Учебник по топке

1001

полости таза прикрепляется fascia rectoprostatica (апоневроз Денонвиллье— Салищева), со стороны промежности — m. bulbospongiosus, m. transversusperineisuperficialis и m. sphincteraniexternus. Артерии, идущие в толще мочеполовой диафрагмы, представляют собой ветви a. pudendainterna. Вены образуют в толще диафрагмы сплетение, из которого возникает v. pudenda interna.

Сосуды сопровождаются ветвями n. pudendus. Клетчаточные пространства промежности могут быть путями распространения гноя и мочевой инфильтрации. В

случаях нарушения целости промежуточной части уретры мочевой затек оказывается в глубоком мешке промежности, откуда может распространиться в подбрюшинный этаж таза. При повреждениях луковичной части уретры, pars bulbosa, моча попадает в поверхностное пространство промежности. При нарушении целости фасции промежности моча попадает в подкожный карман и может распространиться на мошонку, половой член и дальше — на переднюю брюшную стенку в лобковой и паховых областях.

Мужской половой член, penis — орган с двойной физиологической функцией:

совокупления с выделением семени и выведения мочи из мочевого пузыря. У

взрослого половой член располагается кпереди от симфиза и плотно к нему фиксируется посредством пращевидной связки, lig. fundiformepenis [Retzius]. В

фиксации полового члена принимает участие также подвешивающая связка полового члена, lig. suspensorium penis, располагающаяся более глубоко. Задний конец, корень, radix penis, фиксируется луковицей, bulbus, к мочеполовой диафрагме, а к внутренним поверхностям лобковой и седалищной костей — сращением белочной оболочки с надкостницей. В мужском половом члене различают задний широкий укрепленный конец — корень, radix penis, тело, corpus penis, и головку, glans penis; поверхности — передневерхнюю, или спинку, dorsum penis, и заднюю (в висячем положении), fades urethralis. В состав полового члена входят два пещеристых тела, corpora cavernosapenis, и губчатое тело, corpusspongiosumpenis, которое утолщено на обоих концах и образует спереди головку члена, а сзади — луковицу, bulbus penis. Головка полового члена по форме представляет тупой конус. В углубление его основания входит передний конец

1002

соединенных между собой пещеристых тел. Выступающая часть основания головки называется короной, corona glandis; позади нее находится шейка головки, collum glandis. На свободном конце головки видно наружное отверстие мочеиспускательного канала, ostium urethrae externum; расширенная часть канала,

находящаяся в головке, называется ладьевидной ямкой, fossa navicularis. Кожа,

покрывающая тело полового члена, тонкая, подвижная. Вверху она переходит в кожу лобка, внизу — мошонки. В переднем отделе полового члена кожа образует хорошо выраженную складку, дупликатуру (крайняя плоть — preputium), которая покрывает головку и может быть сдвинута к ее основанию. Крайняя плоть прикрепляется к шейке головки и на нижней ее стороне соединена с кожей головки уздечкой крайней плоти, frenulum preputii, которая почти достигает края наружного отверстия мочеиспускательного канала. На внутренней поверхности крайней плоти и на головке кожа очень тонкая, почти прозрачная. Между головкой и крайней плотью имеется щелевидная полость. Внутренний листок крайней плоти содержит железки, glandulae preputials. Подкожная основа полового члена, tela subcutanea penis [Colles], рыхлая, что обеспечивает легкое смещение кожи. В подкожной клетчатке в борозде между пещеристыми телами лежит v. dorsalis penis, направляющаяся к венозному сплетению мочевого пузыря. По бокам от вены лежат аа. dorsales penis и

еще более латерально — nn. dorsales penis . Fascia penis [Buck] плотная, окружает все три кавернозных тела. На тыльной стороне полового члена под ней располагаются парные пещеристые тела, окруженные белочной оболочкой, tunica albugineacorporumcavernosorum, и разделенные septumpenis. Каждое из пещеристых тел начинается от ветвей лобковых и седалищных костей ножкой, crus penis, которая покрыта седалищно-пещеристой мышцей, m. ishiocavernosus. В толще пещеристых тел члена проходят глубокие артерии — аа. profundae penis, возникающие из аа. pudendae internae и с помощью прободающих ветвей анастомозирующие с тыльной артерией. Вместе с этими артериями к половому члену подходят вегетативные нервы (из plexus hypogastricus). Снизу к пещеристым телам, располагаясь между ними, прилежит непарное губчатое тело, также окруженное белочной оболочкой.

Задняя часть губчатого тела, bulbus penis, покрыта m. bulbospongiosus и фиксирована

1003

к membrana perinei (мочеполовой диафрагме). Crura и bulbus penis составляют корень полового члена, radix penis. Соединившись у симфиза, пещеристые тела и губчатое тело, покрытые fasciapenis, образуют corpuspenis. В луковицу входит мочеиспускательный канал, который далее проходит на всем протяжении губчатого тела и открывается на головке наружным отверстием. Кровоснабжение осуществляется за счет внутренней половой артерии, a. pudendainterna, которая отдает a. dorsalispenis — к коже, пещеристым телам, головке и частично к губчатому телу полового члена; a. profunda penis — к пещеристым телам, в толще которых она проходит. Поверхностные вены полового члена впадают в бедренную вену, а

глубокие — во внутреннюю половую вену. V. dorsalis penis несет кровь в венозное сплетение мочевого пузыря. Иннервируют половой член nn. dorsalespenis — ветви nn. pudendi, связанные с вегетативными нервами plexus pelvinus. Лимфоотток осуществляется к внутренней группе паховых узлов и к наружным подвздошным лимфатическим узлам (частично).

Мужской мочеиспускательный канал, urethra masculina начинается на дне мочевого пузыря внутренним отверстием, ostium urethrae internum, и заканчивается на головке полового члена наружным отверстием, ostium urethrae externum. Его длина составляет 20—22 см.

В уретре различают несколько частей.

1. Внутристеночная часть (препростатическая часть), pars intramuralis

(parspreprostatica).

2.Простатическая часть, parsprostatica.

3.Промежуточная часть (перепончатая часть), parsintermedia (parsmembranacea).

4.Губчатая часть, parsspongiosa.

Первая, внутристеночная, часть является фактически продолжением шейки мочевого пузыря, мышечные пучки которой охватывают начало мочеиспускательного канала. Эти мышечные пучки выделяют под названием непроизвольного внутреннего сфинктера уретры, m. sphincterurethraeinternus. Вне мочеиспускания pars intramuralis закрыта.

1004

Простатическая часть наиболее широкая, диаметр ее середины (sinus prostaticus) составляет 11 — 12,5 мм. Длина простатической части — 3—4 см.

Мочеиспускательный канал проходит в ней впереди средней доли в виде слегка изогнутой дуги, обращенной выпуклостью назад. В предстательную часть уретры на семенном холмике, colliculus seminalis, открываются простатическая маточка, utriculus prostaticus, и парный ductus ejaculatorius, а с боков от семенного холмика в sinus prostaticus открываются ductuli prostatici.

Промежуточная часть, pars intermedia, раньше называлась перепончатой (pars membranacea). В настоящее время эту часть уретры определяют как находящуюся между простатической и губчатой частями, то есть от дистального конца семенного холмика до membranaperinei (fasciaurogenitalisinferior). Это наиболее короткая (1,5— 2,5 см) и наиболее узкая часть мочеиспускательного канала. Эта узость обусловлена циркулярной поперечно-полосатой мышцей, m. sphincter urethrae externus [Guthrie],

являющейся произвольным сфинктером мочеиспускательного канала. Сфинктер лежит в одном слое с глубокой поперечной мышцей промежности, нижнюю поверхность которой покрывает membrana perinei. Снаружи, по бокам от наружного сфинктера, располагаются парные бульбоуретральные железы, glandulae bulbourethrales (куперовы железы [Cowper]). Губчатая часть уретры имеет длину

14—15 см. Она находится на 1,5—2 см книзу от симфиза. После прохождения через промежностную мембрану мочеиспускательный канал попадает в bulbus penis и

далее идет в corpus spongiosum penis до наружного отверстия. В луковицу впадают протоки бульбоуретральных желез. Мочеиспускательный канал делят также на фиксированный и подвижный отделы. В первый входят три первые части уретры, то есть внутристеночная, простатическая и промежуточная, а также начальный

(бульбарный) отдел губчатой части. Подвижный отдел составляет pars spongiosa.

Границу между ними определяет связка, подвешивающая половой член. В

результате на протяжении мочеиспускательного канала образуются две кривизны:

подлобковая, фиксированная, выпуклостью направленная вниз и кзади, и

предлобковая, подвижная, выпуклостью направленная вперед и вверх. Приподнимая подвижную часть полового члена вверх к животу, можно устранить одну

1005

выпуклость, и тогда ход мочеиспускательного канала будет напоминать латинскую

букву U, то есть сохранится один общий изгиб. Это существенно облегчает введение

вуретру металлических инструментов (катетера, цистоскопа и др.). При катетеризации нужно помнить, что уретра имеет три сужения: у внутреннего сфинктера, у наружного сфинктера (самая узкая часть) и у наружного отверстия мочеиспускательного канала. Однако стенки уретры эластичны и пропускают инструмент диаметром до 10 мм (буж, катетер). Кровоснабжение осуществляется за счет a. pudenda interna. Отток венозной крови происходит через вены полового члена

ввенозное сплетение мочевого пузыря. Иннервация осуществляется из полового сплетения. Лимфоотток происходит в паховые лимфатические узлы.

Мошонка, scrotum представляет собой кожный мешок, разделенный перегородкой, в каждой половине которого располагаются яичко, его придаток и мошоночный отдел семенного канатика, окруженные оболочками. Кожа собрана в складки и покрыта редкими волосами. По срединной линии имеется raphe scroti.

Если вспомнить процесс опускания яичка, легко представить, что мошонка — это часть выпяченной яичком передней стенки живота. Соответственно, и слои мошонки (сюда входят и оболочки яичка) такие же . Кровоснабжение мошонки осуществляется за счет rr. Scrotales anteriores (из аа. pudendaeexternae), сзади — rr. scrotalesposteriors (из a. pudenda interna), а также артерии мышцы, подвешивающей яичко, a. cremasterica (из a. epigastricainferior). Венозная кровь оттекает по одноименным венам. Иннервируют мошонку спереди nn. scrotales anteriores (от n.ilioinguinalis), сзади — nn. scrotalesposteriores (от nn. perinealea, ветвей n. pudendus).

Лимфоотток происходит в поверхностные паховые лимфатические узлы. Яичко

,testis — парная мужская половая железа, имеет верхний и нижний концы,

медиальную и латеральную поверхности, передний и задний края. Вдоль заднего края располагается придаток яичка, epididymis, имеющий головку, тело и хвост и переходящий в семявыносящий проток, ductus deferens. Яичко имеет две собственные оболочки: белочную, tunica albuginea, и влагалищную, tunicavaginalistestis. Влагалищная оболочка покрывает большую часть яичка и имеет париетальный, laminaparietalis, и висцеральный, laminavisceralis, листки. Между

1006

листками влагалищной оболочки находится небольшая серозная полость (в ней может скапливаться жидкость, например при водянке яичка). Кровоснабжение яичка и придатка осуществляется из a. testicularis (отходит от брюшной аорты) и a. cremasterica (из a. epigastrica inferior). Сосуды и нервы проникают в яичко через средостение яичка, mediastinum testis. Отток крови происходит в яичковую вену, v. testicularis, через лозовидное венозное сплетение, которое входит в состав семенного канатика, funiculus spermaticus. Правая яичковая вена впадает в нижнюю полую, а

левая — в левую почечную вену. Иннервируют яичко и его придатки ветви периартериального plexus testicularis. Лимфатические сосуды, сопровождая кровеносные сосуды в составе семенного канатика, направляются в узлы, лежащие около брюшной аорты и нижней полой вены, где в общих узлах встречаются отводящие лимфатические сосуды правого и левого яичка. Семенной канатик, funiculus spermaticus начинается от придатка яичка, а кончается у глубокого кольца пахового канала. Длина семенного канатика у взрослых — в среднем 15—20 см. Его можно прощупать в мошонке и у поверхностного пахового кольца в виде округлого тяжа толщиной почти с мизинец. Консистенция семенного канатика мягкая,

поверхность гладкая. Он состоит из оболочек, внутри которых располагаются элементы канатика: семявыносящий проток, ductus deferens, яичковая артерия, a. testicularis, артерия семявыносящего протока, a. ductus deferentis (из a. umbilicalis),

лозовидное венозное сплетение, plexus pampiniformis, яичковые вены и вены семявыносящего протока, лимфатические сосуды, нервное сплетение (яичковое и семявыносящего протока), остаток влагалищного отростка брюшины, рыхлая клетчатка. Семенной канатик имеет мошоночный и паховый отделы. Слои обоих отделов одинаковы, за исключением того, что в паховом отделе отсутствует наружная семенная фасция, fascia spermatica externa, так как она образована за счет поверхностной фасции живота, располагающейся вне пахового канала. В обоих отделах внутренней оболочкой, непосредственно окружающей элементы семенного канатика, является внутренняя семенная фасция, fascia spermatica interna. Она является выпячиванием поперечной фасции живота. Более поверхностно лежит мышца, подвешивающая яичко, m.cremaster [Riolan], с fasciacremasterica. Снаружи в

1007

мошоночном отделе располагается наружная семенная фасция, fascia spermatica externa.

ЖЕНСКАЯ ПОЛОВАЯ ОБЛАСТЬ,

PUDENDUM FEMININUM

В мочеполовой области женщины располагаются наружные половые органы:

большие и малые половые губы, преддверие влагалища, большие железы преддверия (бартолиновы), клитор и луковица преддверия влагалища. В преддверие влагалища, под клитором, открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала. Кожа области по сторонам от больших половых губ покрыта волосами,

имеет потовые и сальные железы. Середину области занимает половая щель, rima pudendi. Она ограничена с боков кожными складками больших и малых половых губ, labia majora и labia minora pudendi. Чувствительная иннервация кожи промежности обеспечивается ветвями подвздошно-пахового нерва, n. ilioinguinalis,

полового нерва, n. pudendus, и промежностной ветвью заднего кожного нерва бедра, r. perinealisn. cutaneifemorisposterioris.Подкожная клетчатка, tela subcutanea, под большими половыми губами представлена жировыми комками, латеральнее она рыхлая. В подкожной клетчатке располагаются кожные ветви упомянутых выше нервов и артериальные и венозные ветви: rr. labialesanteriores от аа. pudendaeexternae

и rr. labialesposteriores от аа. pudendaeinternae. Поверхностная фасция, как и у мужчин, покрывает поверхностные мышцы промежности. С латеральной стороны располагается m. ischiocavernosus, прикрывающая начинающиеся от лобковых и седалищных костей ножки клитора, crura clitoridis. Сзади находятся m. transversusperineisuperficialis. Медиально, охватывая с боков отверстие влагалища,

уретру и клитор, лежит m. bulbospongiosus. Под каждой из m. bulbospongiosus у

женщин располагается луковица преддверия, bulbus vestibuli, имеющая мощное венозное сплетение (соответствует луковице мужского полового члена), а у ее заднего конца — большая железа преддверия влагалища, glandula vestibularis major.

Все эти образования располагаются в поверхностном пространстве промежности,

ограниченном снизу поверхностной фасцией, а сверху (в глубине) — мембраной промежности, membrana perinei .Выше промежностной мембраны располагается

1008

аналог глубокой поперечной мышцы промежности — уретровагинальный сфинктер, m. sphincter urethrovaginalis, и наружный сфинктер мочеиспускательного канала, m. sphincterurethraeexternus. Через эту мышцу проходят женский мочеиспускательный канал и влагалище, прочно связанное с мембраной промежности (фиброзное кольцо). Сверху уретровагинальный сфинктер покрывает fascia pelvina. Мышцы,

располагающиеся между мембраной промежности и фасцией таза, лежат в глубоком пространстве промежности. Кроме мышц, в нем располагаются ветви половой артерии, идущие к клитору. Поперечную связку промежности в отличие от мужчин у женщин не выделяют. Верхняя стенка этого пространства тесно связана с лежащими выше m. levator ani и лобково-пузырными связками. Так же, как и у мужчин, все мышцы промежности, включая m. sphincter ani externus, соединены в центре промежности, centrum perinei. Лимфоотток от органов половой области направлен к поверхностным и глубоким паховым узлам. Наружные женские половые органы, organa genitalia feminina externa всключают следующие образования.Большие половые губы, labia majora pudendi, в виде двух кожных валиков ограничивают половую щель, rima pudendi. Спереди, в области лобка, mons pubis, большие половые губы соединены передней спайкой губ, comissura labiorum anterior, сзади, на границе с анальной областью, — задней спайкой губ, comissura labiorum posterior. Малые половые губы, labia minora pudendi, располагаются кнутри от больших и представляют собой кожные складки, сзади соединенные уздечкой, frenulum labiorum pudendi, кпереди от которой лежит fossa vestibuli vaginae. Впереди малые губы расщепляются на две части, одна из которых идет поверх клитора,

образуя его крайнюю плоть, preputium clitoridis, а другая идет под клитором, образуя его уздечку, frenulum clitoridis. В кожном покрове малых губ есть сальные железы,

но отсутствуют волосяные фолликулы и потовые железы. В толще малых губ нет жировой ткани; здесь много эластических и гладкомышечных волокон и имеется богатая венозная сеть, что придает малым губам характер пещеристой ткани.

Кнутри от малых губ располагается преддверие влагалища. Преддверие влагалища, vestibulum vaginae, ограничено с боков внутренней поверхностью малых половых губ, сверху — клитором, снизу — уздечкой малых половых губ. В передней части

1009

преддверия влагалища, позади клитора, открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала, ostium urethrae externum. Кзади от последнего находится ostium vaginae. Границей между преддверием влагалища и влагалищем является девственная плева или ее остатки. Клитор, clitoris находится в верхнем углу половой щели, непосредственно под лобком, выступая здесь своей головкой в виде небольшого сосочка. Он состоит из двух пещеристых тел, corpora cavernosadextrumetsinistrum, их ножки, cruraclitoridis, толщиной около 1 см,

сращенных с нижними ветвями лобковых костей и покрытых седалищно-

пещеристыми мышцами промежности. Немного не доходя до нижнего края лобкового симфиза, пещеристые тела, соединяясь, образуют тело клитора, corpus clitoridis, которое под лобковой дугой изгибается книзу и заканчивается округлой головкой, glans clitoridis. Выпуклая часть клитора фиксируется к лобку подвешивающей связкой клитора. Между лобковой дугой и местом перегиба клитора проходит тыльная вена клитора. Луковицы преддверия, bulbus vestibuli,

лежат под кожей и жировыми комками больших половых губ и луковично-

губчатыми мышцами. Луковица преддверия представляет собой венозное сплетение,

переплетающееся с волокнами соединительной ткани и гладкими мышечными волокнами, и имеет вид пещеристой ткани. Верхние суженные части луковицы охватывают по бокам мочеиспускательный канал и соединяются между собой тонкой дугообразной спайкой, comissura bulborum, располагающейся между клитором и мочеиспускательным каналом. Нижние (задние) утолщенные концы прилежат к большим железам преддверия, gl. vestibularesmajores .Большая железа преддверия, glandula vestibularis major, или барголи нова [Bartholin, Tiedemann, Duveney], располагается в основании большой половой губы, на уровне задней спайки, в толще уретровагинального сфинктера, m. sphincter urethrovaginalis, на глубине 1,0—1,5 см. Она имеет вид красновато-желтого тела величиной с крупную горошину. Ее выводной проток направляется вперед и медиально и открывается на внутренней поверхности малых половых губ. Женский мочеиспускательный канал, urethra feminina начинается внутренним отверстием от шейки мочевого пузыря,

мышечные пучки которого образуют вокруг нее внутренний (непроизвольный)

1010

сфинктер. Это интрамуральная часть уретры. Она соответствует уровню нижнего края симфиза и лежит на 1,5—2,0 см кзади от него. Затем уретра направляется вниз и вперед и проходит через уретровагинальный сфинктер. На этом уровне ее окружает произвольный сфинктер уретры, m. sphincter urethrae externus. Далее уретра прободает мембрану промежности (мочеполовую диафрагму) и открывается

впреддверие влагалища между клитором и отверстием влагалища наружным отверстием, ostium urethrae externum. Длина уретры равна в среднем 3 см. Задней поверхностью уретра сращена с висцеральной фасцией передней стенки влагалища,

врезультате чего в стенке влагалища образуется небольшое возвышение,

уретральный киль влагалища, carina urethralis vaginae.

ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА И ПРОМЕЖНОСТИ

Хирургическая обработка ран органов малого таза.

При проведении первичной хирургической обработки ранений таза и его органов нужно учитывать все топографо-анатомические особенности этих областей.

Во время операции радикально иссекают поврежденные ткани и широко рассекают слои клетчатки, препятствующие оттоку раневого содержимого. При ранениях органов должна быть восстановлена их целостность, повреждённому органу нужно обеспечить покой. Все операции при ранениях и травмах органов таза проводят под общим обезболиванием. Нередко для этих целей используется спинномозговая анестезия. К числу особо тяжёлых относятся сочетанные повреждения таза, т.е.

повреждения тазового кольца, а также одного или нескольких органов. Такие повреждения составляют до 25% всех травм таза. Около половины пострадавших поступают в стационар в состоянии болевого или геморрагического шока, а 10% —

в агональном состоянии.