостомия производится для отведения мочи в обход мочеиспускательного канала при его ранении или препятствии нормальному оттоку мочи (аденома простаты, стриктура уретры и др.).

1)нижним срединным разрезом рассекают кожу, подкожную клетчатку и белую линию живота .

2)раздвигают края прямых мышц, вскрывают поперечную фасцию. 3)рассекают висцеральную (предпузырную) фасцию,

1024

4) рыхлую околопузырную клетчатку с венами раздвигают и обнажают переднюю стенку мочевого пузыря, которая имеет характерный розоватый цвет.

5)между двумя пинцетами в мочевой пузырь вводят троакар.

6)после удаления мандрена через троакар вводят катетер, тубус троакара удаляют. Катетер можно ввести и в небольшой разрез в стенке пузыря.

7) на стенку пузыря около катетера накладывают 1-2 шва.

Можно предварительно наложить на стенку мочевого пузыря кисетный шов,

ввести катетер и шов затянуть.

Можно лезвием (но не концом) скальпеля произвести продольный разрез стенки пузыря через складку между держалками. Сначала рассекают мышечный слой, а затем слизистую оболочку (при рассечении стенки пузыря следует остерегаться отслоения его слизистой). В момент разреза слизистой вставляют в мочевой пузырь катетер, с которого снимают зажим и выпускают жидкость.

8)после этого рану послойно ушивают наглухо. Катетер фиксируют к коже одним швом.

Высокое сечение мочевого пузыря (цистотомия).

1)перед проведением операции в мочевой пузырь через катетер вводят 150-

200 мл изотонического раствора хлорида натрия, в результате чего пузырь отодвигает переходную складку брюшины вверх. Необходимо увидеть продольно расположенные вены на передней стенке пузыря, чтобы в дальнейшем избежать их ранения. Этим облегчается внебрюшинный доступ к пузырю.

2)так же, как и при цистостомии, обнажают стенку пузыря и прошивают её двумя лигатурами ближе к вершине на расстоянии 2-3 см одна от другой.

3)мочевой пузырь опорожняют через катетер.

4)между лигатурами или пинцетами скальпелем рассекают стенку мочевого пузыря продольно сверху вниз.

1025

5)дальнейшие манипуляции в полости пузыря зависят от цели операции

(удаление камня, доступ к простате).

6)рану мочевого пузыря ушивают двухрядным швом.

7)переднюю брюшную стенку ушивают послойно наглухо.

Отведение мочи из мочевого пузыря.

Катетеризация мочевого пузыря.

Катетеры бывают мужские и женские; для взрослых и детей.

По строению различают катетеры прямые и изогнутые.

Полужесткие и металлические катетеры для мужчин в области клюва имеют искривление. Определенные сложности могут возникнуть при катетеризации мочевого пузыря у мужчин. Следует помнить о трех физиологических препятствиях

вмужском мочеиспускательном канале:

1)возможное сужение наружного отверстия;

2)сужение в области луковицы мочеиспускательного канала;

3)сужение в области сфинктера мочевого пузыря.

Катетеризация мочевого пузыря у мужчин мягким (резиновым) стерильным катетером

При затруднениях в проведении мягкого катетера используют гибкий проводник, полужесткий или жесткий катетер.

Металлический катетер имеет искривление, соответствующее ходу мужского мочеиспускательного канала и облегчающее его введение. Манипуляции жестким катетером необходимо производить без насилия. При неосторожной грубой манипуляции можно повредить стенку мочеиспускательного канала и сделать ложный ход. На проксимальном конце металлического катетера имеются ушки,

позволяющие ориентироваться в положении клюва катетера в процессе проведения его по мочеиспускательному каналу.

1026

Больного укладывают на спину, врач находится слева от больного.

1)Захватывают половой член пациента III и IV пальцами левой кисти, I и II пальцами обнажают головку полового члена, производят дезинфекцию головки и входа в мочеиспускательный канал.

2)I и II пальцами раскрывают наружное отверстие мочеиспускательного канала, и правой рукой вводят катетер, удерживая его зажимом или анатомическим пинцетом . Свободный конец катетера не должен касаться одежды или тела больного, поэтому его удерживают, захватив между IV и V пальцами правой кисти. Катетер перед введением необходимо смочить жидким стерильным вазелиновым маслом или глицерином, что облегчает продвижение катетера по мочеиспускательному каналу.

3)Катетер продвигают, перехватывая его пинцетом, до появления мочи из свободного конца. В процессе продвижения катетера левой рукой хирург удерживает и как бы подтягивает кверху половой член больного.

Катетер можно вводить и непосредственно рукой, обработанной, как для операции, и в стерильной перчатке.

Катетеризацию мочевого пузыря лучше начинать с толстых катетеров (№

20—24).

Если при введении мягкого катетера возникают затруднения, то его можно сделать более упругим. Для этого в просвет катетера вводят проводник из мягкой гибкой проволоки. Такой катетер легче проходит места сужений. После введения катетера в мочевой пузырь проводник удаляют, а катетер используют для отведения мочи. Толстый катетер легче проходит карманы и складки уретры.

4)После выведения мочи пузырь следует промыть дезинфицирующим раствором (0,1% раствор фурацилина).

Катетеризация мочевого пузыря мужчин металлическим катетером.

1027

Введение металлического катетера в мочевой пузырь является врачебной манипуляцией.

Положение больного: на спине. Врач располагается слева от больного.

1)Левой рукой охватывают головку полового члена, обрабатывают область наружного отверстия мочеиспускательного канала, и смачивают стерильным маслом металлический катетер. Катетер должен быть согрет до температуры тела во избежание холодового спазма сфинктера мочеиспускательного канала. Перед введением катетер располагают параллельно левой паховой складке.

2)В этом положении начинают вводить катетер . При этом половой член больного как бы натягивают на катетер до момента, когда клюв катетера окажется на уровне нижнего края лобкового симфиза .

3)Постепенно инструмент (без усилий) переводят в положение по средней линии . При этом наступает момент, когда хирург правой рукой ощущает сопротивление продвижению катетера. Клюв катетера оказывается у луковицы мочеиспускательного канала.

4) Следующая задача состоит в проведении катетера через суженную часть мочеиспускательного канала.

Для этого существует прием Делицына.

Суть приема состоит в том, что хирург переносит пальцы левой кисти на промежность, где нащупывает катетер, и помогает продвинуть его по ходу канала.

При этом правой рукой хирург приподнимает павильонную часть катетера как бы кверху и по мере проталкивания катетера левой рукой продвигает его в мочевой пузырь. Об успешности этой части процедуры свидетельствует поступление мочи из катетера. Продвижение клюва катетера через суженную часть мочеиспускательного канала — самая ответственная часть процедуры, и ее необходимо выполнять без значительных усилий. Преодоление сужения уретры сопряжено с опасностью создания ложного хода. Появление крови с мочой, если не было травмы, может свидетельствовать о ятрогеной травме мочеиспускательного канала.

4)Извлекают катетер теми же приемами, но в обратном порядке, после промывания полости мочевого пузыря дезинфицирующим раствором (фурацилин).

1028

Если проведение катетера не удается сразу и инструмент встречает препятствие, то необходимо оттянуть клюв катетера назад и начать осторожный поиск хода канала, помогая пальцами левой кисти на уровне угла лобковых костей.Наибольшие трудности при катетеризации мочевого пузыря возникают у пожилых мужчин при гипертрофии предстательной железы (аденома). При катетеризации у таких пациентов следует быть очень осторожным. Мягкий катетер обычно не проходит через суженную и искривленную часть мочеиспускательного канала. Легче удается провести металлический или полужесткий с двойным искривлением катетер.

Если возникает затруднение, то при острой задержке мочи целесообразнее произвести прокол мочевого пузыря и выпустить мочу.

Катетеризацию полужестким катетером производят примерно так же, как и металлическим инструментом.

Катетеризация мочевого пузыря у женщин

Катетеризацию у женщин осуществляют специальными прямыми (мягкими или металлическими) катетерами.

Женский мочеиспускательный канал короткий и практически прямой, с

достаточно широким просветом.

Катетеризация, как правило, не сопровождается какими-либо трудностями.

Следует помнить о необходимости дезинфекции входа в мочеиспускательный канал, производить соответствующую обработку рук и инструментария.

Этапы:

1)Фиксация входного отверстия в мочеиспускательный накал

2)Введение катетера в мочевой пузырь

3)Катетеризацию завершают промыванием мочевого пузыря дезинфицирующей жидкостью. После этого 20—80 мл жидкости оставляют в пузыре и извлекают катетер.

1029

Оперативные вмешательства на мужских половых органах

Операции на простате

При аденоме простаты гипертрофированный узел удаляют

1)позадилобковым (через переднюю брюшную стенку)

2)либо промежностным способом.

В обоих случаях в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал вводят катетер, который помогает ориентироваться в ране и манипулировать с простатой.

3)После осуществления доступа к простате аденому вылущивают пальцем.

Как правило, после удаления аденомы нарушается целостность простатической части уретры, поэтому в уретре на несколько дней оставляют катетер, вокруг которого происходит заживление стенки уретры.

Техника операции

1)в мочевой пузырь вводят резиновый катетер

2) производят надлобковое сечения пузыря.

3)пользуясь для ориентировки пузырным концом катетера, делают разрез слизистой оболочки мочевого пузыря по окружности внутреннего отверстия мочеиспускательного канала на расстоянии 0,5—1см от него и примерно на такую же глубину, со стороны внутренней поверхности мочевого пузыря

4) в разрез слизистой оболочки хирург вводит указательный палец, стараясь попасть в слой между пораженной частью железы (аденомой) и ее "хирургической"

капсулой, т. е оттесненной к периферии неизмененной частью железы.

5)попав в этот слой, хирург производит круговое отслаивание аденомы .При вылущении опухоли, указательным пальцем левой руки, введенным в прямую кишку, "поддают" простату в полость пузыря. Останавливают кровотечение из ложа железы

6) для удаления ее рассекает поперечную уретру на уровне переднего края железы.

7)введение дренажной трубки в пузырь,

8) наложение швов

1030

Введенный в начале операции катетер оставляют; вокруг него формируется новый мочеиспускательный канал.

Примерно на 10-й день дренажную трубку извлекают, катетер удаляют по заживлении надлобковой раны.

При наличии цистита операцию делают двухмоментным способом:

1) сначала накладывают мочевой свищ для создания свободного оттока мочи, 2)производят простатэктомию.

При злокачественных опухолях доступ к простате такой же: позадилобковый или промежностный, но удаляют всю простату (простатэктомия) и лимфатические узлы таза (лимфодиссекция). В последнее время накоплен уже довольно большой опыт успешной радикальной простатэктомии лапароскопическим методом. Все эти сложные операции производятся в специализированных урологических или онкологических отделениях.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ ФИМОЗЕ

Циркумцизия (circumcisio) — обрезание крайней плоти.

Показания. Сужение отверстия крайней плоти врожденного характера или в результате повторных воспалительных процессов.

Техника операции.

1)в полость препуциального мешка до его дна с тыльной стороны вводят желобоватый зонд.

2)крайнюю плоть сильно оттягивают вперед

3) по желобоватому зонду прямыми ножницами продольно рассекают оба ее листка

4)два других продольных разреза проводят снизу по сторонам от уздечки.

В результате получается два боковых лоскута.