- •ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОТМОРОЖЕНИЙ
- •ВИДЫ ХОЛОДОВЫХ ТРАВМ
- •КЛАССИФИКАЦИЯ
- •ВИДЫ ХОЛОДОВЫХ ТРАВМ
- •Этиология обморожений
- •КЛАССИФИКАЦИЯ
- •II степень – характеризуется повреждением поверхностного слоя кожи, ростковый слой не поврежден, разрушенные
- •II степень
- •III степень – некрозу подвергается вся толща кожи, зона некроза располагается в подкожной
- •IV степень – некрозу подвергаются не только кожа, но и глубжележащие ткани, граница
- •IV степень
- •Контактные отморожения возникают при соприкосновении с охлажденными до очень низких температур металлическими предметами.
- •КЛАССИФИКАЦИЯ
- •ПЕРИОДЫ ОТМОРОЖЕНИЯ
- •ПАТОГЕНЕЗ
- •Согревание поврежденного участка не останавливает патологические механизмы. Спазм сосудов сменяется параличом. В результате
- •В реактивном периоде в течении патологического процесса в зоне отморожения выделяют три фазы:
- •Фаза воспаления. Развивается после восстановления температуры. Характерны все классические признаки воспалительного процесса -
- •Фаза развития некроза и его отграничения. При естественном течении эта фаза может длиться
- •Фаза развития некроза и его отграничения заканчивается отторжением некротизированных тканей, может наблюдаться «самоампутация»
- •Периоды местной холодовой травмы и эффективность интенсивной терапии
- •Тяжесть отморожений
- •ЛЕЧЕНИЕ
- •I этап - догоспитальный (на месте травмы). Оказывается само-, взаимо- и первая медпомощь:
- •проведение вазоактивной регионарной (внутри-артериальной, внутривенной или внутрикостной) и системной инфузионной терапии с включением
- •II этап - госпитальный (в реанимационных, травматологических или хирургических отделениях центральных районных или
- •III этап - специализированный (в ожоговых отделениях или ожоговых центрах).
- •Поздни
- •При отморожениях I и II степени проводится туалет поврежденной поверхности, срезают пузыри и
- •Наибольшую трудность представляют лечение отморожений IV степени. До проявления некрозов и формирования демаркационной
- •Ампутации выполняются после стихания воспалительного процесса и четкого отграничения здоровых тканей от некротизированных.
- •Первостепенное значение при лечении глубоких отморожений имеют хирургические методы.
- •В отношении отмороженных тканей проводится оперативное лечение (некротомии, некрэктомии, ампутации, сложные виды пластики)
- •Фасциотомия
- •Рассечение тканей на всю глубину осуществляют после обработки кожи антисептическими средствами и вскрытия
- •Линии рассечения кожи при планировании дренирующих операций
- •Пример: отморожение стоп и голеней III-IV степени у пациента, который обратился за медицинской
- •Некрэктомия - удаление некротизированных тканей хирургическим методом:
- •Ранние ампутации выполняются до появления линии демаркации в пределах гарантированно жизнеспособных тканей. Эта
- •Направление линий разрезов при двухлоскутной ампутации
- •Тангенциальная некрэктомия выполняется при полной демаркации некротизированных тканей, в том числе и костной,
- •Отморожение стоп и голеней III-IV степени у пациента, который обратился за медицинской помощью
- •8. Реконструктивно-восстановительные операции выполняют в поздние сроки, чтобы повысить функциональность культей конечностей после
- •Различные виды кожной пластики для закрытия гранулиующих ран после некэктомий и отторжения некрозов.
- •1. Свободная кожная пластика. а) полнослойная;
- •Грануляции и эпителизации (восстановите льный)
- •Грануляции и эпителизации (восстановите льный)
- •Грануляции и эпителизации (восстановите льный)
- •Индикаторы эффективности лечения:
- •Выводы:
IV степень – некрозу подвергаются не только кожа, но и глубжележащие ткани, граница некроза на глубине проходит на уровне костей, развивается сухая или влажная гангрена пораженного сегмента, чаще всего дистальных отделов конечностей – стоп и кистей.
IV степень
Контактные отморожения возникают при соприкосновении с охлажденными до очень низких температур металлическими предметами. Дореактивный период практически отсутствует, так как ткани быстро согреваются за счет глубь лежащих. Глубина поражения бывает различной, но чаще возникает отморожение 3 степени.
Траншейная стопа. Этот вид холодовой травмы встречается во время боевых действий. Аналогом являются «влажная конечность» рыбаков и лесорубов, «нога поливальщиков» у сельскохозяйственных рабочих в Средней Азии. Причиной является длительное (не мене 3-4 суток) пребывание в сырых помещениях, мокром снегу и работа с нахождением ног в воде. Развивается при температуре близкой к 0˚С и даже положительный. В этих ситуациях охлаждение чередуется с кратковременным и неполным согреванием. Периодов при этой патологии нет. Заболевание начинается с болей в суставах стопы, появления парестезии. Далее развивается выраженный отек, появляются пузыри заполненные геморрагическим содержимым, формируется некротический струп. В тяжелых случаях может развиться влажная гангрена.
Хроническое поражение холодом (ознобление). Можно рассматривать как хроническое отморожение I степени. Возникает при систематических, повторных, но нерезких и непродолжительных охлаждениях. Встречается у людей длительное время пребывающих на открытом воздухе. Чаще поражаются пальцы рук, части лица. На пораженных участках появляется отечность тканей, кожа может иметь синюшный оттенок, инфильтрирована. Больные жалуются на зуд. Могут
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация по этиологическому принципу:
1.От действия холодного воздуха.
2.При контакте с охлажденными предметами (контактные).
3.Вследствие погружения в холодную воду (иммерсионная стопа).
4.При длительном периодическом охлаждении во влажной среде (траншейная стопа).
ПЕРИОДЫ ОТМОРОЖЕНИЯ
Дореактивный (скрытый) период– отморожение часто начинается незаметно: беспокоят только покалывание, жжение, небольшие боли, чувство похолодания конечности, потеря чувствительности. Характерна резкая бледность в результате рефлекторного спазма периферических сосудов.
Реактивный период– начинается после согревания. Выделяют ранний (до 5 суток) и поздний реактивный период. Появляются сильные боли, парестезии, отек и цианостичность тканей. Местные некротические изменения появляются не сразу, а в течение нескольких дней и зависят от степени отморожения.
При отморожениях III-IV степеней клиника обычно протекает по типу влажной гангрены с последующим инфицированием и развитием грануляционной ткани. Если инфекция отсутствует, то через 2 недели формируется демаркационная линия и возможно выполнить некрэктомию или ампутацию. При отсутствие лечения через 1,5-2 месяца возможна самоампутация погибших тканей. При этом образуется гранулирующая культя с выступающей в центре костью, что
ПАТОГЕНЕЗ
Организм постоянно осуществляет отдачу тепла тела в окружающую среду. Она регулируется как за счет механизмов терморегуляции, так и сознательно использованием одежды и применением внешних источников тепла. При воздействии холодового агента и нарушении терморегуляции организм не в состоянии поддержать нормальную температуру в тканях, развиваются патологические изменения. В патогенезе отморожения основная роль принадлежит нарушению кровообращения. Под воздействием низких температур развивается спазм сосудов, замедление кровотока, развивается ишемия тканей, пораженный участок бледнеет, становиться онемевшим. Дальнейшее снижение температуры ткани приводит к полному нарушению кровообращения. При температуре +8˚С
Согревание поврежденного участка не останавливает патологические механизмы. Спазм сосудов сменяется параличом. В результате развивается стаз, агрегация форменных элементов, тромбозы. Учитывая, что после восстановления температуры возрастает потребность тканей в кислороде, энергетических и пластических веществах и при этом имеются нарушения кровообращения, создаются условия к формированию некрозов. Одновременно отмечается повышение проницаемости стенок капилляров. Вазоактивные вещества гистамин и серотонин, высвобождаемые при повреждении клеток повышают проницаемость капилляров, набухание их стенок, усиливают сужение просвета, повреждают эндотелий, провоцируют тромбообразование. Прогрессирует тромбоз, обусловленный активацией системы гемостаза и угнетением фибринолиза. Таким образом, основной причиной дегенеративных изменений и некроза тканей является нарушение кровообращения.
В реактивном периоде в течении патологического процесса в зоне отморожения выделяют три фазы:
фаза воспаления;
фаза развития некроза и его отграничения;
фаза рубцевания и эпителизации ран.
Фаза воспаления. Развивается после восстановления температуры. Характерны все классические признаки воспалительного процесса - боль, отек, гиперемия, локальное повышение температуры, нарушение функции. Следует обратить внимание, что неадекватное лечение в этой фазе усугубляет патологический процесс, приводит к более грубым местным повреждениям и усиливает общее воздействие на организм, вызывает развитие осложнений (шок, токсемия). Одним из патогенетических факторов в эту фазу является боль. В первое время возникновения болевой реакции защитные механизмы предупреждают её патологические проявления. В дальнейшем дезорганизация защитных реакций приводит к тому, что болевой синдром вызывает нарушение функций различных систем организма. При обширных и глубоких отморожениях может развиваться шок. Он не имеет специфических признаков, в организме происходят патологические сдвиги характерные для шока. Развивающийся отек тканей в фазу воспаления занимают ведущее место в патогенезе возникающих нарушений в организме. Отек локализуется не только в зане поврежденных тканей, но и распространяется проксимально. Он играет существенную роль в возникновении вторичного некроза. Кроме того, отек способствует развитию токсемии, которая вызывает нарушения функции сердечно-сосудистой системы, печени, почек. Токсемия развивается сразу после восстановления температуры и длится до формирования демаркационной линии между здоровыми и некротизированными тканями. Степень ее зависит от обширности и глубины отморожения.
Фаза развития некроза и его отграничения. При естественном течении эта фаза может длиться несколько месяцев. Местные изменения сводятся к формированию участков некрозов и отграничению их от здоровых тканей. Формируется демаркационная линия. Общие изменения в организме обусловлены токсемией. Токсины поступают из тканей, жизненный уровень которых определяется минимумом с сохраненным кровотоком. Из зоны абсолютного некроза токсины не могут попадать в общий кровоток, так как локальное кровообращение здесь отсутствует. Природа токсинов до настоящего времени до конца не известна. Ткани, расположенные дистальнее демаркационной линии являются хорошей питательной средой для возбудителей инфекции всех видов (стафилококк, газовая гангрена, столбняк и т. д.). Поэтому в эту фазу течение осложняется гнойно- воспалительным процессом, с характерными местными и общими изменениями. Возможно развитие поверхностного нагноения, глубоких флегмон и абсцессов. Попадание возбудителей газовой гангрены или столбняка приводит к развитию соответствующего инфекционного процесса. Высоко вирулентная микрофлора на фоне снижения резистентности организма может приводить к развитию септикопиемии и сепсиса.