19. Классификация общих причин расстройств микроциркуляции. Внутрисосудистые нарушения: суспензионная стабильность крови, феномен “сладж”, замедление и ускорение кровотока.

Значимость расстройств микроциркуляции – являются важным патогенетическим звеном многих типовых патологических процессов.

Классификация: = внутрисосудистые;

= трансмуральные;

= внесосудистые.

Причины: 3 (три) группы.

А. Расстройства центрального и периферического кровообращения: сердечная недостаточность, патологическая артериальная гиперемия, венозная гиперемия, ишемия.

Б. Изменения вязкости и объема крови и лимфы:

1. Изменения гемо- и лимфоконцентрации – гипогидратация, полицитемия, гиперпротеинемия.

2. Гемо- и/или лимфодилюция – гипергидратация, панцитопения, гипопротеинемия.

3. Агрегация и агглютинация форменных элементов крови, сопровождающаяся повышением вязкости крови.

4. Внутрисосудистое диссеминированное свертывание крови, фибринолиз и тромбоз.

В. Повреждение стенок сосудов микроциркуляторного русла при атеросклерозе, воспалении, циррозе, опухолях и др.

Внутрисосудистые нарушения. Всегда зависят от нарушения суспензионной стабильности крови.

Суспензионная стабильность крови.

Зависит от факторов:

1. Величина отрицательных зарядов эритроцитов и тромбоцитов – уменьшение отрицательных зарядов эритроцитов и тромбоцитов приводит к нарушению суспензионной стабильности крови.

2. Соотношение белковых фракций крови – альбумины/глобулины и фибриноген. Нарушение суспензионной стабильности крови развивается при уменьшении абсолютного и относительного содержания глобулинов и фибриногена.

3. Уменьшение скорости кровотока – не основной, но способствующий фактор.

Нарушение суспензионной стабильности крови приводит к:

а) агрегации эритроцитов и др. форменных элементов крови;

б) нарушению скорости кровотока.

Абсолютное или относительное увеличение содержания в плазме крови микромолекул фибриногена и гло­булинов, заряженных положительно, их адсорбция на поверх­ности клеток крови приводят к дестабилизации суспензии, аг­регации эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов. Сужение сосу­дов, увеличение вязкости, расстройство гемо- и лимфодинамики, затрудняя перфузию крови через микрососуды, способствует внутрисосудистой агрегации клеток. Развивается так называемый «сладж-феномен» (от англ, sluge — густая грязь, тина). Внутрисосудистое формирование агрегатов из эритроци­тов, тромбоцитов, лейкоцитов наблюдают при многих инфек­ционных заболеваниях, при отморожениях и ожогах, шоке раз­ного происхождения, острой сосудистой недостаточности (кол­лапсе), отравлениях, заболеваниях, сопровождающихся альбу­минурией, в послеоперационном периоде.

Сладжирование крови складывается последовательно и начи­нается с агрегации тромбоцитов с хиломикронами (частицы липидов), а в последующем — с эритроцитами. Агрегация сопровожда­ется адгезией (слипанием) клеток между собой и с клетками эндо­телия сосудов, агглютинацией (склеиванием) клеток крови и цитолизом.

Различают следующие виды сладжа:

классический, с клеточными агрегатами крупных размеров, плотной упаковкой, неровными очертаниями;

декстрановый — агрегаты клеток различной величины, с плот­ной упаковкой и округлыми очертаниями;

аморфный, представляющий собой множественные гранулы, состоящие из нескольких эритроцитов.

20. Классификация общих причин расстройств микроциркуляции. Физиологические механизмы трансмурального движения жидкости. Причины, механизмы и последствия увеличения и уменьшения объема транспортируемой жидкости. Расстройства трансмурального транспорта форменных элементов крови. Патологический диапедез.

Общие причины расстройств микроциркуляции.

Как известно, нарушения микроциркуляции включаются как важ­ное патогенетическое звено в ряд типовых патологических процессов и во многие частные формы различных заболеваний, поэтому при раз­боре соответствующих разделов мы будем освещать и вопросы, касаю­щихся этих нарушению.

Расстройства микроциркуляции обычно принято делить на внут­рисосудистые нарушения, связанные с нарушением самих сосудов, трансмуральные внесосудистые изменения.

Многочисленные причины, непосредственно вызывающие разнооб­разные нарушения можно объединить в три группы:

1. Расстройства центрального и периферического кровообраще­ния. К числу наиболее важных среди них следует отнести сердечную недостаточность, патологические формы артериальной гиперемии, ве­нозную гиперемию и ишемию.

2. Изменения вязкости и объема крови и лимфы. Они могут развиваться в результате следующих причин:

а) гемо (лимфо) концентрации, что может быть результа­том гипогидратации, полицитемии, гиперпротеинемии (гиперфибрино­генемии)

б) гемо (лимфо) дилюции, которая может развиваться вследствии гипергидратации, панцитопении, гипопротеинемии.

в) агрегации и агглютинации форменных элементов крови, сопровождающихся повышением вязкости крови,

г) внутрисосудистого диссеминированного свертывания крови, фибриолиза и тромбоза.

3. Повреждение стенок сосудов микроциркуляторного русла, обусловливающие нарушение их целостности и гладкости. Это обычно наблюдается при атеросклерозе, воспалении, циррозе, опухоли и др.

Проникновение форменных элементов крови через стенку микрососуда обычно можно наблюдать вслед за прилипанием соответствующей клетки к эндотелию.

Диапедез лейкоцитов и эритроцитов является одним из важных компонентов патогенеза воспаления.

Нейтрофилы и макрофаги проникают через сосудистую стенку активно с образованием псевдоподий.

Лимфоциты осуществляют выход другим путем – прямо через тело эндотелиальной клетки, которая сразу же после прохождения лимфоцита восстанавливается. Проникновение клеток способствует образование канала (щели) в теле клетки, происходящее чаще всего под влиянием гистамина.

Диапедез эритроцитов представляет собой пассивный феномен, который осуществляется путем давления крови на фоне нарастающей проницаемости стенок капилляров.

21. Определение воспалительного процесса. Этиологические факторы. Признаки воспаления. Стадии. Стадия альтерации. Механизмы первичного и вторичного повреждения, изменения клетки и межклеточной среды. Особенности обмена веществ в воспаленной ткани.

Воспаление – реакция организма на местное повреждение, характеризуется явлениями альтерации, экскреции, расстройствами микроциркуляции и пролиферацией.

Этиология воспаления. Любой повреждающий агент, который по силе превосходит адаптивные возможности организма, может вызвать воспаление. Патогенные раздражители, которые могут вызвать воспалительную реакцию, называются флогогенами.

Флогогены: внешние (экзогенные)

внутренние (эндогенные)

Экзогенные флогогены:

- инфекционные (м/о, паразиты, простейшие, грибы)

- не инфекционные:

- физические (травма, электричество, радиация)

- химические: кислоты, щелочи

- биологические: чужеродные белки, яды и др.

- психогенные.

Эндогенные флогогены:

- продукты тканевого распада

- злокачественные опухоли

- тромбы

- инфаркты

- кровоизлияния

- отложения солей

- сапрофигенная микрофлора

Признаки воспаления. Могут быть:

а) внутренние и внешние;

б) местные и общие.

Внутренние признаки воспаления. Это компоненты воспалительной реакции: альтерация, неарушения микроциркуляции, экссудация, эмиграция форменных элементов и пролиферация.

Внешние признаки воспаления:

= rubor

= tumor

= calor

= dolor

= functiolaesa

Местные признаки воспаления. Аналогичны внешним признакам.

Общие признаки воспаления.

= лихорадка

= реакции соединительной ткани

= реакция кроветворной ткани

= лейкоцитоз

= увеличение СОЭ

= ускорение обмена веществ

= интоксикация

= изменение реактивности организма

Альтеративная фаза воспалительного процесса включает первичное и вторичное повреждение тканей , при этом наблюдается расстройство тканевого метаболизма – дистрофия. Острая воспалительная реакция инициируется вследствие активации тканевых макрофагов флогогенами, секреции ими провоспалительных цитокинов, в первую очередь, интерлейкина- 1 (ИЛ-1), которые являются причиной многих локальных и системных изменений, обнаруживаемых при развитии острого воспалительного ответа. Именно ИЛ-1 запускает комплекс местных защитных реакций, вовлекающий практически все типы клеток-эффекторов воспаления в элиминацию патогена и восстановление целостности поврежденной ткани. При этом происходит выброс низкомолекулярных медиаторов воспаления, таких, как гистамин, простагландины и др., ответственных за развитие воспалительной реакции в полном объеме.

Первичная альтерация возникает в результате прямого повреждающего воздействия флогогенана клеточные структуры ткани, вследствие которого повышается проницаемость клеточных и субклеточных мембран. Вначале под влиянием воспалительного фактора интенсивность обмена веществ несколько повышается, а затем, по мере нарастания повреждения, этот процесс резко ослабевает, развивается энергодефицит, накапливаются недоокисленные продукты метаболизма, клетки подвергаются дистрофическим изменениям вплоть до развития некроза. Из клеток высвобождаются лизосомальные (гликолитические, липолитические и протеолитические) ферменты, активизирующие в ткани реакции гликолиза, липолиза и протеолиза. Биологически активные вещества (медиаторы, ферменты) оказывают патогенное воздействие и вызывают дальнейшее разрушение соседних клеток – вторичную альтерацию, по объему превышающую первичную.

В первичной альтерации выделяют ряд фаз:

1. Фаза начальных изменений – наблюдаются нарушения энергетики клетки, замедляется синтез АТФ, накапливаются недоокисленные продукты обмена, что постепенно приводит к повышению проницаемости клеточных мембран; структурные изменения отсутствуют.

2. Фаза обратимых изменений – прогрессирует недостаточность АТФ, приводящая к структурным изменениям клеточных органелл, преимущественно митохондрий, в матриксе которых накапливаются вода и ионы натрия (отек митохондрий), происходит деформация их крист, что еще больше усугубляет энергодефицит. Морфологически данная фаза соответствует стадии зернистой дистрофии.

3. Фаза необратимых изменений – характеризуется прекращением синтеза АТФ, белка, выравниванием концентраций ионов в клетке и межклеточном пространстве, набуханием лизосом. Морфологически данная фаза соответствует стадии балонной дистрофии

4. Фаза посмертных изменений (некроза) – происходит дезинтеграция клеточных структур и разрушение клеток.

Альтерация завершается некрозом воспаленной ткани с образованием язв, ран и др. Альтеративно-дистрофические изменения проявляются значительными физико-химическими нарушениями в поврежденной ткани.

Наиболее выраженные дистрофические изменения сопровождаются развитием в очаге воспаления

ацидоза (H+ -гипериония), за счет накопления продуктов жирового обмена (жирные кислоты) и углеводного обмена (молочная кислота);

гиперосмии, обусловленной повышением концентрации осмоактивных веществ (ионы, соли, органические соединения с низкой молекулярной массой – диссоциация солей вследствие ацидоза, распад сложных органических соединений на менее сложные);

Гиперонкии – 1) вследствие деполимеризации под влиянием лизосомальных ферментов белково-гликозаминогликановых комплексов и появления полипептидов, аминокислот, т. е. возрастает концентрация и дисперсность белковых молекул; 2) в результате перехода плазменных белков в ткани (экссудация).

22. Определение воспалительного процесса. Этиологические факторы. Признаки воспаления. Стадии. Расстройства кровообращения и микроциркуляции в воспаленной ткани. Отличия воспалительной гиперемии и гиперемии невоспалительного происхождения.

…

Расстройство кровообращения в воспаленной ткани можно наблюдать под микроскопом на прозрачных тканях экспериментальных животных. Классическими объектами являются препараты языка или брыжейки лягушки, брыжейки крысы и морской свинки. Используют также ткани мочевого пузыря и плавательной перепонки лягушки. Подробное описание расстройств кровообращения в этих тканях при воспалении было сделано Конгеймом и известно в истории изучения воспаления как «опыт Конгейма». Он заключается в следующем: язык или брыжейку лягушки растягивают на пробковом кольце вокруг отверстия на препаровальной доске, которую устанавливают под микроскопом. Фактором, вызывающим воспаление, является часто уже само приготовление препарата. Повреждение ткани можно вызвать также, положив на нее кристаллик поваренной соли. Под малым увеличением легко наблюдать процесс расширения артериол, капилляров и венул, маятникообразные движения крови и стаз. Под большим увеличением отмечаются процессы прилипания лейкоцитов к стенке кровеносных сосудов и эмиграции их в воспаленную ткань

Расстройства кровообращения в воспаленной ткани развиваются в виде следующих четырех стадий:

кратковременное сужение артериол (наблюдается не всегда);

расширение капилляров, артериол и венул — элементы активной или артериальной гиперемии;

застой крово- и лимфообращения в воспаленной ткани — элементы пассивной, или венозной, гиперемии;

остановка кровообращения в воспаленной ткани —стаз.

Отличия воспалительной гиперемии от других видов гиперемий:

- ослаблена или извращенна реакция воспалительной ткани на действие вазоконстрикторов;

- более выраженное кровенаполнение соединительной ткани;

- более выражено задействование ранее не функционирующих капилляров;

- отставание линейной скорости кровотока.

Вывод: воспалительная гиперемия – это специальный вид нарушений микроциркуляции

23. Определение воспалительного процесса. Этиологические факторы. Признаки воспаления. Стадии. Экссудация и экссудаты – определение, механизм экссудации. Отличия в механизме образования экссудатов и транссудатов. Виды и характеристика экссудатов. Функции экссудата.

…

Расстройство микроциркуляции всегда сопровождается двумя явлениями: - экссудацией; - эмиграцией.

Экссудация – это выпотевание жидкой части крови в воспалённую ткань Экссудат – вышедшая в ткань жидкость

Механизмы экссудации: 1. Повышение проницаемости сосудов. 2. Увеличение гидростатичности давления в сосудах очага воспаления. 3. Увеличение коллоидно-осмотического давления в очаге воспаления в результате гиперосмии и гиперонкии.

Отличия в механизме образования экссудатов и транссудатов.

Транссудат – это выпотная жидкость, которая образуется при заболеваниях центрального кровообразования. При транссудации ведущими факторами являются повышение гидростатического давления в венозной части русла При экссудации ведущими факторами являются: - повышение проницаемости сосудов; - увеличение гидростатического давления в сосудах органа; - увеличение коллоидно-осмотического давления в тканях; - нарушения лимфооттока.

Экссудаты: - серозный; - фибринозный; - гнойный; - гнилостный; - гемморрагический; - смешанный. 1. Серозный экссудат – прозрачен. Удельный вес 1015 – 1020 (не высок). Белок 3 – 5% (мало), ПЯН и СЯН – мало. Встречается при воспалении серозных оболочек, а именно серозном перикардите, перитоните, плеврите, артрите. Если серозный экссудат содержит слизь, то такое воспаление называют катаральным.

2. Фибринозный экссудат – содержит фибриноген. Фибриноген появляется в экссудате в результате увеличения проницаемости сосудистой стенки. Фибриноген может превращаться в фибрин и выпадать в осадок. Этот осадок может быть в виде: а) ворсинчатых масс – на серозных оболочках; б) фибринозной плёнки – на слизистых оболочках. Фибринозное воспаление может быть крупозное и дифтеритическое.

Крупозное фибринозное воспаление – фибринозная плёнка рыхлая, поверхностная, легко отделяется от поверхности. Может быть при воспалении в желудке, трахее, бронхах. Дифтеритическое фибринозное воспаление – фибринозная плёнка плотная, спаяна с подлежащей тканью, при удалении поверхность повреждается и кровоточит. Может быть при воспалении миндалин, полости рта, пищевода. Крупозное или дифтеритическое воспаление? На характер фибринозной плёнки влияет характер эпителия слизистой и глубина поражения.

Фибринозные плёнки могут: а) самопроизвольно отторгаться и рассасываться;

б) прорастать соединительной тканью и образовывать соединительную ткань сращения- спайки. Фибринозный экссудат наблюдается при дифтерии, дизентерии, туберкулёзе

3. Гнойный экссудат содержит погибшие лейкоциты, продукты распада тканей, белки, нуклеиновые кислоты, нити фибрина. Свойства: вязкий, мутный, зеленовато-жёлтый.

Наблюдается при: а) инфекциях, вызванных кокковой флорой и патогенными грибами.

б) действии химических флогогенов (применение скипидара)

Пример гнойного экссудата: а) фурункул – воспаление околоволосяного мешочка кожи;

б) карбункул – слияние многих фурункулов в один воспалительный очаг;

в) флегмона – острое разлитое гнойное воспаление подкожной клетчатки. Результат гнойного воспаления – гнойное расплавление тканей. Продукт гнойного расплавления тканей – гной.

Гной – густая сливкообразная жидкость, желто-зелёная, сладковатая.

При центрифугировании делится на 2 части:

а) осадок – состоящий из клеток;

б) жидкая часть – гнойная сыворотка. Клетки осадка (гнойные тельца) это нейтрофилы, моноциты, лимфоциты. Все эти клетки повреждены: вакуолизация цитоплазмы, гликоген и жир в ней, кариорексис и кариолизис. Гнойная сыворотка – по составу равна плазме крови.

4. Гнилостный экссудат – отличается от гнойного тем, что имеет место при соединении патогенных анаэробов. Имеет грязно-зелёный цвет и дурной запах.

5. Гемморрагический экссудат – содержит эритроциты. Цвет розовый или красный. Характерен для туберкулёза, чумы, сибирской язвы, чёрной оспы, токсического гриппа, аллергических воспалений. Все эти воспаления сопровождаются значительным увеличением проницаемости сосудов.

6. Смешанные экссудаты: - серозно-фибринозный;

- серозно-гнойный;

- серозно-геморрагический;

- гнойно- фибринозный .

Биологическое значение экссудации 1. Обеспечение поставки в ткани плазменных медиаторов воспаления для интенсификации следующих процессов: фагоцитоза и эмиграции лейкоцитов в очаг воспаления. 2. Удаление из крови в очаг продуктов обмена и токсинов (дренажная функция). 3. Усугубление венозного застоя, тромбирование вен и лимфотических сосудов с целью задержки в очаге микробов, токсинов, продуктов обмена веществ. 4. Локализация воспалительного процесса.

Негативные последствия экссудации 1. Поступление экссудата в полости тела с образованием абсцесса, эмпиемы, флегмоны, пиемии или развитием плеврита, перикардита, перитонита. 2. Образование спаек. Может привести к смещению органов и нарушению их функций.

24. Определение воспалительного процесса. Этиологические факторы. Признаки воспаления. Стадии. Эмиграция лейкоцитов. Хемотаксис и хемотаксины. Закон эмиграции лейкоцитов Мечникова. Роль нейтрофилов и моноцитов в очаге воспаления.

…

Эмиграция лейкоцитов начинается в стадии артериальной гиперемии и достигает максимумв в стадии венозной гиперемии.

Могут быть 3 периода эмиграции лейкоцитов:

- краевое стояние лейкоцитов у поверхности эндотелия капилляров;

- выход лейкоцитов через эндотелиальную стенку;

- движение лейкоцитов в воспалительной ткани.

1. Краевое стояние лейкоцитов у поверхности эндотелия капилляров – нейтрофилы располагаются вдоль стенки капилляра. В норме поверхность эндотелия изнутри покрыта плёнкой фибрина, но лейкоциты с этой плёнкой не соприкасаются, так как поверхность гладкая, неповреждённая. При повреждении на поверхности эндотелия появляется нежелатинированный фибрин. Это клейкое вещество, его нити перекидываются через просвет капилляра от одной стенки к другой. Лейкоциты захватываются нитями фибрина и удерживаются у сосудистой стенки.

Способствующие факторы:

1. Уменьшение линейной скорости V;

2. Потеря или уменьшение отрицательного заряда мембраны у лейкоцитов при воспалении (причина: действие на лейкоциты Са++ и др. положительных ионов. Они адсорбируются на мембране лейкоцитами и уменьшают его отрицательный заряд)

3. Кальциевые мостики – это химическая связь ионов Cа++, которые адсорбируются на мембране лейкоцитами и клетками эндотелия

2. Выход лейкоцитов через эндотелиальную стенку:

Последовательность событий: - лейкоциты выпускают псевдоподии; - псевдоподии проникают в межэндотелиальные щели; - лейкоциты «переливаются» через эндотелиальный слой; - оказываются между эндотелиальным слоем и базовой мембраной; - выделяет лизосом. протеиназы и катионные белки; - изменяет коллоидное состояние базовой мембраны; - увеличивает её проницаемость; - увеличивает её проходимость для лейкоцитов.

Эмиграция – активный процесс. Требует ионов Са++, Мg++,О2.

3. Движение лейкоцитов в воспалённой ткани. Лейкоциты от наружной стенки сосуда движутся к центру очага воспаления. Направление движения лейкоцитов в воспалённую ткань называется положительным хемотаксисом. В очаг воспаления лейкоциты привлекаются специальными веществами. Эти вещества называются хемотоксинами. Они бывают 2-х групп:

1. Цитотоксины – привлекают лейкоциты непосредственно.

2. Цитотоксигены – способствуют образованию цитотоксинов.

Цитотоксины: - компоненты комплемента

- калликреин

- денатурированные белки

- бактериальные токсины

- казеин

- пептон идр.

Цитотоксиногены:

- трипсин

- плазмин

- коллагеназа

- комплекс Аg + АТ

- гликоген

- бактериальные токсины

- лизосомальные ферменты

- лимфокины

Торможение хемотаксиса :

- гидрокортизон

- простагландины Е1 и Е2

- ЦАМФ - колхицин

Механизм хемотаксиса: 1. Сокращение актомиозиновых нитей псевдоподий лейкоцитов.

2. Участие ионов Са++ и Мg++.

3. Увеличение поглощения О2.

4. Лейкоциты идут вслед за токами жидкости экссудата. Сначала в очаг воспаления выходят нейтрофилы, затем – моноциты. Это закон эмиграции лейкоцитов Мечникова.

Причина:

1. Нейтрофилы более чувствительны к влиянию хемотоксинов.

2. Иной механизм эмиграции у моноцитов: моноцит внедряется в тело эндотелиальной клетки в виде большой вакуоли, проходит через её тело и выходит наружу. А не через межклеточные щели.

Роль нейтрофилов в очаге воспаления:

1. Появляются в очаге воспаления через 10 мин. после начала реакции воспаления.

2. Количество нейтрофилов достигает максимума через 4 – 6 час. после начала воспалительной реакции.

3. Фагоцитоз бактерии, продуктов распада, чужеродных частиц.

4. Поставка ферментов, катионных белков, активных форм кислорода.

5. Разрушение нейтрофилов – их остатки есть стимул для поступления и активности моноцитов.

Роль моноцитов в очаге воспаления:

1. Появляются в очаге воспаления через 16 – 24 час. после начала реакции воспаления.

2. Количество моноцитов достигает максимума через 72 час после начала.

3. Постепенно трансформируются в макрофаги:

- увеличивается объём цитоплазмы и органелл;

- увеличивается количество митохондрий и лизосом;

- образуются фаголизосомы;

- образуется медиаторы воспаления

- в результате активируется фагоцитоз!

Эмиграция и активизация моноцитов зависит от предыдущего выхода нейтрофилов. В эксперименте моноциты не накапливается в очаге в условиях нейтропении.

Вся масса клеток, которая накапливается в очаге воспаления, образует воспалительный инфильтрат. Этот инфильтрат есть причина припухлости в очаге воспаления.