кейс 3 5 курс

Задача 1

 Больной К., 32 лет, жалуется на упорный сухой кашель, боли в горле, осиплость голоса и головную боль, выраженную слабость. Заболел 3дня. Но врача вызвал только сейчас из-за ухудшения самочувствия, усиления слабости. До этого считал себя здоровым. Объективно: Состояние средней тяжести. t – 39 С. Лицо бледное, акроцианоз. Больной ощущает вялость, головную боль. В легких жесткое дыхание над проекцией 9 и 10 сегментов слева и справа. ЧД 26 в мин, Пульс 90 в мин. АД 100/60 мм рт. ст., Sро2 - 90%.  В крови: лейкоциты – 9.2 Г/л, палочкоядерных нейтрофилов - 18 %, СОЭ - 58 мм в час. Ro-ки: сливные очаговые тени в 9 и 10 сегментах левого и правого легкого. При бактериоскопии окрашенного по Граму мазка мокроты микрофлора не выявлена.      

ВОПРОСЫ:
1	Укажите основные клинико-лабораторный синдромы, чем они проявляются у пациента?
2	Необходимые методы обследования для уточнения диагноза
3	Дополнительные методы обследования
4	Оценка прогноза по шкале СURB/СRB-65
5	Неблагоприятный прогноз при использовании шкалы СURB/СRB-65

Ответ:

1. Общий интоксикационный синдром-"головную боль, выраженную слабость, вялость".

Синдром уплотнения лёгочной ткани -"Ro-ки: сливные очаговые тени в 9 и 10 сегментах левого и правого легкого." 

Катаральный синдром - "упорный сухой кашель, боли в горле, осиплость голоса".

Синдром дыхательной недостаточности "Лицо бледное, акроцианоз, ЧД 26 в мин"

Синдром локальных изменений "В легких жесткое дыхание над проекцией 9 и 10 сегментов слева и справа. Ro-ки: сливные очаговые тени в 9 и 10 сегментах левого и правого легкого".

Синдром системного воспалительного ответа- ЧД 26, ЧСС 90, температура выше 38.

2. Бак посев крови, гемокультура, общий анализ мокроты , анализ мокроты на туберкулёз, ПЦР мазок на хламидиоз, на цитологию и бак.посев. ЭКГ, развёрнутая клиника крови, Биохимия крови: (мочевина , креатинин, электролиты, печеночные ферменты, биллирубин, глюкоза, альбумин), пульсоксиметрия , исследование газов артериальной крови.

3. Можно сделать ПЦР мокроты, КТ-для более лучшей верификации, обычно дополнительные методы не требуются, при посеве мокроты уже можно поставить точный диагноз.

4. 1 по шкале -Прогноз благоприятный, амбулаторно-стационарное лечение

5. Если есть 3 или более совпадений по показателям: азот мочевины крови более 7, ЧД более 30, нарушение сознания, АД менее 90/60, старше 65 лет- неотложная госпитализация

Задача 2.

Терапевт приглашен на консультацию в неврологическое отделение к больному С., 65 лет, с острым нарушением мозгового кровообращения и стволовыми нарушениями в

виде поперхивания и нарушения глотания. Накануне у больного повысилась температура до 38, наросла одышка, резко ухудшилось общее состояние, Sро2 в покое 89%, над 6-м сегментом правого легкого стали выслушиваться влажные хрипы, на РГ ОГП в этой области обнаружено затемнение легочной ткани с просветлением в центре и уровнем жидкости.

ВОПРОСЫ:
1	О каких заболеваниях можно думать до получения результатов обследования
2	Методы этиологической диагностики
3	Показания для перевода пациента в ОРИТ
4	Принципы лечения пневмонии
5	Антибактериальная терапия при доказанной или предполагаемой аспирации.

Ответ:

1. Инфаркт миокарда, ТЭЛА, инфаркт лёгкого, Пневмония

2. Мазок по Грамму, Бак посев крови, гемокультура, общий анализ мокроты , анализ мокроты на туберкулёз, ПЦР мазок на хламидиоз, на цитологию и бак.посев. ЭКГ, развёрнутая клиника крови, Биохимия крови: (мочевина , креатинин, электролиты, печеночные ферменты, биллирубин, глюкоза, альбумин), пульсоксиметрия , исследование газов артериальной крови.

3. Наличие одного "большого" или трёх"малых" критериев :

«Большие» критерии:

• Выраженная ДН, требующая ИВЛ

• Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)

«Малые» критерии:

• ЧДД  30/мин

• РаО2/FiO2 ≤ 250

• Мультилобарная инфильтрация

• Нарушение сознания

• Уремия (остаточный азот мочевины2 ≥ 20 мг/дл)

• Лейкопения (лейкоциты < 4 х 109/л)

• Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 1012/л)

• Гипотермия (<360C)

• Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии

*Могут учитываться дополнителельные критерии – гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета),

гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата,

цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14

4. 1.Надлежащий контроль (щадящий + обильное питье)

2.Применение антибактериальных средств(как можно раньше – до 4 ! часов) 3.Дезинтоксикационная терапия

4.Восстановление бронхиальной проходимости

5.Нормализация иммунологической реактивности

6.Лечение возникающих осложнения

• Этиотропная терапия-антибиотикотерапия

• Патогенетическая – Иммунозаместительная терапия - Иммуноглобулины в/в; нативная или криоплазма в/в

- Дезинтоксикационная терапия, Инфузии солевых растворов, 5% раствора глюкозы

-Лечение сосудистой недостаточности Прессорные амины, ГКС в/в

-Лечение гипоксии Оксигенотерапия, ИВЛ

-Коррекция перфузионных нарушений Гепарин 20 тыс ЕД/сутки, антиагреганты

-Лечение бронхиальной обструкции Раствор теофиллина 2,4% в/в; симпатомиметики и холинолитики, отхаркивающие, муколитики, ГКС

-Противовоспалительная терапия ГКС, физиотерапия

• Симптоматическая – муколитики (Аскорил, лазолван, Амбробене)

5.При документированной/предполагаемой аспирации препаратами выбора являются ингибиторозащищенные b-лактамы, карбапенемы либо комбинация цефалоспорина III поколения без антисинегнойной активности с клиндамицином или метронидазолом. У пациентов с клиническими и/или эпидемиологическими данными, предполагающими инфицирование вирусами гриппа, в дополнение к антибиотикам рекомендуется назначение осельтамивира или занамивира по 75 мг.