Учебник по топке

991

влагалища осуществляется обширным маточно-влагалищным нервным сплетением, plexus uterovaginalis, представляющим собой средний отдел парного нижнего подчревного сплетения, plexus hypogastricus inferior. Из висцеральных околоматочных и околовлагалищных узлов (nodi parauterini et paravaginales) лимфа оттекает в подвздошные лимфатические узлы и далее в общие подвздошные узлы.

По ходу ligg. cardinalia от шейки матки лимфатические сосуды несут лимфу к запирательным лимфатическим узлам, а затем к наружным и общим подвздошным узлам. От дна матки по отводящим лимфатическим сосудам круглой связки матки лимфа частично оттекает к паховым лимфатическим узлам. Следует иметь в виду множество анастомозов лимфатических сосудов, идущих от всех органов малого таза женщин. Это обусловливает перекрестное метастазирование при опухолях и объясняет необходимость широкой лимфодиссекции (удаления всех лимфатических узлов таза). Так, в основании широкой связки матки отводящие лимфатические сосуды тела и дна мочевого пузыря сливаются с лимфатическими сосудами тела и шейки матки. Общее сплетение лимфатических сосудов для тела, шейки матки и прямой кишки располагается под брюшиной прямокишечно-маточного углубления.

Придатки матки К придаткам матки относятся маточные трубы и яичники. Маточная труба,

tuba uterina, или фаллопиева труба [Fallopian], — парный орган, соединяющий полость матки с брюшинной полостью. Она лежит между листками широкой связки матки у верхнего края и имеет брыжейку, mesosalpinx, являющуюся частью широкой связки сразу ниже трубы (раньше маточная труба имела название salpinx,

отсюда такое название ее брыжейки).Диаметр трубы неодинаков и колеблется от 5

до 10 мм. В трубе различают маточную часть, pars uterina, с маточным отверстием, ostium uterinum, перешеек, isthmus, ампулу, ampulla, и воронку, infundibulum.

Воронка маточной трубы имеет бахромки, fimbriae, окаймляющие брюшное отверстие трубы, ostium abdominale tubae uterinae. Одна из бахромок, подходящая к трубному концу яичника, называется fimbria ovarica.Стенка маточной трубы способна к перистальтике, благодаря чему яйцеклетка передвигается в полость матки. Однако в некоторых случаях по разным причинам оплодотворенное яйцо

992

может задержаться в просвете трубы и развивается в ней. Возникает так называемая внематочная (эктопическая) беременность. Увеличивающийся зародыш неизбежно приводит к разрыву трубы, сопровождающемуся сильным кровотечением. Такое состояние требует немедленной операции по жизненным показаниям, иначе больная умрет от внутреннего кровотечения. Кровоснабжение маточных труб осуществляется из яичниковой и маточной артерий.

Яичник, ovarium

Яичник — парная женская половая железа размером 1,5 х 1,5 х 1,0 см. Он покрыт зародышевым эпителием (не брюшиной!), поэтому поверхность яичника матовая, а не блестящая, как у интраперитонеальных органов. Переход эпителия в эндотелий брюшины отмечен беловатой линией. В этом месте заканчивается брыжейка яичника, mesovarium, отходящая от заднего листка широкой связки матки. Яичник имеет два конца — трубный (вверху) и маточный (снизу), две поверхности — медиальную и латеральную, два края — свободный и брыжеечный.

Трубный конец яичника фиксирован брюшинной связкой, подвешивающей яичник, lig. suspensorium ovarii, к брюшине боковой стенки таза. Под брюшинным покровом этой связки к яичнику подходит a. ovarica из забрюшинного пространства.

Маточный конец яичника связан с телом матки посредством соединительнотканной собственной связки яичника, lig. Ovarii proprium. Яичник прилегает к углублению париетальной брюшины заднебоковой стенки таза — яичниковой ямке, fossa ovarica.

Кровоснабжение яичника осуществляется a. ovarica, отходящей от брюшной части аорты на уровне I поясничного позвонка, а также яичниковой ветвью маточной артерии. Отток венозной крови происходит через v. ovarica dextra непосредственно в нижнюю полую вену, через v. ovarica sinistra — сначала в левую почечную вену и через нее в нижнюю полую. В иннервации яичника участвуют ветви нижнего подчревного сплетения. Лимфоотток осуществляется по отводящим лимфатическим сосудам, сопровождающим яичниковую артерию, в лимфатические узлы,

расположенные вокруг аорты, и в подвздошные лимфатические узлы.

Влагалище, vagina

993

Влагалище представляет собой трубку, состоящую из слизистой и мышечной оболочек. Оно располагается в переднем отделе малого таза между мочевым пузырем и прямой кишкой. Верхним концом влагалище окружает шейку матки,

влагалищная часть шейки матки своим внутренним отверстием обращена к задней стенке влагалища. Между шейкой матки и верхним концом влагалища образуется кольцеобразное углубление, называемое влагалищным сводом, fornix vaginae. В нем различают четыре части: переднюю, заднюю и две боковые. Заднюю часть чаще называют задним сводом. Он наиболее глубок по сравнению с остальными и достигает дна прямокишечно-маточного углубления брюшины. Здесь его стенка на протяжении 1—2 см покрыта брюшиной, переходящей с матки на прямую кишку, и,

следовательно, эта небольшая часть влагалища располагается в верхнем,

брюшинном, этаже малого таза. Как уже отмечалось, через задний свод можно иглой пунктировать брюшную полость с диагностической или лечебной целью.

Большая часть влагалища располагается в среднем, подбрюшинном этаже таза. Его мышечная оболочка покрыта висцеральной фасцией.Передняя стенка влагалища примыкает ко дну мочевого пузыря и мочеиспускательному каналу и плотно связана с ними, особенно с уретрой. В результате на передней стенке влагалища образуется возвышение, называемое уретральным килем влагалища, carina urethralis vaginae.Задняя стенка влагалища примыкает к прямой кишке и на участке от брюшины до центра промежности отделена от нее fascia rectovaginalis

Денонвиллье—Салищева (septum rectovaginale), которая у женщин выражена слабее,

чем подобная fascia rectoprostatica (septum rectovesicale) у мужчин. С боков от влагалища, выше тазового дна, находится клетчатка основания широких маточных связок. С каждой стороны в этой клетчатке рядом с влагалищем располагаются мочеточники, маточные артерии, маточно-влагалищное венозное сплетение, узлы и ветви маточно-влагалищного нервного сплетения, лимфатические сосуды.

Несколько ниже, на уровне тазового дна, по бокам от влагалища находятся внутренние края m. levator ani, в частности ее медиальная часть, называемая лобково-влагалищной мышцей, m. pubovaginalis. Далее книзу влагалище переходит в промежностный этаж, проходя через уретровагинальный сфинктер, m. sphincter

994

urethrovaginalis, топографически являющийся аналогом глубокой поперечной мышцы промежности у мужчин, но отличающийся от нее тем, что состоит из гладкомышечных волокон, и мембрану промежности. Фасциальный футляр влагалища тесно сращен с мышцей и мембраной. В нижнем, промежностном этаже влагалище открывается отверстием, ostium vaginae, между малыми половыми губами в преддверие влагалища, vestibulum vaginae. Кровоснабжение влагалища осуществляется a. vaginalis, отходящей непосредственно от внутренней подвздошной артерии, влагалищными ветвями из a. uterina (к верхнему отделу влагалища), а. vesicalis inferior (к среднему отделу влагалища) и a. pudenda interna (к

нижнему отделу влагалища). Его вены образуют венозное сплетение, plexus venosus vaginalis, переходящее в маточно-влагалищное венозное сплетение. Отток венозной крови и иннервация такие же, как у матки. Нижняя часть влагалища иннервируется ветвями n. pudendus. Лимфатические сосуды от нижнего отдела влагалища оканчиваются в паховых узлах, а от верхних двух третей отводящие сосуды направляются вместе с лимфатическими сосудами матки к подвздошным узлам,

расположенным на боковой стенке таза.

ПРОМЕЖНОСТЬ, PERINEUM

Промежность закрывает выход из полости таза, являясь его нижней стенкой.

Она имеет форму ромба, ограниченного линиями, идущими от нижнего края симфиза лобковых костей, по нижним краям ветвей лобковых и седалищных костей до седалищных бугров, а от них к копчику по нижним краям больших ягодичных мышц. Промежность отделена от медиальных отделов области бедра промежностно-

бедренной складкой.

Переднюю часть ромба занимает мочеполовая область, regio urogenitalis; к

этой области относятся наружные мужские и женские половые органы и мочеиспускательный канал.

Задняя часть ромба — regio analis, через которую проходит заднепроходный

(анальный) канал, заканчивающийся заднепроходным отверстием.

Границей между областями является линия, соединяющая седалищные бугры.

Акушерская промежность — участок между задней комиссурой больших половых

995

губ и заднепроходным отверстием. Поскольку промежность является нижней стенкой тазовой полости, общее строение слоев в принципе не отличается от строения стенок брюшной полости, за исключением того, что и в анальной, и в мочеполовой области имеются естественные отверстия.

ЗАДНЕПРОХОДНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO ANALIS

Послойное строение области у мужчин и женщин практически одинаково. В

центре области находится заднепроходное отверстие прямой кишки, anus. Кожа у анального отверстия пигментирована, более тонка, чем по периферии области, и

сращена с подкожной частью наружного сфинктера заднего прохода, вследствие чего образует складки, а затем переходит в слизистую оболочку прямой кишки.

Кожа содержит большое количество сальных и потовых желез и покрыта волосами.

У мужчин между корнем мошонки и задним проходом находится шов промежности, raphe perinei. Подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция этой области выражены лучше, чем мочеполовой. В клетчатке располагаются кожные ветви нижних ягодичных и нижних прямокишечных артерий и подкожная венозная сеть,

которая особенно сгущается около заднепроходного отверстия. Иннервируют кожу ветви nn. rectales inferiores из n. pudendus в медиальных отделах области и rr. perineales из n. cutaneusfemorisposterior в латеральных отделах. Центральным органом анальной области промежности является заднепроходный, или анальный,

канал, canalis analis. Это один из самостоятельных отделов, терминальный отдел толстой кишки и желудочно-кишечного тракта в целом. К прямой кишке относится только ее тазовая часть. Выделение анального канала как самостоятельного отдела обусловлено его особым эмбрио- и гистогенезом, особенностями анатомического строения, специфическими функциями, важнейшей из которых является континенция, то есть удержание каловых масс и газов. Заднепроходный канал начинается на уровне диафрагмы таза (m. levator ani), где через нее проходит прямая кишка. Здесь располагается анально-прямокишечное соединение, junctio anorectalis,

и начинается заднепроходная переходная зона, zona transitionalis analis, в которой эпителий ректального типа сменяется плоскоклеточным эпителием. Кольцевидная

996

мускулатура канала образует на расстоянии 3—4 см от заднепроходного отверстия непроизвольный гладкомышечный внутренний сфинктер заднего прохода, m. sphincter ani internus. Соответственно положению внутреннего сфинктера находится хорошо выраженная, особенно на задней стенке кишки, дистальная поперечная складка, plicatransversarecti. С наружной стороны канала этому месту соответствует анальнопрямокишечный изгиб, flexura anorectalis (промежностный изгиб, flexura perinealis). В образовании этого изгиба большую роль играет лобково-ректальная мышца — медиальная часть m. levator ani . Анально-прямокишечный изгиб принимает участие в континенции. Вокруг заднепроходного отверстия под кожей располагается произвольный наружный сфинктер заднего прохода, m. sphincter ani externus, образованный поперечно-полосатой кольцевидной мышцей. Он состоит из трех частей: глубокой, pars profunda, поверхностной, parssuperficialis, и подкожной, parssubcutanea. Подкожная и поверхностная части мышцы сзади начинаются от копчика и заднепроходно-копчикового тела, corpus anococcygeum (заднепроходно-

копчиковая связка, lig. anococcygeum), охватывают canalis analis и заканчивается в centrum (tendineum) perinei. Pars profunda в виде кольцевидной мышцы охватывает заднепроходный канал выше двух предыдущих. Канал заканчивается задним проходом, anus. Длина анального канала колеблется в зависимости от индивидуальных особенностей и физиологического состояния анальных сфинктеров, пола, возраста, массы тела и роста и составляет в среднем 3—4 см. В

заднепроходном канале хорошо выражены продольные складки слизистой оболочки

— заднепроходные, или морганиевы [Моrgagni], столбы, columnae anales,

разделенные заднепроходными синусами, sinus anales, число которых колеблется от

5 до 13, а глубина чаще равна 3—4 мм. Снизу синусы ограничены полулунными заднепроходными заслонками, valvulae anales [Ball], расположенными на 1,5—2 см выше анального отверстия и образующими гребенчатую линию, linea pectinata. На границе с кожей определяется заднепроходно-кожная линия, linea anocutanea

.Спереди от анального канала располагаются bulbus penis, покрытый m. bulbospongiosus и поверхностной фасцией, задний край мочеполовой диафрагмы и центр промежности, сзади — копчик и связывающий его со стенкой канала corpus

997

anococcygeum (lig. anococcygeum). По бокам от анального канала располагаются седалищно-анальные ямки, а в них — жировая клетчатка, corpus adiposum fossae ischioanalis. Кровоснабжение заднепроходного канала осуществляется двумя-тремя нижними прямокишечными артериями, аа. rectales inferiores, с каждой стороны,

которые проходят через клетчатку седалищно-анальных ямок во фронтальной плоскости от внутренней поверхности седалищных бугров до наружного сфинктера.

Венозная кровь оттекает от заднепроходного канала по венам, которые начинаются от подкожного, под слизистого и подфасциального венозных сплетений .

Подкожное сплетение располагается в окружности и на поверхности наружного сфинктера прямой кишки. От него кровь по v.v. rectales inferiores оттекает в vv. pudendaeinternae. Продольными анастомозами подкожное сплетение соединяется с подслизистым венозным сплетением, наиболее хорошо выраженным в виде кавернозных телец, в которые впадают и артериальные ветви, между пучками круговых мышц в области морганиевых колонн. Здесь чаще всего возникает варикозное расширение вен прямой кишки, называемое геморроем. Далее кровь оттекает уже по венам прямой кишки во внутреннюю подвздошную вену и через верхнюю прямокишечную — в нижнюю брыжеечную вену. Иннервация canalis analis, наружного сфинктера и кожи вокруг анального отверстия осуществляется нижними прямокишечными нервами, nn. rectales inferiores, которые отходят от n. pudendus в canalis pudendalis и через седалищно-анальную ямку направляются к прямой кишке. В составе этих нервов имеются симпатические волокна,

иннервирующие глубокую мускулатуру canalis analis, и в частности m. sphincteraniinternus. Лимфоотток от подкожной лимфатической сети вокруг заднепроходного отверстия ниже valvulae anales происходит в паховые лимфатические узлы. От заднего отдела заднепроходного канала в области прикрепления m. levator ani лимфатические сосуды направляются в nodi lymphoidei pararectales.

Седалищно-анальные ямки, fossa ischioanalis или седалищно-прямокишечные ямки, (fossa ischiorectalis) -это парные пространства, расположенные по бокам от canalis analis. Ямка имеет форму четырехсторонней пирамиды, вершиной

998

направленной кверху. Основанием пирамиды являются слои мягких тканей промежности: кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция.

Верхнемедиальной стенкой ямки является canalis analis и диафрагма таза, то есть нижняя поверхность m. levator ani, покрытая нижней фасцией диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis inferior. Мышца идет наклонно от боковой стенки таза сверху вниз и медиально, к m. sphincteraniexternus. Между мышцей и латеральной стенкой образуется, таким образом, угол, открытый книзу. В вершине угла соединяются запирательная фасция и верхняя и нижняя фасции диафрагмы таза (m. levatorani),

образуя arcustendineusm. levator ani. Латеральную стенку образуют нижняя половина m. obturatorius internus, покрытая прочной париетальной фасцией, fascia obturatoria, и

седалищный бугор. Спереди ямку ограничивает задний край глубокой поперечной мышцы промежности, сзади — часть передней поверхности большой ягодичной мышцы .

Расщепление париетальной фасции (fasciaobturatoria) образует половой канал, canalis pudendalis, или канал Олькока [Alcock], в котором проходит половой сосудисто-нервный пучок. A. et v. pudendae internae и n. pudendus входят в канал у малого запирательного отверстия и выходят из него около седалищного бугра.Отходящие от них нижние прямокишечные артерии, вены и нервы через клетчатку седалищно-анальной ямки направляются к области заднепроходного отверстия. Ямка заполнена жировой клетчаткой, corpus adiposum fossae ischioanalis,

которая соединительнотканными перегородками разделена на отдельные ячейки.

Глубина ямки от поверхности кожи до вершины угла у взрослого составляет 5,0— 7,5 см. Постепенно она уменьшается кпереди, где составляет 2,5 см. Спереди клетчатка внедряется в промежуток между m. levator ani и мочеполовой диафрагмой

(глубокий мешок промежности). Сзади, под краем большой ягодичной мышцы,

имеется ягодичный карман, recessus glutealis, связывающий клетчатку седалищно-

анальной ямки с глубоким подъягодичным пространством. Клетчатка обеих ямок сообщается также между собой вокруг задней стенки анального канала, над corpusanococcygeum (lig. anococcygeum). Седалищно-анальная ямка может быть

999

местом возникновения гнойной инфекции (парапроктит). Через нее в ряде случаев вскрывают флегмоны подбрюшинных клетчаточных пространств малого таза.

МУЖСКАЯ МОЧЕПОЛОВАЯ ОБЛАСТЬ,

REGIO UROGENITALS MASCULINUM

В мочеполовой области мужчины располагаются половой член,

мочеиспускательный канал и мошонка. В глубине области находится мочеполовая диафрагма.Кожа области покрыта волосами, имеет потовые и сальные железы. По срединной линии в виде валика идет шов, raphe, переходящий на мошонку.

Чувствительная иннервация кожи промежности обеспечивается ветвями подвздошно-пахового нерва, n. ilioinguinalis, полового нерва, n. pudendus, и

промежностной ветвью заднего кожного нерва бедра, r. perinealisn. cutaneifemorisposterioris. В подкожной клетчатке располагаются ветви а. и v. perineales и nn. perinealis. Лимфатические сосуды клетчатки направляются в паховые лимфатические узлы. В поверхностной фасции области выделяют два листка:

перепончатый, stratummembranosum [fasciaColles], лежащий ближе к коже, и фасцию промежности, fascia perinei [Buck—Gallaudet], покрывающую снизу поверхностные мышцы мочеполовой области: m. ischiocavernosus, m. bulbospongiosus и т. transversusperinea superficialis. Между двумя листками поверхностной фасции располагается подкожный промежностный карман, saccus subcutaneus perinei,

заполненный жировой клетчаткой, в котором может скапливаться отечная жидкость.

Эта жидкость может проникать из подкожного кармана в переднюю брюшную стенку, вдоль полового члена или в мошонку. Глубже фасции промежности, fascia perinei, располагаются поверхностные мышцы и radix penis. Они лежат в замкнутом поверхностном пространстве промежности, compartimentumsuperficialeperinei,

образованном fasciaperinei (глубокий листок поверхностной фасции) и следующим слоем — промежностной мембраной, membrana perinei (или fascia diaphragmatis urogenitalis inferior). Поверхностные мышцы промежности лежат в следующем порядке: по краям, у ветвей седалищной и лобковой костей — парная m. ischiocavernosus над cmspenis, сзади — парная т. transversusperineisuperficialis

[Thiele] и посредине — непарная m. bulbospongiosus и bulbus penis. Они образуют

1000

треугольник, вершиной обращенный к симфизу и с основанием по линии,

соединяющей седалищные бугры. В этом же слое лежат снабжающие их a. perinealis

и nn. perineales . Еще глубже лежит мембрана промежности, membrana perinei,

выстилающая снизу нижнюю поверхность глубокой поперечной мышцы промежности и сфинктера мочеиспускательного канала, m. transversusperineiprofundus и m. sphincterurethrae [Guthrie]. Эти мышцы лежат в глубоком мешке промежности, saccus profundus perinei, внизу ограниченном мембраной промежности, а вверху связанном с клетчаткой подбрюшинного этажа таза. Глубокий мешок связан также с клетчаткой седалищно-анальной ямки через упоминавшийся выше лобковый карман. Верхнюю поверхность глубокой поперечной мышцы промежности покрывает верхняя фасция мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitals superior, являющаяся частью париетальной фасции таза, fascia pelvina. Мышечно-фасциальный комплекс,

состоящий из промежностной мембраны, глубокой поперечной мышцы промежности и наружного сфинктера мочеиспускательного канала и верхней фасции мочеполовой диафрагмы, в клинической анатомии принято называть мочеполовой диафрагмой, diaphragma urogenitale .Через нее проходит промежуточная часть мочеиспускательного канала, pars intermedia, которая раньше называлась перепончатой частью (pars membranacea). Между верхней фасцией и мембраной промежности, то есть в толще мочеполовой диафрагмы, располагаются glandulae bulbourethrales (куперовы железы [Cowper]) и их протоки, а также артерии и нервы, идущие к половому члену. Выше диафрагмы по краям располагаются m. puborectalis и m. pubococcygeus, а в середине — простата. Спереди обе фасции мочеполовой диафрагмы (верхняя и мембрана промежности), срастаясь, образуют поперечную связку промежности, lig. transversum perinei, которая немного не доходит до подлобкового угла. Несколько выше, выстилая подлобковый угол,

располагается lig. arcuatum pubis. В щели между этими двумя связками проходит v. dorsalis penis profunda, направляющаяся в plexus venosus prostaticus. Сзади нижняя и верхняя фасции мочеполовой диафрагмы срастаются по средней линии с centrum (tendineum) perinei. К (сухожильному) центру промежности сверху со стороны