Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

кейс 1 5 курс

.docx
Скачиваний:
29
Добавлен:
12.01.2021
Размер:
22.24 Кб
Скачать

Задача 1: У больного 46 лет, бухгалтера, в течение многих лет кашель утром с усилением 2-3 раза в год, последний год с выделением слизисто-гнойной мокроты до 100 мл в сутки, отмечает одышку при ходьбе, периодически субфебрильную температуру. Прогрессирующее ухудшение общего самочувствия и нарастания респираторных жалоб последние 10 дней. Курит 20 лет по 2 пачки в сутки. Объективно: пониженного питания. Кожные покровы обычного цвета. SaО2 95%. Периферические ЛУ не пальпируются. Отеков нет. При аускультации сердца: тоны приглушены, ритмичные. ЧСС 95 уд/мин. АД 120/85 мм рт ст. При определении границ относительной тупости сердца – в пределах нормы. Грудная клетка бочкообразной формы, малоподвижна. При перкуссии легких: звук с коробочным оттенком, границы легких опущены на одно ребро. Дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, сухие низко-тональные хрипы при выдохе Живот мягкий, без болезненный, не увеличен. Печень при перкуссии не увеличена (10х8х7см), при пальпации - край печени по краю реберной дуги, безболезненный, мягко-эластичной консистенции, закруглен. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Симптом поколачивания отрицательный. Диурез не нарушен. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 98/мин Рентгенограмма ОГП: легочные поля повышенной прозрачности без инфильтративных изменений. Сердце, Ао без особенностей. Спирометрия: ОФВ1 - 52%, ЖЕЛ - 80 %, Индекс Тиффно - 51%. Модифицированный индекс Тиффно 50%. САТ- 10 баллов. mMRC – 3 1 Сформулируйте клинический диагноз: 2 Дифференциальный диагноз следует провести с 3 Определите цели лечения данного дольного 4 Перечислите основные группы препаратов для лечения данного больного 5 Какие признаки будут определять дополнение терапии ИГКС у данного больного

ОТВЕТЫ: 1. Обострение ХОБЛ, категория D, проявляющееся в виде хронического гнойного бронхита и эмфиземы лёгких. Бронхоэктазы. ДН - I степени. 2. Бронхиальная астма- начинается в молодом возрасте, чаще с детства, в анамнезе аллергии, экземы, риниты, в генетике- родственники с астмой. Туберкулёз лёгких - дифференцируем по посеву на мокрофлору мокроты, КТ лёгких. 3. Предупреждение усугубления течения болезни, лечение обострения и предупреждение дальнейших обострений, облегчение симптомов, улучшение переносимости физической нагрузки. Для контроля достижени цели при лечении необходимо проведение в динамике: пикфлоуметрии, спирометрии, шаговой пробы ( для контроля ДН), бронхоскопии, клинический анализ крови - нейтрофилы и эозинофилы , исследование мокроты ( в т.ч. посев на микрофлору), рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях. 4. Препараты отхаркивающие и разжижающие мокроту (лазолван, аскорил и др), антибиотики (Амоксициллина клавуланат. Респираторные фторхтнолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) или «новые» макролиды (азитромицин, кларитромицин), цефуроксима аксетил ) при простом обострении ХОБЛ. Так же необходим отказ от курения, для этого можно назначить средства для лечения никотиновой зависимости по схеме(варениклин и др). 5. Пациентам с ХОБЛ и частыми обострениями (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) также рекомендуется назначение ИГКС в дополнение к ДДБД. Необходимо так же проверять кровь на эозинофилию (содержание эозинофилов в крови вне обострения более 300 клеток в 1 мкл). Задача 2: Пациент 53 лет жалуется на кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке (подъем на 1 этаж, ходьба в умеренном темпе), сердцебиение, слабость, утомляемость. Выраженность симптомов по «Оценочному тесту по ХОБЛ» (САТ) 28 баллов. Курит по 1 пачке сигарет в день в течение 37 лет, индекс курильщика=37. Кашель в течение многих лет с мокротой по утрам. Часто отмечал субфебрильную температуру. 3 года назад появилась постепенно усиливающая одышка, отеки на голенях. При усилении одышки применяет беродуал. В последние годы участились обострения в связи с простудой до 2-3 раз в год. В прошлом году один раз был госпитализирован в стационар с обострением. Объективно: гиперстенического телосложения, повышенного питания. ИМТ – 29 кг/м2. Выраженный диффузный цианоз. Грудная клетка обычной конфигурации. При перкуссии легочный звук, в нижних отделах с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, рассеянные сухие свистящие хрипы. ЧД – 24 в минуту. Границы сердца расширены вправо, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС – 86 ударов в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Шейные вены в положении лежа набухают. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. На ногах отеки. Общий анализ крови: эритроциты – 4,8∙109/л, Hb – 168 г/л, лейкоциты – 6,1∙109/л (лейкоцитарная формула – без особенностей), СОЭ – 15 мм/ч. Спирометрия: ОФВ1=30,0% от должного, ОФВ1/ФЖЕЛ=0,6. Пульсоксиметрия: SаО2=87%. ЭКГ – признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия. Рентгенография органов грудной клетки: легочный рисунок усилен, деформирован. Корни деформированы, уплотнены. 1 Сформулируйте клинический диагноз 2 Проведите обоснование клинического диагноза. 3 Назовите основные факторы риска ХОБЛ. 4 Назначьте медикаментозную терапию. 5 Какие виды обследования показаны

ОТВЕТЫ:

1. Хроническая обструктивная болезнь лёгких , крайне тяжёлое течение (IV ст), стадия обострения. Хроническое лёгочное сердце, стадия компенсации. Дыхательная недостаточность II. 2. хроническая обструктивная болезнь лѐгких - т к есть жалобы на прогрессирующую одышку, кашель, наличие сухих свистящих хрипов и тяжести в груди, стажа курения 37 лет; перкуторно коробочный звук в нижних отделах. На рентгенограмме характерные для ХОБЛ изменения – эмфизема и пневмосклероз. При помощи спирограммы уточняем диагноз (обструкция) и стадию - Тест Тифно <70% (60%) и ОФВ1=30% (IV ст.). Наличие жалоб на усидение отдышки, слизистая мокрота и появление отёков на ногах указывает на наличие обострения. Данные анамнеза и ЭКГ свидетельствуют о наличии кардиальной патологии. Индекс курильщика 37 пачка/лет. 3. Значительное нарастание интенсивности симптомов. Тяжелое или крайне тяжёлое течение ХОБЛ. Неэффективность начальной лекарственной терапии обострения. Возникновение острой или обострение хронической сопутствующей патологии. Старческий возраст, возникновение декомпенсации лёгочного сердца. 4. Отказ от курения. Оксигенотерапия. Бронходилатирующая терапия (через небулайзер комбинированные бронхорасширяющие препараты М-холиноблокаторы + ß2- адреномиметики ( Беродуал), антибактериальная, противовоспалительная терапия. Отхаркивающие и муколитические средства (Лазолван Аскорил, Бромгексин, Карбоцистеин). Дыхательная гимнастика. 5. ЭХОКГ, пульсоксиметрия, проба с бронходилататорами, сатурация, цитологическое и микробиологическое исследование мокроты, бронхоскопия Задача 3: Мужчина 67 лет обратился к врачу-терапевту участковому с появившимися после переохлаждения жалобами на кашель с небольшим количеством трудно отделяемой слизисто-гнойной мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке, повышение температуры тела до 37,4°С. Кашель с мокротой отмечает в течение 10 лет. Обострения заболевания 3-4 раза в год, преимущественно в холодную сырую погоду. Около 2 лет назад появилась одышка при физической нагрузке, мокрота стала отходить с трудом. Пациент курит 30 лет по 1 пачке в день. При осмотре: лицо одутловатое, отмечается теплый цианоз, набухание шейных вен на выдохе. Грудная клетка бочкообразной формы. Над легочными полями перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание равномерно ослаблено, с обеих сторон выслушиваются сухие свистящие хрипы. ЧДД - 24 в мин. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на легочной артерии, там же выслушивается диастолический шум, ритм правильный, ЧСС - 90 ударов в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Периферических отеков нет. Анализ крови: гемоглобин - 168 г/л, лейкоциты - 9,1×109/л, эозинофилы - 1%, нейтрофилы - 73%, лимфоциты - 26%, СОЭ - 28 мм/ч. Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, легочный рисунок усилен, деформирован, сосудистый рисунок усилен в центре и обеднен на периферии, корни легких расширены, выбухание ствола легочной артерии. Инфильтративных изменений не выявлено. ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка. Данные спирографии: снижение ЖЕЛ - до 80%, ОФВ1 - до 32% от должных величин. 1 Сформулируйте клинический диагноз

2 Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза? 3 Назначьте лечение. 4 Критерии назначения антибактериальной терапии при данном заболевания. 5 Показания для госпитализации. ОТВЕТЫ: 1. Хроническая обструктивная болезнь лёгких, крайне тяжёлое течение, стадия обострения. Хроническое лёгочное сердце, компенсация. ДН II. 2. ЭХОКГ, пульсоксиметрия, проба с бронходилататорами, цитологическое и микробиологическое исследование мокроты, бронхоскопия, пикфлоуметрия, спирометрии, шаговой пробы ( для контроля ДН), клинический анализ крови - нейтрофилы и эозинофилы, рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях 3. Отказ от курения. Оксигенотерапия. Бронходилатирующая терапия (через небулайзер комбинированные бронхорасширяющие препараты М-холиноблокаторы + ß2- адреномиметики ( Беродуал), антибактериальная, противовоспалительная терапия. Отхаркивающие и муколитические средства (Лазолван Аскорил, Бромгексин, Карбоцистеин). Дыхательная гимнастика. 4. Показанием к антибактериальной терапии больным ХОБЛ считается диагностика инфекционного характера обострения: усиление одышки, усиление кашля или увеличение количества мокроты, гнойная мокрота.  5. Значительное нарастание интенсивности симптомов. Тяжелая ХОБЛ. Неэффективность начальной лекарственной терапии обострения. Возникновение острой или обострение хронической сопутствующей патологии. Старческий возраст, возникновение декомпенсации лёгочного сердца.

Соседние файлы в предмете Внутренние болезни