223
.pdf
|
|
|
Приложение 5 |
|
|
|
Форма 4 |
|
|
А Н К Е Т А |
|
|
|
|
|
|
|
(заполняется собственноручно) |
|
|
|
|
Место |
1. |
Фамилия ________________________________ |
для |
|
|
Имя |
________________________________ |
фотографии |
|
Отчество ________________________________ |
(4 см х 6 см) |
|
|
|
||
|
|
|
|
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине.
3.Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика).
4.Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан).
5.Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан).
6. Семейное |
положение |
(если вступали |
в брак, то |
укажите, с |
кем, когда и где, |
в случае развода - когда развелись).
7.Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства - укажите).
8.Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому).
9.Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме).
10.Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительство в другое государство (когда и в какое).
11. |
Были ли Вы |
за границей |
(где, когда |
и с какой целью). |
|
|
|
12. |
Были ли Вы и Ваши близкие родственни- |
||
ки судимы (когда и за что). |
|
||
13. |
Отношение к |
воинской |
обязанности |
и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете.
31
14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)*.
Месяц и год |
Должность с указанием |
Адрес организации |
||
|
|
(фактический, |
||
|
|
наименования |
||
поступления |
увольнения |
юридический, |
||
организации |
||||
|
|
в том числе за границей) |
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_______________________
*Военную службу записывать с указанием должности, номера воинской части и места ее дислокации (населенный пункт, область). В случае осуществления предпринимательской деятельности, частной практики и прочего необходимо указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации. Наименование организации пишется полностью с указанием ведомственной принадлежности, страны регистрации (в случае работы в иностранных и смешанных фирмах или их представительствах).
32
15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети*.
|
|
|
|
Адрес места |
|
Степень |
Фамилия, |
Число, месяц, год |
Место работы, |
жительства, |
|
и место рождения, |
а также откуда |
||||
родства |
имя и отчество |
должность |
|||
гражданство |
и когда |
||||
|
|
|
|||
|
|
|
|
прибыл** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
__________________________
*Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.
**Если родственники проживали на территории одного субъекта Российской Федерации, сведения о том, откуда и когда они прибыли, не указываются.
33
16.Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за грани-
цей ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
17.Места Вашего проживания (в случае переездов - адреса в других республиках, краях, областях).
Период проживания |
Адрес проживания и регистрации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18.Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе ___________________________________________________
_________________________________________________________________
19.С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о государственной тайне ознакомлен(а).
20.Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска.
21.На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).
«___» ____________ 20___ г. |
Подпись ________________________ |
Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам.
М.П.
_______________________ ________________________________
(подпись) |
(инициалы, фамилия работника кадрового |
|
подразделения) |
«___» _____________ 20___ г. |
|
М.П. |
|
_________________ |
_________________________________ |
(подпись) |
(инициалы, фамилия работника режимно-секретного |
|
подразделения) |
«___» _____________ 20___ г.
Пояснение: в случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты.
34
Приложение 6
Форма 5
Штамп организации
П Р Е Д П И С А Н И Е № 3
на выполнение задания
«____» ______
2017г.
Старший инспектор ЦИТСиЗИ УМВД России по Пермскому краю___
(должность)
Большаков Андрей Владимирович__________________________________
(фамилия, имя, отчество)
командируется в Пензенский филиал ВИПК МВД России______________
(наименование организации)
в целях повышения квалификации__________________________________
|
(указать конкретно) |
|
Начальник |
|
|
генерал-майор полиции |
Титов |
С.В. Титов |
М.П. |
|
|
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(Оборотная сторона)
Разрешаю ознакомить с секретными нормативными документами___
(с чем ознакомить, что конкретно предоставить)
« 15» мая 2017 г. |
Орлов |
О.В. Орлов |
|
(подпись) |
(инициалы, фамилия) |
Большаков А.В. допущен(а) к совершенно секретным сведениям.
(инициалы, |
фамилия |
командированного |
лица) |
(степень |
секретности) |
Ему (ей) разрешен доступ в помещение |
№ 8 |
|
|
||
(№ или наименование помещения)
в сопровождении преподавателя Ковалева А.И.
(должность, фамилия и инициалы сопровождающего лица)
Руководитель режимно-секретного |
|
|
подразделения |
Кузнецов |
«15» мая 20 17 г. |
35
Приложение 6
(продолжение)
С П Р А В К А
Большаков А.В. ознакомлен(а) секретными нормативными документа-
ми__________________________________________________________
(фамилия, инициалы командированного лица) (указать, с какими работами, документами или изделиями, какова степень их секретности)
Начальник ОДиР ПФ ВИПК МВД России |
|
|
старший лейтенант полиции Кузнецов |
А.А. Кузнецов |
|
(должность лица, |
(подпись) |
(инициалы, фамилия) |
принявшего командированного) |
|
|
Подпись ознакомившегося |
Большаков |
А.В. Большаков |
|
(подпись) |
(инициалы, фамилия) |
«19» мая 2017г.
М.П.
36
Приложение 7
Форма 6
Штамп |
|
организации |
С П Р А В К А |
|
|
|
о допуске по первой форме |
Подлежит возврату
Петрова Галина Михайловна
(фамилия, имя, отчество)
имеет допуск № А/ 185В от «14» марта 2005 г., и распоряжением от «27» февраля 2010 г. ему (ей) предоставлено право доступа к сведениям особой важности.
лицензия УФСБ по Тамбовской области ТБ № 000154
(сведения о лицензии на оказание услуг)
Начальник ОДиР |
|
|
подполковник полиции |
Петров |
А.К. Петров |
М.П.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - -
(Оборотная сторона)
Петрова Г.М. |
находясь в течение с 18 по 28 апреля 2017 года |
(фамилия, инициалы) |
(срок) |
в командировке в г.Пенза, Пензенский филиал ВИПК МВД России
(наименование организации)
ознакомился(лась) |
с |
секретными сведениями |
|
|
(особой важности, совершенно секретными |
|
|
или секретными сведениями) |
Начальник ОДиР |
|
|
майор полиции |
Нечаев |
А.Б. Нечаев |
« 28» апреля 2017 г. |
|
М.П. |
|
|
|
М.П. |
|
|
|
|
37 |
Приложение 8
Форма 7
Штамп |
|
организации |
С П Р А В К А |
о допуске по второй форме
Подлежит возврату
Петрова Галина Михайловна
(фамилия, имя, отчество)
имеет допуск № Б/ 605 от «14» марта 2005 г., и распоряжением от «27» февраля 2010 г. ему (ей) предоставлено право доступа к совершенно секретным сведениям
лицензия УФСБ по Тамбовской области ТБ № 000154
(сведения о лицензии на оказание услуг)
Начальник ОДиР |
|
|
|
подполковник полиции |
Сидоров |
А.К. Сидоров |
|
|
|
|
М.П. |
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - |
|||
|
|
(Оборотная сторона) |
|
Петрова Г.М. находясь в течение с 18 по 28 апреля 2017 года |
|||
(фамилия, инициалы) |
|
|
(срок) |
в командировке в г.Пенза, Пензенский филиал ВИПК МВД России
(наименование организации)
ознакомился(лась) с секретными сведениями
(особой важности, совершенно секретными или секретными сведениями)
Начальник ОДиР |
|
|
майор полиции |
Нечаев |
А.Б. Нечаев |
« 28» апреля 2017 г. |
|
М.П. |
|
|
38
Приложение 9
Форма 8
Штамп |
С П Р А В К А |
|
организации |
||
о допуске по третьей форме |
||
|
Подлежит возврату
Петрова Галина Михайловна
(фамилия, имя, отчество)
имеет допуск № Д/ 65М от «14» марта 2005 г., и распоряжением от «27» февраля 2010 г. ему (ей) предоставлено право доступа к секретным сведениям
лицензия УФСБ по Тамбовской области ТБ № 000154
(сведения о лицензии на оказание услуг)
Начальник ОДиР |
|
|
подполковник полиции |
Сидоров |
А.К. Сидоров |
М.П.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - -
(Оборотная сторона)
Петрова Г.М. |
находясь в течение с 18 по 28 апреля 2017 года |
(фамилия, инициалы) |
(срок) |
в командировке в г.Пенза, Пензенский филиал ВИПК МВД России
|
(наименование организации) |
|
ознакомился(лась) с |
секретными сведениями |
|
|
(особой важности, совершенно секретными |
|
|
или секретными сведениями) |
|
Начальник ОДиР |
|
|
майор полиции |
Нечаев |
А.Б. Нечаев |
М.П.
« 28» апреля 2017 г.
39
Приложение 10
Форма 9
Ж У Р Н А Л
учета карточек на допуск граждан к государственной тайне
ПФ ВИПК МВД России
(наименование организации)
№ п/п |
имя,Фамилия, отчество, должность |
исходящегоНомер необходимостиописьма оформлениядопуска |
датаиНомерответа проведениио проверочных мероприятий |
Отметки о движении |
Примечание(количество карточкевлистов , дубликатахосведения ) |
|||
переданакому |
реестраномер исходящийили датаиномер допускаотправки |
датаиномеракта уничтоженииоб |
||||||
|
|
|
|
карточки на допуск |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
6 |
7 |
8 |
1. |
Петров |
16/905 |
Б/719 |
|
|
|
акт 26/15 |
|
|
Николай |
12.09.2000 |
09.01.2001 |
|
|
|
03.02.2010 |
|
|
Иванович, |
|
|
|
|
|
|
|
|
замести- |
|
|
|
|
|
|
|
|
тель |
|
|
|
|
|
|
|
|
начальни- |
|
|
|
|
|
|
|
|
ка |
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Николаев |
Н-21 |
10/В/12 |
|
|
|
|
2 листа |
|
УМВД |
|
р-р 20 |
|
|
|||
|
Дмитрий |
|
|
|
||||
|
|
13.04.2015 |
России |
|
19.08.2016 |
|
|
|
|
Семено- |
|
|
|
|
|||
|
|
|
по |
|
|
|
|
|
|
вич, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пензен- |
|
|
|
|
|
|
начальник |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ской |
|
|
|
|
|
|
отделения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
области |
|
|
|
|
|
|
тылового |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
обеспече- |
|
|
|
|
|
|
|
|
ния |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пояснение: в графе 3 указывается также учетный номер карточки |
|||||||
(форма 1), полученной из других организаций. |
|
|
|
|||||
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|