Клинический диагноз
Основное заболевание: Рак сигмовидной кишки, G3, T2NxM1, IV стадия; гистологически низкодифференцированная муцинозная аденокарцинома. Стадия D по Dukes.
Сопутствующие заболевания: Поверхностный гастрит. Хронический бронхит.
Обоснование диагноза
I.Диагноз: Рак сигмовидной кишки, G3, T2NxM1, IV стадия; гистологически низкодифференцированная муцинозная аденокарцинома поставлен на основании:
жалоб на: тянущие боли внизу живота, усиливающиеся после приема твердой пищи; чувство распирания в животе, запоры, снижение аппетита, похудание на 25 кг за последний год;
анамнестических данных: Выявление по результатам КТ брюшной полости неравномерного сужения просвета сигмовидной кишки, утолщение стенок сигмовидной кишки до 21мм, увеличение околотолстокишечных лимфоузлов до 15мм; в большом сальнике определяются множественные структуры мягкотканной плотности с неровными контурами, сливающиеся в конгломераты линейной формы толщиной около 20 мм - канцероматоз; в печени определяются множественные образования пониженной плотности, накапливающие контраст по периферии, типично для метастазов; в брюшной полости определяется жидкость. На видеоректосигмоскопии визуализируется проксимальный край опухоли, полностью обтурирующей просвет сигмовидной кишки.
объективного обследования: живот вздут, болезненность живота при пальпации, притупление перкуторного звука определяется в отлогих местах живота – асцит, кишечные шумы и перистальтика ослаблены, увеличение размеров и плотности сигмовидной кишки при пальпации; пальпирование объемного образования в околопупочной области – увеличенные околотолстокишечные лимфоузлы; багровый цвет пупка – метастаз Марии Джозеф.
данных лабораторных исследований:
- повышение СОЭ
- тромбоцитоз
- пониженное среднее содержание гемоглобина в эритроците-MCH(анемия)
- снижение среднего размера эритроцитов-MCV(анемия)
гистологического заключения: картина низкодифференцированной муцинозной аденокарциномы (G3)
II.Диагноз: Хронический бронхит поставлен на основании инструментального обследования: КТ грудной клетки выявило диффузное утолщение и уплотнение стенок бронхов, участки фиброза в обоих легких.
III. Диагноз: Поверхностный гастрит поставлен на основании инструментального обследования: ЭГДС выявила неравномерно гиперемированую слизистую желудка с расширенными желудочными полями.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с:
аденомой: у пациента имеется опухолевидное новообразование, однако данные гистологического исследования, а также наличие метастазов подтверждают его злокачественность.
ворсинчатой опухолью: является гиперпластическим полипом - предраковым состоянием, она не метастазирует; гистологичесское исследование опровергает данный диагноз. Ворсинчатые аденомы отличаются от остальных опухолей кишечника тем, что секретируют в просвет кишки большое количество воды и электролитов, что проявляется выделением слизи при дефекации. Данные симптомы отсутствуют у пациента.
ишемическим колитом: боли в животе, неустойчивый стул, вздутие живота характерны для ишемического колита, однако это воспалительное заболевание, для которого также характерны повышение температуры, а также повторяющиеся кишечные кровотечения, которые отсутствуют у пациента. Данные пальпации живота и видеоректосигмоскопии подтверждают наличие образования в брюшной полости, что нехарактерно для колита.
Дивертикулитом: неустойчивый стул и потеря аппетита наблюдаются и при дивертикулите. Однако при дивертикулите также прощупывается спастически сокращенная болезненная кишка, а у пациента увеличена сигмовидная кишка за счет опухоли. Воспаление при дивертикулите сопровождается повышение температуры тела и лейкоцитозом – эти признаки отсутствуют у пациента. По КТ брюшной полости отсутствуют данные за наличие дивертикулов.
НЯК: ведущими симптомами язвенного колита являются боли и выделение крови - кровавая диарея, отсутствующая в клинической картине пациента. Токсическая дилатация при НЯК тоже сопровождается вздутием живота, однако сопровождается тенезмами, рвотой и повышением температуры тела. Эндоскопическая картина НЯК (изъязвления, псевдополипоз, отсутствие гаустрации) заметно отличается от картины пациента.
Болезнью Крона: для толстокишечной локализации болезни Крона характерны частый (до 10-12 раз в сутки) кашицеобразный, полужидкий стул с примесью крови, императивные позывы на дефекацию ночью и в утренние часы – данные симптомы отсутствуют у пациента. При физикальном исследовании в проекции пораженного сегмента ободочной кишки пальпируют болезненное объемное образование, однако данные гистологического исследования образования исключают болезнь Крона.