72. Особенности обмена билирубина в норме. Гемолитическая желтуха:этиология, основные проявления, патогенез, содержание желочных пигментов в крови, моче и кале.

Билирубин - важнейший желчный пигмент. В норме билирубин встречается в растворенном состоянии в желчи и в небольшом количестве в плазме крови.

Желтуха (icterus) — синдром, возникающий при увеличении содержания в крови билирубина и характеризующийся желтой окраской кожи, слизистых оболочек, склер в результате отложения в них желчных пигментов при нарушении желчеобразования и желчевыделения.

Нарушение обмена билирубина связано с расстройством его образования и выделения. Это ведет к повышенному содержанию билирубина в плазме крови и желтому окрашиванию им кожи, склер, слизистых и серозных оболочек и внутренних органов – желтухе

гемолитическая желтуха — Связанна с усиленным распадом эритроцитов

Механизм развития желтухи различен, что позволяет выделять три ее вида: надпеченочную (гемолитическую), печеночную (паренхиматозную) и подпеченочную (механическую).

2) Причины надпеченочной (гемолитической) желтухи - внутрисосудистый гемолиз при:

а. инфекциях

б. интоксикациях

в. изоиммунные нарушения

г. аутоиммунные нарушении

д. массивные кровоизлияния

Этиология. Причины возникновения гемолитической желтухи — это те этиологические факторы, которые приводят к развитию гемолиза эритроцитов и гемолитической анемии.

Патогене з. При усиленном гемолизе эритроцитов в звездчатых эндотелиоцитах печени, макрофагах селезенки, костного мозга образуется столь большое количество свободного (непрямого, неконъюгированного) билирубина, что гепатоциты печени оказываются не в состоянии полностью извлечь его из крови и связать с уридиндифосфоглкжуроновой кислотой (относительная печеночная недостаточность). Кроме того, гемолитические яды часто являются гепатотоксическими веществами, а поражение гепатоцитов затрудняет метаболизм и транспорт билирубина в них. В крови увеличивается содержание неконъюгированного билирубина (непрямая гипербилирубинемия), который не выводится с мочой из-за своей связи с альбумином. Может возрасти уровень конъюгированного (прямого) билирубина, что обусловлено его обратной диффузией в кровь после того, как способность гепатоцита экскретировать связанный билирубин в желчь оказалась исчерпанной.

Причины усиленного распада эритроцитов:

1) дефект фермента глю-6-ф-дегидрогеназы. ↓антиоксидантная активность эритроцитов; накапливается свободные радикалы, мембрана повреждена.

Особенно данный дефект проявляется при приеме препаратов — сильных окислителей: аспирин, диклофенак, барбитураты, сульфаниламиды, противомалярийные.

2)физиологическая желтуха новорожденных; во время внутриутробного развития у плода циркулирует фетальный гемоглобин (обладает бОльшим сродством к материнскому О2); После рождения фетальный гемоглобин заменяется на гемоглобин взрослого человека, что сопровождается гемолизом эритроцитов; печень не зрелая: ↓конъюгация непрямого билирубина.

В результате накапливается непрямой билирубин.

3) резус-конфликт между матерью и плодом: резус-минус у матери, резус-плюс у плода. При этом резус-белок от плоду → кровь матери, у матери образуется Ат против белка, они достигают эритроцитов плода и вызывают гемолиз эритроцитов. В результате развивается гемолитическая болезнь новорожденных.

↑↑↑ непрямой билирубин, он перемещается и аккумулируется в клетках мозга, где оказывает разобщающее действие на дыхательную цепь. Усиливаются свободно-радикальные процессы — развивается энцефалопатия.

5) несовместимость донорской крови с органами реципиента: Ат реципиента атакуют эритроциты донора

6) лучеваю болезнь, любые шоки, инфекции

При очень высокой непрямой гипербилирубинемии (260 — 550 мкмоль/л), когда не весь свободный билирубин включается в билирубин- альбуминовый комплекс, развивается так называемая ядерная желтуха (окрашивание ядер головного мозга) с поражением ядер ЦНС и неврологической симптоматикой (энцефалопатия), что особенно характерно для гемолитической болезни (анемии) новорожденных при резус- несовместимости эритроцитов матери и плода. Токсическое действие свободного билирубина на нервную систему может проявиться и при незначительном повышении билирубина в крови, но наличии гипоальбуминемии, повышении проницаемости гематоэнцефалического барьера, мембран нервных клеток (при нарушении обмена липидов, гипоксии).

При гемолитической желтухе в печени, желчевыводящих путях и кишечнике синтезируется избыточное количество глюкуронидов билирубина, уробилиногена, стеркобилиногена (гиперхолия — увеличенная экскреция желчи в кишечник), что приводит к повышенному выделению стеркобилина и уробилина с калом и мочой. Однако при этом отсутствуют холемический синдром (желчные кислоты в кровь не поступают) и расстройство кишечного пищеварения (нет ахолического синдрома, как при других желтухах). К гемолитической желтухе могут присоединиться печеночная желтуха, если одновременно с гемолизом будут поражены гепатоциты, и механическая желтуха вследствие закупорки желчевыводящих путей желчными тромбами и камнями из билирубина, холестерина и кальция.

Морфология надпеченочной желтухи:

1. плазма: ↑↑↑ непрямой билирубин;

норма или ↑ прямой билирубин;

2. моча оранжевого или красного цвета за счет ↑↑ уробилиногена и уробилина

3. кал интенсивно окрашен, т. е. Гиперхоличен из-за ↑уробилина

4. общий гемосидероз

5. желтушное окрашивание кожи, склер, слизистых с лимонно-желтым оттенком

6. часто имеется бледность кожи и увеличение селезенки (из-за анемии)