66. Образование соляной кислоты в желудке, причины и механизмы гипе- и гипосекреции. Связь секреторных и моторных нарушений.

Секреторные функциональные расстройства желудка бывают первичными и вторичными. Первичные, или самостоятельные, секреторные нарушения развиваются при неизменной слизистой желудка, т.е. без четко определяемых структурных изменений ее. Вторичные секреторные нарушения развиваются на фоне заболеваний желудка, других органов и систем, вызывающих патологические изменения железистого аппарата и покровного эпителия желудка. Следует иметь в виду, что одни и те же патогенные факторы могут и возбуждать, и угнетать деятельность желудочных желез. Это зависит от силы и длительности вредного влияния и от исходного функционального состояния клеток слизистой желудка. Одно и то же заболевание желудка, других органов и систем может вначале вызывать повышенную реакцию со стороны желез желудка (гиперсекрецию), а в дальнейшем же через фазу гипосекреции приводить к истощению или подавлению секреции.

Желудочный сок. В нормальных условиях у здорового человека за сутк5и вырабатывается около 2 л желудочного сока. Чистый желудочный сок представляет собой бесцветную, слегка опалесцирующую жидкость без запаха со взвешенными комочками слизи. Главными компонентами желудочного секрета (сока) являются соляная кислота, хлориды, натрий, калий, слизь (кислые аминосахариды, фукомуцины, сиаломуцины), протеолитические ферменты (пепсин, гастриксин, химозин, или реннин) и внутренний ангианемический фактор (фактор Касла). Желудочный сок имеет кислую реакцию. Колебания кислотности желудочного содержимого и натощак, и после пробных раздражителей определяются соотношением двух основных компонентов: кислого и щелочного. Кислый компонент секреции является продуктом деятельности обкладочных клеток, которые выделяют соляную кислоту. Щелочной компонент является продуктом слизистых желез желудка и представляет собой слизь в коллоидной суспензии бикарбонатов и нейтральных хлоридов. При преобладании кислого компонента обнаруживается свободная соляная кислота; в противоположном случае развивается дефицит соляной кислоты.

Соляная кислота желудочного сока создает условия для активирования проферментов, обуславливает необходимый рН среды для действия желудочных протеиназ на белковые субстраты, определяет отчасти бактерицидные свойства желудочного сока, тормозит освобождение гастрина, участвует в рефлекторной регуляции функции привратникового сфинктера. Поступающая в кишечник соляная кислота желудочного сока является главным фактором освобождения секретина, стимулирующего секреторную деятельность поджелудочной железы и печени, участвует в освобождении некоторых других гормонов.

Основными ферментами желудочного сока являются пепсин и гастриксин, которые в виде проферментов накапливаются в главных клетках желудочных желез. Активирование проферментов протекает в кислой среде желудочного сока после их секреции. В желудочном соке содержатся в небольшом количестве и другие близкие к пепсину ферменты – пепсины В, С, D; липаза.

Желудочный сок содержит натрий, кальций, калий, аммиак, магний, а также специфические вещества, имеющие важное физиологическое значение – внутренний фактор Касла (мукопротеид, который, образуя комплекс с витамином В12, защищает его от разрушения в кишечнике), гастрон (тормозит желудочную секрецию, лизоцим; биологически активные вещества, обладающие противосвертывающим действием, липотропной активностью, стимулирующие эритропоэз.

Постоянным компонентом желудочного сока является слизь, растворимая и нерастворимая. Нерастворимая слизь – продукт деятельности клеток покровного эпителия – содержит мукопротеид, который связывает соляную кислоту и адсорбирует пепсин желудочного сока. Эта слизь покрывает всю внутреннюю поверхность желудка и служит важным фактором защиты его слизистой оболочки от повреждающего действия протеиназ и соляной кислоты, а также химических и механических воздействий пищи. Растворимая слизь (растворимый муцин) продуцируется главным образом слизистыми клетками шейки желудочных желез. Она накапливается в них в виде секреторных гранул, которые в процессе секреции постепенно растворяются в жидком щелочном секрете, отделяемом этими клетками. Считается, что растворимая слизь, образуя комплекс с пепсином и обволакивая плотные частицы пищи, способствует гидролизу белков этим ферментом.

Желудочная секреция. Секреторная функциональная активность желудка регулируется центральной и вегетативной нервными системами; энтероэндокринным аппаратом (гастрин, гистамин, серотонин, соматостатин, энкефалины и др.) и тканевыми субстанциями (кинины, простогландины и др.).

Желудочный сок здорового человека отделяется под влиянием специфических стимулов, действующих во время приема и переваривания пищи. Желудочная секреция имеет три взаимосвязанные фазы: нейрогенную (вагальную), желудочную (гастринную) и кишечную (раздражение рецепторов и активации гормонов тонкой кишки). При ряде заболеваний, особенно при язвенной болезни, может наблюдаться обильное непрерывное отделение активного желудочного сока вне приема пищи, включая ночные часы.

Увеличение тонуса блуждающего нерва стимулирует выработку секрета с увеличенным содержанием соляной кислоты и протеаз.

Главным же и наиболее мощным стимулятором желудочной фазы секреции (особенно выработки соляной кислоты) является гастрин, выработка которого активируется раздражением блуждающего нерва и стимуляцией привратниковой зоны пищей и продуктами ее переваривания.

Стимулируют желудочную секрецию небольшие концентрации холецистокинина, вырабатывающиеся в слизистой оболочке тонкой кишки. Большие концентрации его, наоборот, тормозят секреторную функцию желудка.

Психическое возбуждение может отразиться на тонусе вегетативной нервной системы и привести к удлинению секреторного процесса.

При заболеваниях органов брюшной полости и таза (гепатобилиарной системы, кишечника, мочеполовой сферы и др.) может развиться рефлекторная (висцеро-висцеральный рефлекс) гиперсекреция. Нарушение моторики желудка (пилороспазм), вызывая задержку пищевых масс, ведет к перераздражению железистого аппарата. По той же причине неправильное, избыточное питание, употребление острых(соленых, кислых, копченых, пряных) блюд и вообще продуктов, обладающих высокой сокогонностью, вызывает отделение большого количества кислого сока. Обычно недооценивается распространенное курение табака в качестве причины гиперсекреции (никотин является ваготропным ядом).

Желудочная гипер- и гипосекреция. Желудочная гиперсекреция развивается при дуоденогастральном рефлюксе. Попавшие в желудок (преимущественно антральный отдел) компоненты желчи (желчные кислоты, лизолецитин) приводят к повреждению слизистой и развитию рефлюкс-гастрита. Определенное значение имеет конституциональная особенность пациента, обуславливающая повышенную реактивность клеток желудочных желез.

Гиперсекреция желудочного сока характеризуется также повышением выработки соляной кислоты (гиперхлоргидрия) и переваривающей способности желудочного сока, что может вызвать повреждение слизистой оболочки желудка (от легких диффузных изменений до острых эрозивных поражений) Повышение секреции желудочного сока обычно идет параллельно повышению его кислотности, однако бывают случаи их несовпадения.

Увеличение кислотности содержимого желудка, или гиперхлоргидрия, связано с усиленной секрецией желудочного сока, с недостаточной нейтрализацией соляной кислоты щелочными компонентами желудочного содержимого, с задержкой эвакуации желудочного содержимого в 12перстную кишку.

Повышенная кислотность желудочного сока наблюдается при хроническом антральном гастрите (гастрит типа В) и рефлюкс-гастрите (вследствие дуоденального рефлюкса), при язвенной болезни, особенно при язве 12перстной кишки, при которых функциональные железы длительное время не страдают или поражаются очагово.

Гиперхлоргидрия часто сопутствует гиперфункции гипофиза, коры надпочечников и щитовидной железы, гипогликемии и климаксу.

Уменьшение числа, гипо- или атрофия клеток желудочных желез, а также снижение их функциональной активности приводит к гиперсекреции, гипо- или ахлоргидрии и ахилии желудка.

Понижение желудочной секреции наблюдается при раздражении симпатической нервной системы. Тормозит желудочную секрецию гастроингибирующий полипептид (ГИП), выделенный из слизистой оболочки 12перстной кишки, секретин, глюкогон и вазоактивный интестиналный полипептид.

Секреторная недостаточность может возникнуть в результате тяжелой мышечной работы у лиц, работающих в условиях высокой температуры окружающей среды, шума, вибрации, повышенного барометрического давления, воздействия на организм малых доз ионизирующего облучения, СВЧ-поля, а также у раненых и обожженных, при непереносимости некоторых лекарств (ацетилсаллициловая кислота, фенацетин, адонизид и др.).

Угнетение желудочной секреции часто является исходом хронического фундального гастрита, при котором с самого начала развивается диффузный прогрессирующий атрофический процесс в слизистой желудка с преимущественным поражением ее железистого аппарата. У больных хроническим холециститом, желчно-каменной болезнью и другими заболеваниями органов брюшной полости и малого таза в порядке висцеро-висцерального рефлекса через 3-4 мес после начала болезни секреторная деятельность желудка, как правило, снижается.

Заболевания, протекающие с общей интоксикацией и гипоксией (инфекционное заболевание, туберкулез, нагноительное заболевание легких, болезни системы крови и др.) обычно приводят к длительному истощению секреции желудочных желез. У больных с психической депрессией, ревматизмом, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, тиреотоксическим зобом (базедовой болезнью) по мере прогрессирования патологического процесса отмечается отчетливое снижение секреции, кислото- и пепсинообразующих функций.

Гипо- и ахлоргидрия. Гипосекреция желудочного сока обычно сочетается с понижением кислотности желудочного содержимого, гипохлоргидрией, или отсутствием соляной кислоты в желудочном соке, ахлоргидрией, или полным отсутствием в желудочном соке соляной кислоты и ферментов (ахилией).

Снижение кислотности желудочного содержимого зависит главным образом от уменьшения концентрации соляной кислоты в желудочном соке, который в этом случае в большей степени, чем в норме, разводится другими составными частями содержимого желудка. Возможна также усиленная нейтрализация соляной кислоты компонентами содержимого желудка. В других случаях желудочные железы (обкладочные клетки)- могут полностью утрачивать способность секретировать соляную кислоту. В соответствие с этим различают относительную, или химическую, ахлоргидрию и истинную (абсолютную, или целлюлярную).

При относительной ахлоргидрии свободная соляная кислота не обнаруживается в содержимом желудка после пробного завтрака, но появляется после инъекции гистамина. Е. под влиянием более сильного и непосредственно действующего на желудочные железы стимулятора. Абсолютная ахлоргидрия является следствием глубоких структурных изменений железистого аппарата желудка. Вся желудочная секреция представлена в этом случае щелочным компонентом – продуктом слизистых желез желудка и представляет собой слизь в коллоидной суспензии бикарбонатов и нейтральных хлоридов. При истинной ахлоргидрии свободная кислота отсутствует и после инъекции гистамина. Следует отметить, что в клинической практике ахлоргидрию нередко называют анацидным состоянием (анацидитас). Этот синоним не совсем правильный, так как желудочный секрет всегда бывает кислым.

Гипо- и ахлоргидрия обычно является симптомами заболевания, хотя в отдельных случаях наблюдаются и у практически здоровых людей. Частыми причинами гипо- и ахлоргидрии могут быть хронический гастрит и рак желудка, причем пониженная кислотность в этих случаях сопровождается усиленным образованием слизи. Гипохлоргидрия бывает следствием острых воспалительных заболеваний печени и желчного пузыря, нарушений питания, выраженной витаминной недостаточности. Истинная ахлоргидрия и желудочная ахилия обычно наблюдаются при перницитозной анемии, когда нарушается не только образование кислоты и ферментов, но и секреция внутреннего фактора Касла, ответственного за всасывание витамина В12.

Полное отсутствие в желудочном соке соляной кислоты и ферментов называют ахилией желудка, которая может быть функциональной (т. е. без атрофических изменений слизистой оболочки желудка) и органической. Наиболее частыми причинами функциональной ахилии являются нервно-психические напряжения и травмы, интоксикация, нарушение ритма питания, недостаточность в пищевом рационе белка и витаминов, перегревание организма.

Органическая ахилия является следствием необратимых поражений железистого аппарата желудка и наблюдается при атрофическом гастрите, новообразованиях (раке желудка), интоксикациях, хронических заболеваниях печени и желчных путей, эндокринных заболеваниях (сахарном диабете, гипотиреозе, диффузном токсическом зобе, аддисоновой болезни).

Между характером желудочной секреции (гипер- или гипосекреция) и такими клиническими проявлениями как боли в эпигастральной области, отрыжка, изжога, тошнота и рвота нет строгой связи и параллелизма. Эти ощущения объясняются не столько состоянием желудочной секреции, сколько состоянием моторно-эвакуаторной функции желудка, которая в определенной степени соответствует нарушению секреторной функции. Так, гиперсекреция желудочного сока сочетается с гиперкинезией и гипертонусом желудка, особенно его кардиального и пилорического сфинктеров. Гипосекреция желудочного сока обычно сочетается с понижением тонуса и гипомоторикой желудка.

Вследствие выпадения кислотного рефлекса со стороны 12перстной кишки сфинктер привратника часто оказывается зияющим; пища обычно раньше времени покидает желудок.

Гипосекреция, сочетаясь с гипоацидным состоянием, снижает переваривающую способность желудочного сока. Вследствие снижения бактерицидного действия соляной кислоты возможно развитие процессов брожения и гниения. При этом в желудочном соке повышается содержание органических кислот (прежде всего молочной). В течение некоторого времени пониженное или выключенное желудочное пищеварение компенсируется усиленной внешнесекреторной деятельностью поджелудочной железы. В дальнейшем, однако, внешняя секреция поджелудочной железы истощается: к желудочной ахилии присоединяется ахилия (гипохилия) панкреатическая, т. е. отсутствие ферментов в панкреатическом соке вследствие недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

67. Нарушения пищеварения в кишечнике. Расстройства секреторной функции, понятия об энзимопатиях. Патология пристеночного пищеварения. Синдром мальабсорбции: этиология, патогенез. Усиление всасывания в тонком кишечнике.

Нарушения пищеварения в кишечнике

Нарушение переваривающей функции:

К основным причинам расстройств переваривающей функции относятся нару­шения экзокринной функции поджелудочной железы, выделения жёлчи в тон­кую кишку и секреции в просвет тонкой кишки слизи и бикарбоната собствен­ными (бруннеровыми) железами стенки двенадцатиперстной кишки и слизи многочисленными бокаловидными клетками ворсинок и крипт кишечника.

1. Нарушения экзокринной функции поджелудочной железы: приводят к панк­реатической ахилии.

Причины.

— Уменьшение массы поджелудочной железы (например, при некрозе, резекции её части, поражении опухолью, склерозе).

— Нарушение оттока секрета железы по её протокам в двенадцатиперст­ную кишку в результате обтурации протоков (камнем, опухолью и др.) или сдавления протоков (например, новообразованием или рубцом).

— Дискинезия протоков железы (вследствие снижения тонуса или, на­против, спазма ГМК протоков).

— Нарушение деятельности железы в результате нервных и гуморальных регуляторных расстройств.

2. Расстройства выделения жёлчи в тонкую кишку.

3. Нарушения секреции бокаловидными клетками и бруннеровыми железами.

Основные причины: атрофия или гипотрофия слизистой оболочки кишечника, резекция части тонкой кишки, язвен­но-эрозивные изменения в слизистой оболочке кишечника.

Нарушения переваривающей функции кишечника приводят к расстройствам полостного и пристеночного (мембранного) пищеварения (в том числе к раз­витию синдрома мальабсорбции).

Расстройства всасывательной функции кишечника:

Основные причины расстройств всасывательной функции кишечника.

• Недостаточное полостное и мембранное пищеварение.

• Ускорение эвакуации кишечного содержимого (например, при поносах).

• Атрофия ворсинок слизистой оболочки кишечника.

• Избыточное содержание экссудата на поверхности слизистой оболочки.

• Резекция тонкой кишки

• Расстройства крово- и лимфообращения в стенке кишечника.

Нарушение моторной функции кишечника:

Нарушения барьерно-защитной функции кишечника:

Стенка кишечника является эффективным механическим, физико-химичес­ким и иммунологическим барьером для кишечной флоры и токсичных веществ, образующихся при переваривании пищи и выделяемых микроорганизмами.

Нарушения барьерной функции кишечника могут привести к инфицированию организма, развитию токсинемии или токсикоинфекции, расстройствам про­цесса пищеварения и жизнедеятельности организма в целом.

Расстройства секреторной функции кишечника могут зависеть от уменьшения количества отделяемого сока, снижения содержания и активности его ферментов и нарушений пристеночного пищеварения. Они часто обусловлены интестинальными энзимопатиями- недостаточной продукцией ферментов в тонкой кишке. Энзимопатии могут быть врожденнымии приобретенными.

Чаще встречается дисахаридная недостаточность(врожденный дефицит ферментов - дисахаридаз) и особенно дефицит лактазы, сахаразы и изомальтазы(см. раздел 12.4.1). Значительно реже встречается недостаточность трегалазы- фермента, расщепляющего дисахарид трегалозу, содержащийся в грибах, водорослях и у насекомых (у некоторых народов Востока доля его в пище значительна). При дефиците трегалазы плохо переносятся грибы, особенно молодые. К редким формам пептидазной недостаточности относится врожденный дефицит энтерокиназы(энтеропептидазы). Энтерокиназа является ключевым ферментом протеолитических процессов в кишечнике. Она активирует панкреатический трипсиноген, переводя его в активный протеолитический энзим - трипсин. В этом случае у детей наблюдаются тяжелые нарушения белкового обмена, гипопротеинемия, отеки, диарея, синдром мальабсорбции. Больных лечат экстрактами поджелудочной железы.

К врожденным энтеропатиям относится и глютеновая болезнь.При развитии этой болезни нарушается расщепление глютена (белковый компонент клейковины, склеивающий составные части некоторых злаков: пшеницы, ржи, ячменя, овса). Существуют две основные теории патогенеза глютеновой болезни. Согласно первой интестинальные эпителиальные клетки, участвующие в процессе переваривания глютена, лишены соответствующей пептидазы или протеазы. В связи с этим не происходит расщепления и последующего всасывания глютена. Заболевание рассматривают как метаболический дефект, из-за которого непереваренный глютен и продукты его неполного расщепления оказывают токсическое действие на слизистую тонкой кишки.

Согласно второй теории первичную роль играют иммунологические реакции на глютен. Нерасщепленный глютен, взаимодействуя с иммуноцитами слизистой, приводит к их сенсибилизации, в частности к сенсибилизации лимфоцитов. В результате этого образуются различные продукты иммуногенеза - антитела к глютену, иммунизированные лимфоциты, лимфокины, вызывающие повреждение кишечного эпителия с нарушением его переваривающей и всасывающей функций. Существуют доказательства участия генетических факторов в патогенезе глютеновой болезни. Основными диагностическими критериями ее являются: мальабсорбция, субтотальная или тотальная атрофия слизистой тонкой кишки, клинический эффект от безглютеновой диеты.

Приобретенные энзимопатиимогут быть связаны с недостаточной продукцией как одного (моноэнзимопатии), так и нескольких (полиэнзимопатии) ферментов кишечного сока. Они сопровождаются вздутием кишечника (метеоризм), диареей и ведут к другим проявлениям синдрома малдигестии.

Проявления интестинальных энзимопатий - метеоризм, диарея и развитие синдрома малдигестии.Нарушение преимущественно полостного пищеварения (синдром малдигестии)возникает вследствие многих причин: некомпенсированного снижения секреторной функции желудка, тонкой кишки, поджелудочной железы, желчеотделения. Существенную роль в его возникновении играют нарушения двигательной функции желудочно-кишечного тракта: застой содержимого вследствие спазма, стеноза или сдавления кишки, ускорение пассажа пищевого химуса из-за усиленной перистальтики.

В клинической картине малдигестии могут преобладать признаки нарушения пищеварения в различных отделах желудочнокишечного тракта. Различают желудочную, кишечную и панкреатическую формы. Возникновение желудочной формысвязано обычно с атрофическим гастритом, приводящим к секреторной недостаточности. Возможно развитие желудочной формы и при декомпенсированном стенозе привратника, раке желудка. Клинически она характеризуется потерей аппетита, ощущением тяжести, распирания и давления в эпигастральной области после еды, метеоризмом, диареей, отрыжкой воздухом, пищей с тухлым запахом. При исследовании желудочной секреции выявляют ахилию, ахлоргидрию.

При кишечной форме,связанной с хроническим воспалительным процессом в тонкой кишке, при развитии интестинальных энзимопатий выявляются урчание, переливание в кишечнике, вздутие живота, метеоризм, неустойчивый стул с преобладанием поносов. При нарушении кишечного полостного пищеварения чаще находят кишечную стеаторею, когда преобладают жирные кислоты, мыла, амилорею, креаторею, повышенное содержание аммиака. О степени нарушения полостного пищеварения судят по уровню ферментов (энтерокиназы и щелочной фосфатазы) в кишечном содержимом и кале, а также по характеру гликемической кривой при нагрузке крахмалом и исследованию всасывания жиров при последовательной нагрузке триолеат-глицерином J¹³¹ и олеиновой кислотой, меченной J¹³¹.

Возникновение панкреатической формы малдигестиисвязывают с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. В клинике преобладают анорексия, метеоризм, коликообразные боли в животе, обильные «панкреатогенные» поносы. При копрологическом анализе выявляются стеаторея панкреатического типа

(за счет нейтрального жира), амилорея, креаторея. При заболеваниях кишечника нередко наблюдается сочетание всех трех форм нарушения полостного пищеварения.

в кишечнике (синдром малдигестии) может возникать нарушение пристеночного (мембранного) пищеварения,которое осуществляется в зоне кишечного эпителия с помощью ферментов, фиксированных на его микроворсинках и в гликокаликсе. В гликокаликсе ферменты расщепляют продукты полостного гидролиза - олигомеры, образующиеся из крупномолекулярных веществ и адсорбирующиеся в зоне исчерченной каймы энтероцитов, до димеров. На цитоплазматической мембране микроворсинок расщепление идет до конечного продукта - мономеров, которые поступают в энтероциты и далее - в кровь и лимфу, т.е. всасываются.

Микроворсинки апикальной мембраны энтероцитов представляют собой мельчайшие цитоплазматические выросты, длина которых составляет 1 мкм, ширина - 0,1 мкм. Благодаря такой структуре активная поверхность пищеварения возрастает в 30 раз. Расстояние между ворсинками колеблется от 10 до 20 нм, и поэтому в щеточную кайму проникают только мелкие молекулы. Микробы, размеры которых составляют несколько микрометров, не способны проникать через нее - это своеобразный бактериальный фильтр. Процессы пристеночного пищеварения совершаются на огромной поверхности. Слизистая тонкой кишки имеет складки, ворсинки и микроворсинки, увеличивающие ее внутреннюю поверхность в 300-500 раз.

Ферменты, последовательно осуществляющие пристеночное пищеварение, имеют двоякое происхождение. Часть их адсорбируется из полости тонкой кишки (куда они поступают в составе панкреатического и кишечного соков), и они связываются с гликокаликсом микроворсинок. Другая часть переносится из энтероцитов (кишечного эпителия), фиксируясь на цитоплазматических мембранах микроворсинок. Основными кишечными ферментами, участвующими в пристеночном гидролизе углеводов, являются D-глюкозидазы (мальтаза, трегалаза и др.), β-галактаза (лактаза), глюкоамилаза (-изоамилаза), инвертаза и др. Гидролиз олиго- и дипептидов осуществляется несколькими пептидазами фосфорных эфиров (например, щелочной фосфатазой), а липидов - липазами.

Причинами нарушения пристеночного пищеварения могут быть:

1) нарушения структуры ворсинок и микроворсинок, уменьшение их числа на единицу поверхности (А.М. Уголев). Это характерный признак хронических заболеваний тонкой кишки, где морфологическим субстрактом являются воспалительные, дистрофические и склеротические изменения слизистой оболочки. Развитие атрофических изменений слизистой тонкой кишки, преимущественно ворсинок, отмечается при дизентерии, холере;

2) изменение ферментного слоя кишечной поверхности в результате генетической или приобретенной недостаточности ферментов, участвующих в пристеночном пищеварении. Первичная недостаточность пристеночного пищеварения, как правило, развивается у детей в раннем возрасте при расширении пищевого рациона с включением в него новых продуктов, содержащих непереносимый дисахарид. Приобретенная недостаточность чаще является следствием заболеваний тонкой кишки - хронического энтерита, а также вирусного гепатита и других инфекций;

3) расстройства кишечной перистальтики, что приводит к нарушению переноса пищевых веществ из полости кишки на поверхность энтероцитов, например хронические энтериты, болезни Уиппла, болезни Крона и другие заболевания тонкой кишки;

4) недостаточность полостного пищеварения, когда малорасщепленные крупные молекулы не проходят в щеточную кайму эпителия ворсинок.Клиническая картина недостаточности пристеночного пищеварения аналогична диспепсии при синдроме недостаточности всасывания. Отмечаются упорные поносы, кал жидкий, обильный, пенистый. С целью уточнения диагноза определяют активность ферментов (амилазы, липазы) при последовательной их дезорбции в гомогенатах биопсии слизистой оболочки тонкой кишки, полученных при еюноскопии. Часть биоптата исследуют морфологически, что позволяет обнаружить воспалительные, атрофические изменения слизистой. Сопоставление активности определяемых ферментов в десорбируемых фракциях позволяет вывести кривые активности ферментов, которые характеризуют взаимоотношения полостного и мембранного пищеварения. Нарушение пристеночного пищеварения при хронических энтеритах определяется и с помощью других методических приемов.

Нарушения всасывания проявляются в его замедлении или патологическом усилении. Замедление всасываниялежит в основе синдрома мальабсорбции(от франц. mal - болезнь), обусловленного нарушением всасывания в тонкой кишке одного или нескольких пищевых веществ. Диапазон клинических проявлений синдрома мальабсорбции варьирует от отсутствия видимых его признаков до выраженной потери массы тела. Он сочетает симптомы диареи, стеатореи, белковой недостаточности, гиповитаминоза. Синдром мальабсорбции может быть первичным(врожденным или наследственно обусловленным) или вторичным(приобретенным). Врожденное нарушение всасывания встречается в клинической практике редко. Чаще всего это патология детского возраста, обусловленная, например, врожденными нарушениями транспорта (недостаточность ферментов-переносчиков) аминокислот в тонкой кишке. Так, с этим связаны синдром нарушения всасывания нейтральных аминокислот (болезнь Хартнапа - пеллагрические изменения кожи, мозжечковая атаксия); синдром нарушения всасывания цистеина и основных аминокислот, синдром снижения всасывания многих аминокислот (синдром Лоу - врожденная катаракта, глаукома, гипертония, остеопороз, умственная отсталость), снижение всасывания лизина (врожденная лизинурия -непереносимость белков, диарея, рвота, отставание в развитии) и др. Возможно врожденное нарушение всасывания глюкозы и галактозы. В слизистой тонкой кишки таких больных отсутствует фермент глюкозо-6-фосфатаза. При врожденном нарушении абсорбции фруктозы в слизистой оболочке имеется дефицит фруктозо-1-фосфатальдолазы, отвечающей за ее транспорт. Происходит изолированное нарушение всасывания данных веществ, возникают диарея и боли в животе. Первичная мальабсорбция витамина В₁₂ или фолиевой кислоты ведет к развитию мегалобластной анемии.

Вторичное нарушение всасывания более распространено. Оно связано с такими заболеваниями кишечника, печени, поджелудочной железы и других органов, как:

1) недостаточное расщепление пищи в желудке (из-за ахлоргидрии, субтотальной резекции желудка, стволовой ваготомии) или двенадцатиперстной кишке;

2) экзокринная панкреатическая недостаточность (хронический панкреатит, рак, кистозный фиброз, резекция поджелудочной железы);

3) заболевания печени (хронические гепатиты, циррозы) и обструкция желчных путей (камни желчного пузыря или рак головки поджелудочной железы), что связано с недостаточностью желчных кислот, поступающих в ДПК;

4) ишемическая энтеропатия с возможным инфарктом кишечника (например, при отравлении свинцом, мезентериальном атеросклерозе);

5) воспаление тонкой кишки различной этиологии (острые и особенно хронические энтериты с развитием изменений в слизистой тонкой кишки вплоть до атрофии, что уменьшает ее всасывательную поверхность), болезнь Крона (с поражением ДПК или подвздошной кишки);

6) дисбактериоз, когда особенно страдает абсорбция жира и витамина В₁₂, так как микробы вызывают деконъюгацию желчных кислот в кишечнике и поглощают витамин В₁₂;

7) лучевая (радиационная) энтеропатия, связанная с облучением кишечника, например при лечении онкологических заболеваний, что вызывает отек слизистой, позднее - атрофию ворсинок и истончение слизистой оболочки. Поражение подвздошной кишки приводит к дефициту витамина В₁₂ и нарушению кишечнопеченочного обмена желчных кислот;

8) резекция части тонкой кишки (синдром короткой кишки), связанная с травмой, тонкокишечной непроходимостью, сосудистыми тромбоэмболиями, тяжелой болезнью Крона и др.;

9) кишечная непроходимость в верхних отделах кишки, когда пищевые массы не поступают в дистальные ее отделы;

10) двигательные расстройства кишечника, в частности при ускоренной перистальтике, когда уменьшается время контакта химуса с всасывательной поверхностью тонкой кишки;

11) закупорка лимфатических путей (лимфангиоэктазия кишечника, болезнь Уиппла, лимфома);

12) сердечно-сосудистые болезни (перикардиты, застойная сердечная недостаточность IIБ-III стадии, васкулиты);

13) иммунодефицит, эндокринные нарушения (сахарный диабет, гипо- и гиперпаратиреоз, синдром Золлингера-Эллисона).

Вследствие нарушения всасывания развивается синдром мальабсорбции, который характеризуется, помимо изменений со стороны желудочно-кишечного тракта, патологическими изменениями со стороны других органов и систем (табл. 17-2).

Нередко возникает вздутие живота, обычно после еды, связанное с приемом молока, повышенное газообразование. Отмечается диарея в связи с накоплением в полости кишечника осмотически активных веществ, ускорением транзита по кишечнику и гиперэкссудацией. Наблюдается полифекалия с остатками непереваренной пищи. Возникает стеаторея - признак нарушения всасывания жира (потери жира с калом составляют более 5 г/сутки, доходя до 10 г/сутки и более).

Важным клиническим симптомом нарушения всасывания является потеря массы (при I степени мальабсорбции - до 5-10 кг, при II степени - свыше 10 кг, при III степени - свыше 20 кг). Возникают признаки гипоавитаминозов, трофические расстройства. Кожа становится сухой, с пониженным тургором, волосы - сухими, тусклыми, отмечается выпадение волос. Наблюдаются изменения ногтевых пластинок, их ломкость, а также болезни десен, гиперемия языка, сглаженность его сосочков, что объясняется дефицитом витаминов В₂, В₆, В₁₂, никотиновой кислоты. Отмечается кровоточивость десен, связанная с дефицитом витамина С. Нередко развиваются полиневриты, нарушение зрения, обусловленные дефицитом витамина A. При тяжелом синдроме мальабсорбции ухудшается всасывание микроэлементов. Вследствие дефицита кальция возникает остеопороз, вплоть до остеомаляции. Нарушение всасывания железа ведет к развитию железодефицитной анемии. За счет нарушения всасывания белков развивается гипопротеинемия с последующим отечным синдромом. Могут наблюдаться нарушения деятельности эндокринных желез по типу плюригландулярной недостаточности - развитие эндокринопатии с поражением гипофиза, надпочечников, половых желез.