Учебник по топке

1011

Новокаиновая блокада по Школьникову — Селиванову.

По этому способу одновременно выполняют блокаду ветвей поясничного сплетения и симпатического ствола, которые проходят в фасциальном футляре m. iliopsoas, путём введения в него большого количества раствора новокаина.

1) место введения новокаина находится на 1 см кнутри и ниже spina iliaca anterior superior.

2)здесь анестезируют кожу, 3) затем длинной иглой, скосом направленной к большому крылу

подвздошной кости, проходят в фасциальный футляр подвздошно-поясничной мышцы и вводят до 150 мл анестетика с каждой стороны.Операции на прямой кишке

Ранения прямой кишки.

1)При ранении внутрибрюшинного отдела прямой кишки рану кишки ушивают двухрядным швом с перитонизацией сальником.

2) Для обеспечения покоя повреждённому участку прямой кишки накладывают противоестественный задний проход на сигмовидной кишке для отведения каловых масс.

При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки, когда рану не всегда удается ушить, необходимо создать условия для ее заживления:

1)наложить противоестественный задний проход

2)широко дренировать клетчаточные пространства таза разрезом между копчиком и заднепроходным отверстием, при необходимости его расширяют путём резекции копчика и двух нижних крестцовых позвонков.

При ранении анального канала производят

1)первичную хирургическую обработку раны

1012

2)широкое дренирование клетчаточных пространств промежности

3)накладывают противоестественный задний проход.

4)после заживления раны прямой кишки сигмостому ликвидируют, отсекая её от кожного отверстия и сшивая стенки дефекта сигмовидной кишки в поперечном направлении трёхрядным кишечным швом.

5)Дефект брюшной стенки ушивают послойно наглухо.

Операции при геморрое При этом заболевании расширены вены подслизистого венозного сплетения

прямой кишки и анального канала. Расширенные вены образуют геморроидальные узлы, которые кровоточат, вызывая анемию, в них иногда образуются тромбы.

Геморроидальные узлы могут выпадать через заднепроходное отверстие.

Узлы бывают

1) внутренними, т.е. образованными в верхних двух третях анального канала, 2)наружными, располагающимися в нижней трети канала или в самом

заднепроходном отверстии.

Границей между ними является гребенчатая линия. Большинство внутренних геморроидальных узлов располагаются на участках, соответствующих 3, 7 и 11 ч

условного циферблата. В этих местах находятся кавернозные тельца венозного сплетения, в которые впадают артериальные ветви. При безуспешности консервативной терапии проводят оперативное лечение. Чаще всего геморроидальные узлы перевязывают и иссекают.

ПЕРЕВЯЗКА ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ

Положение больного, как для промежностной операции: больного укладывают ягодицами на край стола, конечности сгибают в коленных и тазобедренных суставах и отводят .

Местная анестезия.

1013

В заднепроходное отверстие вводят салфетку, пропитанную 5% раствором новокаина; вокруг заднего прохода на границе слизистой вводят 0.5% раствор новокаина, отчего здесь образуется инфильтрационный вал. Удаляют салфетку и вводят в задний проход указательный палец левой руки; под его контролем инъецируют в толщу сфинктера новокаин; продвигая далее иглу в глубину на 5—7

см параллельно стенке прямой кишки, инфильтрируют новокаином подслизистую оболочку. После наступления анестезии заднепроходной жом расслабляется.

1)после обезболивания наружный сфинктер прямой кишки растягивают пальцами или специальными расширителями.

2)окончатыми зажимами захватывают выпавшие геморроидальные узлы

3)на границе с узлом надсекают кожу или слизистую оболочку.

4)основание каждого узла под зажимом прошивают толстым шелком и крепко перевязывают на обе стороны.

5)зажимы снимают, лигатурные нити срезают.

Омертвевшие геморроидальные узлы отторгаются на 6 — 7-й день.

Иссечение внутренних геморроидальных узлов (геморроидэктомия).

1)после растягивания заднего прохода на ножку каждого узла (выше гребенчатой линии) накладывают зажим Бильрота.

2)слизистую оболочку вокруг узла рассекают, не заходя на кожу промежности, 3)узел отсекают ножницами над зажимом.

4)ножку узла прошивают и перевязывают.

5)после обработки раны 1 % раствором йода в прямую кишку вводят тампон с мазью Вишневского и трубку для отведения газов.

Операции при трещине заднего прохода.

Трещина заднего прохода в 90% случаев расположена на задней стенке анального канала и лишь в 10% — на передней стенке.

1014

1)Можно добиться заживления острых поверхностных трещин,

существующих недолгое время, если обеспечить им покой на несколько дней. Его создают под общим обезболиванием путём пальцевого перерастяжения наружного сфинктера заднего прохода. Задний проход несколько дней не может сокращаться, и

за это время трещина заживает.

2) Длительно существующую трещину (от 4 мес до нескольких лет)

приходится иссекать.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ВЫПАДЕНИИ ПРЯМОЙ КИШКИ Различают два основных вида выпадений прямой кишки:

1)выпадение только слизистой оболочки, нередко сочетающейся с наличием геморроидальных узлов,

2)выпадение всех ее слоев в результате расслабления заднепроходного жома,

ослабления мышц, поднимающих задний проход, и нарушения фиксации прямой кишки в малом тазу

Пластика слизистой оболочки прямой кишки Выпадение слизистой оболочки может сопровождаться расслаблением

заднепроходного жома.

1)На передней и задней стенках кишки иссекают два овальных продольных лоскута слизистой оболочки шириной 1,5 см и длиной 3 см;

2)образовавшиеся дефекты ушивают в поперечном направлении узловыми

швами.

В результате операции выпавшая слизистая подтягивается и рубцово спаивается с подлежащими тканями.

Операции при выпадении всех слоев прямой кишки

В настоящее время применяют комбинированное хирургическое вмешательство:

1015

1) задняя ректоколопексия - подшивание прямой кишки к надкостнице передней поверхности крестца,

2)пластическое укрепление тазового дна

3) пластическое сужение заднепроходного отверстия .

Ректопексия по Кюммелю — Зеренину.

По к а з а н и е: выворачивание прямой кишки через задний проход наружу.

Положение на операционном столе: лежа на спине с валиком под крестцом.

1)нижняя срединная лапаротомия.

2)после вскрытия брюшной полости петли тонкой кишки отводят кверху,

сигмовидную кишку — влево.

3)над крестцом, на 2—3 см ниже мыса, рассекают париетальный листок брюшины, обнажая продольную связку позвоночника.

4)далее к этой связке и надкостнице крестца фиксируют прямую кишку тремя-

четырьмя швами. В швы захватывают серозно-мышечные слои кишки . 5)париетальный листок брюшины подшивают к прямой кишке. 6)рану брюшной полости зашивают наглухо.

Пластическое укрепление тазового дна по Брайцеву.

Больного укладывают в положение для операций на промежности. 1)дугообразным, выпуклым кпереди разрезом, идущим впереди заднего

прохода от одного седалищного бугра к другому, рассекают кожу и подкожножировой слой .

2) проникают вдоль заднего края мочеполового треугольника (кзади от m. transversus perinei superficialis) на 4—7 см в глубину, оттягивая кзади сначала наружный и внутренний заднепроходный жом, а глубже переднюю стенку прямой кишки, пока по сторонам не будут видны медиальные края мышц, поднимающих

1016

задний проход. 3)накладывают четыре расположенных сверху вниз шва; каждым из швов захватывают край m. levator ani, мышечную стенку прямой кишки и край противоположной мышцы, поднимающей задний проход . Швы через стенку прямой кишки проводят под контролем введенного через задний проход пальца, чтобы игла не проникла в полость кишки.

4)швы стягивают и завязывают.

5)рану закрывают кожными швами.

Врезультате укрепляется тазовое дно, фиксируется и сужается нижний отдел прямой кишки.

Пластическое сужение заднепроходного отверстия по Тиршу—Паиру.

Больного укладывают в положение для операций на промежности. 1)предварительно на боковой поверхности средней трети бедра из

подвздошно-берцового тракта иссекают апоневротическую полоску длинной 8—10

см и шириной 2—3 см.

2)спереди и сзади от заднепроходного отверстия делают продольные, длиной

1 см, разрезы кожи.

3)иссеченную полоску апоневроза скручивают жгутом

4)проводят под кожей изогнутым зажимом через передний разрез вокруг одной стороны заднего прохода до заднего отверстия, а затем оттуда сзади наперед вокруг другой стороны до переднего разреза;

5)оба конца апоневротической полоски завязывают узлом и сшивают шелковым швом .

При завязывании концов полоски , введенным в задний проход, пальцем контролирует степень стягивания; апоневротическое кольцо должно плотно охватывать палец, но не чрезмерно сужать заднепроходное отверстие, чтобы не вызвать стеноза.

6)на оба разреза кожи накладывают шелковые швы.

1017

ОПЕРАЦИИ ПРИ СВИЩАХ ЗАДНЕГО ПРОХОДА При поверхностном полном свище

1)через наружное отверстие в него вводят желобоватый зонд; 2) через прямую кишку пальцем нащупывают конец зонда, выводят его через

внутреннее отверстие и далее через задний проход наружу ; 3)мостик тканей между наружным и внутренним отверстием свища рассекают

по зонду, превращая его в открытую рану, 4)рану заполняют тампоном с мазью Вишневского.

Заживление происходит через несколько недель.

Если внутреннее отверстие свища открывается в полость кишки выше заднепроходного жома или через него, то производят растяжение сфинктера, а

стенки свища и всех его боковых отверстий тщательно иссекают, причем сфинктер не должен быть рассечен. Получившуюся рану, включая отверстие в слизистой,

ушивают узловыми швами.

ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ Радикальная операция при раке прямой кишки заключается в ее иссечении

вместе с регионарными лимфатическими узлами, фасцией и клетчаткой.

Условием выполнения такой операции является операбельность, т. е.

распространение опухоли только в пределах самой кишки без перехода на соседние органы, а также отсутствие метастазов в отдаленные органы (печень). В случае иноперабельности опухоли, при наличии явлений непроходимости, применяют паллиативные операции: наложение на сигмовидную кишку калового свиша или искусственного заднего прохода.

Для удаления прямой кишки применяют два основных метода операции:

экстирпацию и резекцию.

При экстирпации удаляют всю кишку с задним проходом и анальным сфинктером; накладывают постоянный искусственный задний проход на

1018

сигмовидную кишку. Эту операцию можно делать одномоментным и двухмоментным брюшно-промежностным способом. При одномоментной операции разрезом через брюшную полость мобилизуют и отсекают прямую кишку обычно с частью сигмовидной и из центрального конца сигмовидной образуют одноствольный задний проход. Со стороны промежности производят удаление мобилизованной прямой кишки. При двухмоментной операции сначала накладывают только искусственный задний проход (обычно двуствольный) и спустя

2 недели через промежность удаляют прямую кишку.

При резекции прямой кишки удаляют прямую кишку с частью сигмовидной,

оставляя нетронутым анальный сфинктер. При этой операции прямая кишка замещается низведенным отделом сигмовидной кишки. В настоящее время резекцию прямой кишки производят чаще одномоментно.

Одномоментная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

Показания. Рак с поражением дистальпых отделов прямой кишки .

Положение больного по Тренделенбургу.

Техника операции.

Первый этап (внутрибрюшинный).

1)нижним срединным разрезом вскрывают брюшную полость. Производят ее ревизию, имеющую целью установить локализацию опухоли, отношение ее к окружающим органам малого таза (прорастание, спайки), наличие метастазов.

2)сигмовидную кишку оттягивают влево

3) рассекают правый брюшинный листок ее брыжейки на уровне бифуркации аорты . 4)далее разрез брюшины ведут вниз вдоль правого края прямой кишки.

5) на уровне прямокишечно-пузырной складки у мужчин или прямокишечно-

маточной у женщин разрез брюшины ведут в поперечном направлении дугообразно,

окаймляя переднюю поверхность ампулы, и переходят на левую сторону, где он продолжается вдоль левого края кишки кверху до уровня его начала.

1019

6)проникнув через разрез брюшины в подбрюшинное пространство, прямую кишку вместе с клетчаткой и лимфатическими узлами отслаивают от крестца и от стенок таза .

7)через нижнюю часть разреза брюшины ("дугласов карман") ампулу прямой кишки отделяют от впереди расположенных органов (мочевого пузыря, семенных пузырьков и предстательной железы — у мужчин, от шейки матки и влагалища — у

женщин).

При отделении брюшины следует остерегаться повредить мочеточники. 8)расправляют брыжейку сигмовидной кишки и пересекают между

лигатурами верхнюю прямокишечную артерию тотчас ниже места отхождения от нижней брыжеечной артерии.

9)на уровне верхней границы резекции сигмовидной кишки ее брыжейку разрезают до самой стенки;

10) в брыжейке перевязывают и пересекают краевую артерию.

11)тщательно изолировав брюшную полость марлевыми салфетками,

пересекают сигмовидную кишку между двумя раздавливающими жомами и погружают ,каждый из концов, в кисетный шов.

12)дистальную культю вместе с ампулой прямой кишки погружают в малый

таз

13) частыми узловыми швами соединяют над ними края разреза брюшины, т.

е. производят экстраперитонизацию.

14) в левой подвздошной области делают косой переменный разрез длинной 8

см и извлекают через этот разрез наружу проксимальную культю сигмовидной кишки.

15)производят послойное закрытие срединного разреза брюшной стенки.

16)в боковом отверстии брюшной стенки сшивают узловыми швами края разреза брюшины с краями кожного разреза,

17)выведенную кишку фиксируют по ее окружности швами к краям брюшной

раны.

1020

18) получившийся одноствольный искусственный задний проход оставляют закрытым в течение 24—48 часов, после чего раскрывают удалением кисетного шва.

Второй этап (промежностный).

Больному придают положение, как для промежностной операции. 1) заднепроходное отверстие закрывают ,проведенным вокруг него

,подкожным кисетным швом

2) окаймляют с боков двумя полуовальными разрезами; место схождения их позади заднего прохода продолжают по срединной линии до копчика.

3)после рассечения кожи по сторонам от заднего прохода проникают через седалищно-прямокишечную ямку до m. levator ani;

4)сзади, между копчиком и задним проходом, поперечно рассекают сухожильно-мышечные тяжи lig. anococcygeum,

5)через этот разрез проникают в полость малого таза и извлекают погруженную в предыдущем этапе операции культю прямой кишки. Кишка остается фиксированной в области заднего прохода правым и левым m. levator ani.

6) правый и левый m. levator ani пересекают с каждой стороны между продольно наложенными зажимами;

7) освободив, таким образом, анальный отдел, кишку удаляют. 8)захваченные порции m. levator ani вместе с проходящими в них

кровеносными сосудами прошивают и перевязывают.

9)образовавшуюся раневую полость заполняют тампонами с мазью Вишневского,

10) переднюю половину разреза закрывают узловыми швами.

Одномоментная брюшно-промежностная резекция прямой кишки

Показания. Рак прямой кишки при локализации опухоли в проксимальном ее отделе на расстоянии не ближе 6 см от заднепроходного отверстия.