Наибольшую трудность представляют лечение отморожений IV степени. До проявления некрозов и формирования демаркационной линии придерживаются консервативной тактики. Применяют повязки с антисептиками. В дальнейшем выполняют некротомии, некрэктомии, ампутации. Некротомии обычно производят к концу 1 недели. Некротизированные ткани рассекаются продольно в межплюсневых и межпястных промежутках до здоровых, признаком является кровоточивость. После операции продолжают применять повязки с антисептиками. Благодаря некротомии уменьшается отек, некроз переходит в сухой, явления интоксикации уменьшаются. Некрэктомии обычно выполняются на 2-3 недели после появления демаркационной линии. Отступя на 1-2 см от неё удаляют некротизированные ткани. Благодаря некрэктомии создаются условия для формирования культи. В случае развития гнойных процессов (флегмон, абсцессов) производят их своевременное вскрытие и дренирование полостей.
Ампутации выполняются после стихания воспалительного процесса и четкого отграничения здоровых тканей от некротизированных. Уровень ампутации на несколько сантиметров проксимальнее демаркационной линии. Ранние ампутации в пределах здоровых выполняются только в случаях влажной гангрены, присоединения инфекции, развития газовой гангрены, угрозы сепсиса.
В отдаленные сроки производятся различные восстановительные и реконструктивные операции. Они направлены на закрытие больших раневых поверхностей, улучшение функции пораженной конечности.
Первостепенное значение при лечении глубоких отморожений имеют хирургические методы.
Все оперативные вмешательства в зоне поражения можно разделить на три основные группы:
1)операции, направленные на борьбу с отеком и сдавлением тканей, - фасциотомия и некротомия, которые, как правило, выполняются в раннем реактивном периоде;
2)вмешательства, во время которых происходит удаление омертвевших тканей (некрэктомии, ампутации);
3)восстановительные операции (различные виды пластических операций по закрытию постнекрэктомической раневой поверхности и формированию пригодной для протезирования культи).
В отношении отмороженных тканей проводится оперативное лечение (некротомии, некрэктомии, ампутации, сложные виды пластики) во многом схожее на таковое при глубоких ожогах. Однако, проведение радикального раннего хирургического лечения при отморожениях не оправдано в связи с преходящими локальными изменениями в тканях даже при глубоких поражениях.
Как правило, дифференциальная диагностика отморожений III и IV ст. возможна лишь на 5-7 сутки, а иногда и позже – после развития демаркации и мумификации тканей.
Фасциотомия
Операция заключается в нанесении нескольких продольных разрезов на кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию в зоне отека.
Применяется в первые 1 - 3 суток после травмы, когда вследствие нарастания отека возможно сдавление сосудистых и лимфатических коллекторов, которое приводит к дальнейшему нарастанию отека и увеличивает развитие влажной гангрены.
Рассечение тканей на всю глубину осуществляют после обработки кожи антисептическими средствами и вскрытия пузырей. Разрезы производят с учетом анатомо-топографических особенностей данной области, с тем чтобы не повредить сухожилия, сосуды и нервы. Края раны разводят, подлежащие мягкие ткани, имеющие, как правило, вид желеобразной массы (клетчатка) или рыбьего мяса (мышцы), рыхло тампонируют. В этот момент может возникнуть кровотечение из раны, которое останавливают лигированием сосудов. Накладывают повязки со спиртовыми или Необходимоводными растворамиобратитьантисептическихвнимание на то, чтобысредств, мазевые повязки повязкиротивопоказне сдавливалины. конечность. Для того чтобы предупредить сдавливание, в качестве перевязочного материала рекомендуют использовать марлевые салфетки. Конечность иммобилизируют неглубокой гипсовой лонгетой в среднефизиологическом положении
Линии рассечения кожи при планировании дренирующих операций
Пример: отморожение стоп и голеней III-IV степени у пациента, который обратился за медицинской помощью непосредственно после травмы. В первые 6 часов была выполнена дренирующая операция – фасциофенестротомия, начата инфузионная терапия. Это обеспечило профилактику компартмент синдрома, адекватное восстановление кровообращения в раннем периоде и сохранение конечности. Ампутация выполнена в пределах дистальных отделов стопы.
