К типовым формам изменений и патологии в системе эритроцитов относятся эритроцитозы, эритропении и анемии.
Эритроцитозы
Эритроцитозы
(эритремии, полицитемии) — состояния,
характеризующиеся увеличением количества
эритроцитов в единице объёма крови выше
нормы (более 4,71012/л
у женщин и 5,01012/л
у мужчин).
Виды
Различают первичные и вторичные эритроцитозы (рис. 21–3).
Рис. 21–3. Виды эритроцитозов.
К первичным эритроцитозам (самостоятельные формы болезни) относят истинную полицитемию (болезнь Вакеза) и семейные (наследуемые) формы.
Среди вторичных эритроцитозов (симптомы других болезней, патологических состояний или процессов) различают абсолютные (вследствие усиления эритропоэза и/или поступления эритроцитов в сосудистое русло из костного мозга) и относительные формы. Последние могут быть гемоконцентрационными (гиповолемическими) и перераспределительными.
Первичные эритроцитозы
Наиболее часто встречается болезнь Вакеза.
Патогенез
В основе механизма развития эритроцитоза при болезни Вакеза лежат:
• Увеличение в гемопоэтической ткани количества пролиферирующих опухолевых клеток — предшественниц миелопоэза.
• Усиление миелопролиферативного процесса. Это отмечается не только в костном мозге, но также нередко в селезёнке и печени, колонизируемых клетками–предшественницами миелопоэза.
Проявления
Эритремия сопровождается существенными изменениями в костном мозге, периферической крови, нарушениями функций ССС и других систем.
•Гематологические проявления представлены на рис. 21–4.
Рис. 21–4. Основные гематологические проявления эритремии.
• Система кровообращения
Рис. 21–5. Изменения кровообращения при эритремии.
Развитие артериальной гипертензии. Наблюдается почти у половины пациентов с эритремией. Сочетание эритроцитоза с артериальной гипертензией называют синдромом Гайсбёка.
Причины артериальной гипертензии.
Увеличение сердечного выброса крови. Является следствием гиперволемии. При длительном течении эритремии сердечный выброс снижается (в связи с развитием сердечной недостаточности).
Повышение ОПСС. Также является следствием гиперволемии.
Активация системы «ренин‑ангиотензин‑альдостерон‑АДГ». Обусловлена нарушением кровообращения в почках, склерозированием и тромбозом почечных артерий.
Расстройства органнотканевого кровотока в виде ишемии, венозной гиперемии и стаза. Эти изменения вызваны в основном повышением вязкости крови в связи с полицитемией.
Нарушения микроциркуляции, главным образом — интраваскулярные (замедление кровотока в сосудах микроциркуляторного русла, стаз, турбулентный ток крови). Вызваны существенным повышением вязкости крови и микротромбами в артериях, венах, микрососудах.
Высокая частота тромбоза сосудов. Обусловлена полицитемией, повышением вязкости крови, снижением скорости кровотока в сосудах, а также тромбоцитозом и тромбоцитопатиями, способствующими адгезии, агрегации и агглютинации форменных элементов крови, а также — высвобождению из них прокоагулянтов.
Частые геморрагии. Они вызываются нарушением структуры и функции эритроцитов и тромбоцитов (как следствие их опухолевого атипизма) и потреблением факторов гемокоагуляции.
Помимо болезни Вакеза, к первичным эритроцитозам относят ряд семейных наследуемых немиелопролиферативных (т.е. не обусловленных опухолевой трансформацией клеток эритроидного ряда) заболеваний с малоизученными на сегодняшний день этиологией и патогенезом. Все эти заболевания характеризуются увеличением числа эритроцитов в единице объёма крови, гиперволемией и другими признаками истинной полицитемии.
Вторичные эритроцитозы
Вторичные эритроцитозы — состояния, являющиеся симптомами других болезней или патологических процессов. Устранение причин этих болезней или процессов приводит к ликвидации вторичных эритроцитозов без проведения специального лечения.
Вторичные эритроцитозы подразделяют на абсолютные и относительные.
Вторичные абсолютные эритроцитозы
Вторичные абсолютные эритроцитозы — состояния, характеризующиеся увеличением числа эритроцитов в единице объёма крови в результате активации эритропоэза и выхода избытка эритроцитов из костного мозга в сосудистое русло.
• Причина
Непосредственная причина вторичного абсолютного эритроцитоза — повышенное образование эритропоэтина и/или повышение чувствительности к нему эритроидных клеток. Наиболее часто это обусловливают:
Общая, как правило, хроническая гипоксия любого генеза. Гипоксия является важнейшим фактором, стимулирующим продукцию эритропоэтина
Ишемия почки или обеих почек, реже печени, селезёнки (при кистах в них, отёке, стенозе артерий, воспалении), что стимулирует выработку эритропоэтинов.
Опухолевый рост, сопровождающийся избыточной продукцией эритропоэтина (например, новообразования почки — гипернефромы, печени, селезёнки, матки).
• Проявления
Проявления вторичного абсолютного эритроцитоза приведены на рис. 21–6.
Рис. 21–6. Основные гематологические проявления вторичных абсолютных эритроцитозов.
В отличие от истинной полицитемии, эритроцитозы, как правило, не сопровождаются тромбоцитозом и лейкоцитозом.
Вторичные относительные эритроцитозы
Вторичные относительные эритроцитозы характеризуются увеличением количества эритроцитов в единице объёма крови без активации их продукции в костном мозге и без повышения их абсолютного числа в крови.
• Причины:
Снижение объёма плазмы крови (гемоконцентрация) при потере организмом жидкости (диарея, рвота, плазморрагия при ожоговой болезни, лимфоррагия). Это обусловливает развитие полицитемической гиповолемии.
Выброс в циркулирующую кровь эритроцитов из органов и тканей, депонирующих их (при стресс‑реакции, острой гипоксии, гиперкатехоламинемии) с развитием полицитемической гиперволемии.
• Проявления:
Повышение Ht (что свидетельствует о гемоконцентрации).
Нормо‑ или гиповолемическая полицитемия (в основном за счёт эритроцитоза). †Увеличение вязкости крови.
АНЕМИИ
Анемия — уменьшение общего количества Hb, которое характеризуется снижением уровня Hb в единице объёма крови (за исключением острой кровопотери).
В большинстве случаев анемии сопровождаются и эритропенией. Исключением являются некоторые железодефицитные состояния и талассемии. При них количество эритроцитов может быть нормальным или даже увеличенным.
Термин «анемия» отражает только изменения в крови, выявленные лабораторными методами. Таким образом, анемия может характеризовать конкретное заболевание (например, железодефицитная анемия) или быть одним из симптомов других патологических состояний.
С практической точки зрения, основной и обязательной характеристикой анемии является снижение содержания Hb в единице объёма крови. Сущность анемии и её значение для организма определяются прежде всего уменьшением кислородной ёмкости крови, приводящей к гипоксии гемического типа. Именно с гипоксией связаны основные клинические симптомы и расстройства жизнедеятельности у больных анемией.
Виды анемий
Анемия — всегда симптом какого-либо конкретного заболевания, поэтому строго классифицировать анемии невозможно. Тем не менее, предложены классификационные критерии, позволяющие дифференцировать анемии по ряду качественных и количественных параметров (например, по причине, патогенезу, типу кроветворения и др.).
Классификационные критерии
• Причина:
Различают первичные (наследственные, врождённые) и вторичные (приобретённые) анемии.
• Патогенез:
Постгеморрагические, гемолитические и дизэритропоэтические анемии.
• Тип кроветворения:
Нормобластные (нормоцитарные) и мегалобластные (мегалоцитарные) анемии.
• Регенераторная способность эритроидного ростка:
Регенераторные, гиперрегенераторные, гипорегенераторные, арегенераторные, апластические анемии.
• Размер эритроцитов:
Нормоцитарные, микроцитарные, макроцитарные, мегалоцитарные анемии.
• Острота развития:
Острые (развиваются в течение нескольких суток) и хронические (наблюдаются в течение нескольких недель–лет) анемии.
На практике важное внимание уделяют также следующим критериям.
• Размер эритроцитов.
Критерий оценки — диаметр эритроцита, составляющий в норме 7–8 мкм (объективный критерий оценки — средний эритроцитарный объём, в норме составляет 80–94 фемтолитра [фл]). В соответствии с этим выделяют микроцитарные (средний диаметр менее 6,7 мкм), нормоцитарные и макроцитарные (средний диаметр менее 9,5 мкм).
• Степень насыщения эритроцитов гемоглобином (или содержание сывороточного железа). Объективный критерий оценки — среднее содержание Hb в эритроците, в норме составляет 27–33 пикограмма (пг). В повседневной практике наиболее доступный метод определения содержания Hb в эритроцитах — определение цветового показателя. В норме значение цветового показателя — 0,8–1,0 (нормохромия эритроцитов), при значении цветового показателя менее 0,8 говорят об их гипохромии, при цветовом показателе более 1,0 — о гиперхромии (-хромный указывает на содержании Hb в эритроцитах). Возможно сочетание двух критериев, например гипохромные микроцитарные анемии, нормохромные нормоцитарные анемии.
• Степень регенерации эритроцитов.
Для этого определяют количество ретикулоцитов в периферической крови и по полученному значению оценивают эффективность эритропоэза. В норме количество ретикулоцитов в крови — 0,5–1,5% (5–15‰). Количество ретикулоцитов — индикатор регенераторной способности красного ростка костного мозга. При увеличении их числа речь идёт об активации эритропоэза (например, при гемолитических анемиях, железодефицитных анемиях). При уменьшении их количества говорят о снижении эффективности эритропоэза (например, при апластических анемиях, витамин B12-дефицитной анемии, лейкозах).
• Концентрация гемоглобина.
В зависимости от уровня Hb, различают лёгкую степень анемии (Hb от 80 до 100 г/л), среднюю степень (Hb от 60 до 80 г/л), тяжёлую степень (Hb ниже 60 г/л).
Механизм развития
В настоящей главе анемии рассматриваются, главным образом, с позиций их этиопатогенетической дифференцировки. В связи с этим они подразделяются на постгеморрагические, гемолитические и дизэритропоэтические анемии.
Постгеморрагические анемии
Анемия может развиться в результате острого или хронического кровотечения.
Острая постгеморрагическая анемия
Острая постгеморрагическая анемия — нормохромная нормоцитарная гиперрегенераторная анемия, возникающая вследствие острой кровопотери в течение короткого периода времени. Минимальная потеря крови, представляющая опасность для здоровья взрослого человека, — 500 мл. Тяжесть клинической картины определяется количеством потерянной крови, скоростью и источником кровотечения.
• Причина:
Массированное кровотечение из повреждённых крупных сосудов или полостей сердца (травмы и хирургические вмешательства, внематочная беременность, нарушения гемостаза, различные заболевания внутренних органов, сопровождающиеся острым кровотечением).
• Проявления:
Общие признаки анемии (тахикардия, одышка, падение АД и венозного давления, бледность кожных покровов и слизистых оболочек). Выраженность этих изменений может не соответствовать тяжести анемии, т.к. нередко они появляются в ответ на причину кровотечения (например, боль или травму). Нарастающее чувство сухости во рту — важный признак острого кровотечения.
Периферическая кровь. Изменения носят стадийный характер и зависят от времени, прошедшего после кровотечения.
Первые часы и сутки.
Нормоцитемическая гиповолемия (эквивалентное уменьшение общего содержания форменных элементов и плазмы крови).
Снижение показателя объёма циркулирующих эритроцитов.
Ht, число эритроцитов, уровень Hb в единице объёма крови в рамках нормальных диапазонов.
2–3‑е сутки после кровопотери.
Снижение уровня Hb ниже нормы.
Уменьшение числа эритроцитов в единице объёма крови и падение Ht.
Сохранение в пределах нормы цветового показателя (в связи с тем, что в крови циркулируют зрелые эритроциты, находившиеся в сосудистом русле (в том числе — в депо) до кровопотери.
Тромбоцитопения (в результате потребления кровяных пластинок в процессе тромбообразования, гемодилюции, а также утраты их при кровопотере).
Лейкопения (вследствие потери лейкоцитов во время кровотечения и последующей гемодилюции).
4–5‑е сутки после кровопотери.
Пониженное содержание Hb, эритропения, сниженный Ht.
Гипохромия эритроцитов (цветовой показатель ниже 0,85). Обусловлена отставанием скорости синтеза Hb от темпа пролиферации эритроидных клеток.
Увеличение числа молодых клеток эритроидного ряда: ретикулоцитов, иногда полихроматофильных и оксифильных эритробластов (как результат высокой регенераторной способности костного мозга).
Тромбоцитопения и лейкопения.
• Терапия. Восстановление ОЦК (хирургическая остановка кровотечения, гемотрансфузии, коллоидные растворы).
Хронические постгеморрагические анемии
• Причины:
†Длительные, повторяющиеся кровотечения в результате нарушения целостности стенок сосудов (например, при инфильтрации в них опухолевых клеток, экстрамедуллярном кроветворении, выраженный венозной гиперемии, язвенных процессах в ЖКТ, коже, слизистых оболочках), эндокринопатий (например, при дисгормональной аменорее) и расстройств гемостаза (например, при нарушении сосудистого, тромбоцитарного или коагуляционного механизмов у пациентов с геморрагическими диатезами).
• Патогенез и проявления связаны в основном с нарастающим дефицитом железа в организме. Они являются частным вариантом железодефицитных анемий. В связи с этим механизм и проявления хронических постгеморрагических анемий рассматриваются далее в разделе «Дизэритропоэтические анемии».
Гемолитические анемии
Гемолитические анемии — большая группа заболеваний, характеризующихся снижением средней продолжительности жизни эритроцитов (в норме 120 дней) и преобладанием интенсивности гемолиза эритроцитов в сравнении с их образованием. Гемолиз (разрушение эритроцита) может быть внесосудистым (в селезёнке, печени или костном мозге) и внутрисосудистым.
Виды гемолитических анемий
В зависимости от степени замещения разрушенных клеток новыми эритроцитами говорят о компенсированных и некомпенсированных гемолитических анемиях. Гемолитические анемии классифицируют также по этиологическому фактору — идиопатические (причина не известна) и вторичные (например, вызванные приёмом ЛС), по форме течения — острые, подострые, хронические, по типу дефекта (табл. 21–3).
Таблица 21-3. Классификация гемолитических анемий по виду дефекта.
Наследственные |
Приобретённые |
• Мембранный дефект — наследственные сфероцитоз и эллиптоцитоз • Метаболический дефект — недостаточность Г-6-ФД*; пируват киназы • Гемоглобинопатии — талассемии; серповидно-клеточная анемия |
• Иммунные дефекты — лекарственный гемолиз, изо-, ауто-, аллоиммунный гемолиз • Механические причины — турбулентность тока крови при артериальной гипертензии, стенозе аорты, искусственных клапанах • Внутрисосудистые коагулопатии (ДВС, тромбоцитопеническая пурпура) • Инфекции — эндотоксины, паразитарные инфекции (малярия) • Мембранный дефект — пароксизмальная ночная гемоглобинурия |
* Г-6-ФД — глюкозо-6-фосфат дегидрогеназа.