Задача 1.

К врачу поликлиники обратился больной Д. 19 лет с жалобами на боль в горле, повышение температуры, сыпь на коже. Болен 5 дней. Принимал аспирин, без эффекта. Эпидемиологический анамнез - часто бывает в поездках по стране и за рубежом. Не работает и не учится. При осмотре: состояние удовлетворительное. Пониженного питания, голос высокого тембра, поведение манерное. На коже туловища, больше на боковых отделах грудной клетки, необильная и неяркая пятнисто-папулезная сыпь. Слизистая ротоглотки слегка гиперемирована. Пальпируются лимфатические узлы: затылочные, шейные, подмышечные, локтевые размером до 0,8-1см. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Дизурических и менингеальных явлений нет. Поставлен диагноз «ОРЗ, лекарственная болезнь». Назначены десенсибилизирующие препараты.

1. Согласны ли Вы с этим диагнозом? Ваши предположения о диагнозе?

2. Имеет ли значение оценка внешнего вида больного?

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Наметьте план обследования.

ОТВЕТ:

1) Диагноз верен. Диф. диагноз с ВИЧ.

2) Да, так же следует оценить психический и социальный статус для определения группы риска.

3) Диф.фиагноз проводим с ранними проявлениями ВИЧ, аденовирусной инфекции, инфекционный мононуклеоз, краснуха, иерсиниоз, сифилис.

4) Необходимо исследовать кровь на антитела к ВИЧ, иерсиниям, вирусу Эпштейна-Барр. Обязательно исследование на реакцию Вассермана, которая назначается всем больным при подозрении на ВИЧ-инфекцию. ПЦР на ОРВИ, ИФА, РИФ IgM, IgG.

Задача 2

Больной В. 48 лет, журналист. Неоднократно обращался к врачу поликлиники с жалобами  на слабость и повышение температуры тела до 37,5°С в течение месяца. Ставили диагнозы «ОРЗ», «ангина», «тифо-паратифозное заболевание», исключали пневмонию. Лечился различными антибиотиками, без эффекта. Вызвал профессора-консультанта на дом. Жалуется на слабость, большую головную боль, боль в горле, снижение аппетита. Эпидемиологический анамнез: живет один в отдельной квартире. 6 месяцев назад был в командировке в Америке. При осмотре: состояние средней тяжести, сыпи нет. Увеличение шейных лимфатических узлов до размера 1-1,3 Миндалины увеличены, слизистая ротоглотки обычного цвета, участки творожистых наложений на слизистой рта. Пульс 80 уд/мин, АД 130/90мм рт.ст. Язык, обложен. Живот мягкий, безболезненный, умеренно вздут. Страдает запорами. Печень увеличена, выступает на 1,5-2см из-под реберной дуги. Селезенка нечетко пальпируется. Дизурических, менингеальных явлений нет. Общий анализ крови: лейкоцитов 11х10⁹/л,.эоз-1, п/я - 10, с/я - 20, лимф. - 60, мон. - 9, СОЭ- 15 мм/час. Среди лимфоцитов много атипичных мононуклеаров. Реакция Видаля и РНГА с caльмонеллезным комплексным диагностикумом отрицательные. Роста микрофлоры при посеве желчный бульон нет.

1. Ваши предположения о диагнозе?

2. Достаточно ли полно собран эпидемиологический анамнез?

3. Продифференцируйте с брюшным тифом и инфекционным мононуклеозом.

4. Назначьте план обследования.

ОТВЕТ:

1) ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний, т к кандидоз слизистой полости рта, астеновегетативный синдром, длительная лихорадка, лимфаденопатия, антибиотики не помогают, наличие мононуклеозоподобного синдрома.

2) Недостаточно, надо уточнить данные о половых партнёрах за последнее время, переливаниях крови, татуировании, пирсингах, операциях.

3) При брюшном тифе яркая сыпь по телу, у больного нет. Так же у него реакция с сальмонелёзным комплексом отрицательная, что отрицает брюшной тиф.

Данных за инфекционный мононуклеоз нет, у больного мононуклеозоподобный синдром.

4) План обследования: клиниеский анализ крови; ПЦР (определение ДНК вируса Эпштейн-Барр в крови); микроскопический анализ мокроты (пневмоцисты) и ИФА крови (определение IgM к пневмоцистам); микроскопический и бактериологический анализы мокроты (микобактерии туберкулеза), ИФА крови (определение специфических суммарных АТ к АГ микобактерий туберкулеза), ПЦР (определение ДНК микобактерий туберкулеза в крови); микологический анализ соскоба со слизистой полости рта, РНГА и ИФА крови (определение специфических IgG к грибам рода Candida); бактериологический анализ крови на стерильность; рентгеграфия органов грудной клетки, иммунный статус.

Задача 3.

Больной Р. 22 лет, студент. Обратился к врачу поликлиники в связи с обнаружением увеличенных лимфатических узлов на шее. О давности этого заболевания сообщить не может. Температура тела нормальная. Объективно: состояние удовлетворительное. Передне- и заднешейные лимфатические узлы увеличены до 1,0см. Подмышечные - до 1,5см, плотно-эластичной консистенции, безболезненные. Следы множественных инъекций на руках. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Увеличение внутренних лимфатических узлов не обнаружено (УЗИ брюшной полости, рентгенография грудной клетки).

1. Что можно предполагать?

2. Наметьте план обследования.

3. Тактика ведения больного в случае выявления антител к вич в ифа.

4. Рекомендации в отношении поведения больного в быту.

ОТВЕТ:

1)Диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия первичных проявлений, фаза генерализованной персистирующей лимфаденопатии.

(Передне- и заднешейные лимфатические узлы увеличены до 1,0см. Подмышечные - до 1,5см+ Следы множественных инъекций на руках.)

2) Обследование: клинический анализ крови, кровь на антитела к ВИЧ, определение антител к бледной трепонеме, скрининговое обследование на вирусный гепатит С и В.

3) Исследования крови в иммунном блоттинге.

4) Обязательное применение презервативов, предупреждение полового партнёра о болезни и защите от неё (личные предметы пользования). Предупреждение о болезни мед.работников.

Задача 4.

Больной Л. 28 лет обратился в поликлинику с жалобами на зуд кожи, шелушение, появившиеся в последние 6 месяцев и постепенно прогрессирующие. При осмотре кожи на лице и туловище чешуйчатое шелушение на гиперемированном фоне. Заеды в углах рта. На слизистой рта - участки творожистых наложений. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Год назад перенес опоясывающий лишай. Установлен диагноз «себорейный дерматит». Направлен к дерматологу.

1. Ваше мнение о возможном диагнозе?

2. Дайте оценку работе врача поликлиники.

3. Назначьте план обследования

ОТВЕТ:

1) ВИЧ- инфекция, стадии вторичных заболеваний.

2) Плохая: не учтено рецидивирующее поражение кожи и слизистых об, опоясывающий лишай.

3) Кровь на антитела к ВИЧ, определение антител к бледной трепонеме, соскоб со слизистой оболочки полости рта и кожи. Иммунный блоттинг. Консультация дерматолога, инфекциониста.

Задача 5.

К гастроэнтерологу обратился больной Ф. 25 лет с жалобами на частый жидкий стул в течение полугода, слабость, потерю веса на 17кг. Из анамнеза заболевания удалось установить, что 5-6 месяцев назад у больного было «пищевое отравление»: тошнота, боль в животе, жидкий  стул до 10 раз, рвота, повышение температуры тела. Эти явления исчезли через 2-3 дня, но в последующем вновь стал появляться жидкий стул, который становился все более частым. Иногда диарея продолжалась до 10 дней с частотой стула до 15 раз. Принимал различные препараты временным эффектом. Стал ощущать слабость. К врачу обратился впервые. Из анамнеза жизни; до 22 лет был здоров. В последние 3 года дважды перенес пневмонию, лихорадил, находили кандидоз полости рта. Объективно: истощен, бледен, заеды в углах рта, афтозный стоматит. В легких дыхание везикулярное, сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс 78 уд/мин, АД 12О/80мм рт.ст Живот мягкий, слегка болезненный по ходу толстого кишечника, урчание при пальпации. Стул осмотрен - водянистый, желтого цвета, без примесей. С диагнозом «дисбактериоз кишечника»  направлен на госпитализацию в гастроэнтерологическое отделение.

1. Согласны ли Вы с этим диагнозом? Выскажите свои предположения.

2. Какую информацию необходимо получить при сборе эпидемиологического анамнеза?

3. План обследования.

4. Прогноз. Тактика ведения.

ОТВЕТ:

1. Нет, симптомы диспепсии, частые простудные болезни, кандидоз, астеновегетативный синдром, можно предположить, что у пациента инфекция ВИЧ в стадии вторичных заболеваний (СПИД).

2. Операции, гемотрансфузии, татуирование, пирсинг, сексуальная ориентация, профессия.

3. Кровь на ВИЧ (ИФА, иммунный блоттинг), RW, кровь на маркеры вирусных гепатитов, общий анализ мочи, ФГДС.

4. Лечение помогает не всем пациентам, прогноз неутешительный. Направить пациента домой, дать лечение ламивудин+тенофовир+эфавиренз.

Задача 6.

У двух беременных женщин при сроке беременности 10 и 38 недель выявлены антитела в ИФА и в иммунном блоте к ВИЧ.