Сагидова Айя Александровна 510 группа
Вирусные гепатиты А, Е. Вирусные гепатиты В, С, Д.
Задача 1
Больной Б. 18 лет обратился в студенческую поликлинику за освобождением от занятий 20.09. Болен второй день. Жалуется на слабость, быструю утомляемость на занятиях, небольшую головную боль. Сегодня появился небольшой кашель и насморк, неприятные ощущения в животе, тошнота. Поставлен диагноз «ОРЗ», назначены аспирин и этазол, которые принимал в течение 2 дней. Однако самочувствие больного продолжало ухудшаться, появилась тяжесть в правом подреберье, исчез аппетит, температура тела повысилась до 38,0°С, была однократная рвота после приема этазола. Сосед по комнате (больной живет в общежитии) вызвал «скорую помощь», врач которой направил больного в инфекционную больницу с диагнозом «пищевая токсикоинфекция». В стационаре при осмотре больного на 4-й день болезни выявлены удовлетворительное состояние, небольшая желтушность кожи, слизистой полости рта, склер. Сыпи, расчесов нет. В легких дыхание везикулярное. Пульс 52 уд/мин, тоны сердца слегка приглушены. Живот мягкий, немного вздут. Край печени пальпируется на 2см ниже реберной дуги, мягко-эластической консистенции, слегка болезненный, пальпируется селезенка. Моча темного цвета, стул был 2 дня назад, обычной окраски. Эпиданамнез: в общежитии, где живет больной, подобные симптомы заболевания отмечены еще у 2 человек.
1. Поставьте предварительный диагноз, продифференцируйте с диагнозом «пищевая токсикоинфекция».
2. Назначьте наиболее информативные методы обследования для ранней постановки диагноза.
3. Дайте рекомендации по лечению этого больного.
4. Составьте план мероприятий в очаге заболевания.
ОТВЕТЫ:
1.Быстрое течение преджелтушного периода, появляющегося сначала в виде воспаления верхних дыхательных путей и затем диспепсических явлений ( быстрое появление астении, тяжесть в правом подреберье, исчез аппетит, температура тела повысилась до 38,0°С, была однократная рвота после приема этазола). Желтуха на 4 день, моча тёмного цвета, ещё 2 человека больных в общежитии. При пищевой токсикоинфекции зловонная/кровянистая диарея, рвота, постоянная тотшнота (при гепатите слабо выражены) с острой режущей болью в животе уже на первые сутки от начала болезни.
2. Для начала исследуем щелочную фосфатазу, АЛТ, АСТ, лимфоцитоз, билирубин прямой, альбумины, в моче - желчные пигменты, далее по необходимости-КТ/МРТ, ПЦР на специальные маркёры гепатитов для дифференцировки.
3. Диета –стол 5 (исключить молочные продукты, бобовые, алкоголь, жирное, жаренное, острое, кислое, солёное), обильное питьё для детоксикации организма (можно регидроном отпаивать пациента либо в/в инфузии), обязательная госпитализация, энтеросорбенты, ферменты. Нуклеозиды при гепатите В.
4.Мед.осмотр всех контактирующих с больным в общежитии( в т.ч. контроль по биохимии крови), изоляция студентов с похожими симптомами, сообщить в санэпидстанцию, вакцинация детей не проводится, всех остальных- при эпидемиологической необходимости, усиленный контроль за группами риска.
Задача 2.
Больной К. 53 лет, шофер, обратился в поликлинику 20.10 с жалобами на слабость, тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита, изменение цвета мочи, небольшой зуд кожи. Заболевание началось постепенно в начале октября с появления большей, чем обычно, усталости после рабочего дня. Затем стал отмечать снижение аппетита, потерю веса, небольшой зуд кожи, темный цвет мочи. Объективно: состояние средней тяжести, умеренная желтушность кожи с единичными расчесами. В легких - без патологии. Пульс 60 уд/мин, АД 130/80мм рт.ст. Язык обложен. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см (размеры по Курлову 16-12-11см.) Край мягко-эластической консистенции, заострен, гладкий, слегка болезненный. Селезенку пальпировать не удалось. Моча темно-коричневого цвета, кал обесцвечен. Сознание ясное, настрое плохое, считает, что неизлечимо болен. Эпиданамнез: 2 месяца назад длительно лечился у стомотолога. Госпитализирован с подозрением на вирусный гепатит. В стационаре при исследовании функциональных печеночных проб выявлены следующие показатели: билирубин общий 80мкмоль/л, связанный - 50мкмоль/л, АсАТ – 930 нмодь/с-л, АлАТ - 1460нмоль/с-л, тимоловая проба - 28 ед., сулемовая - 1,8 мл, холестерин - 9,5ммоль/л. При серологическом исследовании крови обнаружены HBsAg, анти-HBеAg,
1. Поставьте диагноз, продифференцируйте.
2. Дайте оценку тяжести состояния.
3. Определите терапевтическую тактику.
4. Перечислите свои мероприятия в очаге.
ОТВЕТЫ:
Острый вирусный гепатит В, средней степени активности. Обоснование- высокие показатели аминотрансфераз, маркеры гепатита В, «зуд кожи, темный цвет мочи, слабость, печень увеличена, Моча темно-коричневого цвета, кал обесцвечен, Эпиданамнез: 2 месяца назад длительно лечился у стомотолога» - это всё симптомы преджелтушного периода острого вирусного гепатита В.
«Объективно: состояние средней тяжести…», считаю оценку состояния верной по показателям аминотрансфераз ( при повышении проницаемости мембран гепатоцитов аминотрансферазы выходят в кровоток, поэтому их количество резко увеличивается), уже появился зуд лёгкий, моча стала тёмно-коричневая, кал обесцветился.
Диета стол 5А- нельзя : жирные мясные /рыбные/грибные супы, соки, шоколад, чай, кофе, холодные с газами напитки, бобовые, жирное, солёное копчёное , мясные субпродукты, острое, колбаса, свежая выпечка, сыр, жирные молочные продукты, сырые ягоды запрещены все, жареное запрещено.
Показана дача ферментных препаратов, дезинтоксикация - инфузии р-ра глюкозы, физ.раствора и ацесоли в/в или « отпаивание» пациента регидроном или обильное дробное питьё. Реаферон с 10-12 дня по 1 млн Ед/день в/м в течение 10 дней , затем серология для контроля.
Госпитализация , подача в санэпиднадзор, наблюдение 6 месяцев, осмотр групп риска. Все контактировавшие с носителем НвsАГ+ группы риска- вакцинация “энжерикс В”
Задача 3.
Больной К. (см. задание 2) был выписан из стационара через 28 дней с диагнозом: желтушная форма, средней тяжести».
В течение года диспансерного наблюдения у больного отмечено периодическое появление слабости, тяжести в правом подреберье, увеличение размеров печени и ее плотность, повышение активности АлАТ до 800ммоль/с-л, сохранялась антигенемия. По назначению врача диспансерного кабинета получал эссенциале, спазмолитики, ферментные препараты с временным улучшением самочувствия. Однако в настоящее время (через 1 год после перенесенного ОГВ) снова чувствует себя плохо, с трудом справляется со своей работой (шофер).
1. Поставьте диагноз.
2. Оцените тактику ведения больного в восстановительном периоде.
3. Дайте дальнейшие рекомендации
4. Каков прогноз?
ОТВЕТ:
Хронический вирусный гепатит В, с минимальной степенью активности( по аминотрансферазам определяем степень - АлАТ до 800ммоль/с-л, по антигенемии определяем гепатит, в течение года периодические боли говорят о хронизации гепатита В).
Необходимо исключить наличие D-инфекции при гепатите В более 6 мес. Повторное введение реаферона 1 млн Ед/день в/м через день до сероконверсии и нормализации биохимии.
Далее необходимо поменять режим жизни - сократить труд с тяжёлого-на боле лёгкий, нормализовать сон-бодрствование, строго соблюдать диету.
Направление больного к гепатологу с дальнейшим наблюдением. Оценка степени активности и стадии фиброза печени. Нуклеозидные аналоги.
АЛТ-1раз в 6 мес. ДНК ВГВ -1р*6мес+АФП и УЗИ брюшной полости
Всё зависит от появления в анализах после лечения сероконверсии.