Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

(Сеченовский Университет)

Лечебный факультет

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнил: ФФФФФ

Группа № ФФ курса ЛФ

Преподаватель: Жемерикин Г.А.

Москва

2020 год

ФИО пациента: ХХХ

Дата рождения: 30.05.1961 г.

Пол: мужской

Семейное положение: женат

Место работы: слесарь

Домашний адрес: Москва

Время поступления в клинику: 17.02.2020 г. в 10:00

РАССПРОС

Жалобы больного при поступлении в клинику:

1. Тянущие боли внизу живота, усиливающиеся после приема твердой пищи, при резкой смене положения тела, тряской езде

2. Чувство распирания в животе, метеоризм

3. Запоры

4. Редкий жидкий стул

5. Потеря аппетита

6. Снижение массы тела на 25 кг за год

7. Слабость, утомляемость

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

В июне 2019 года, когда вес пациента составлял 110кг, он начал худеть, вскоре после этого вес продолжал снижаться безо всяких усилий со стороны пациента. В сентябре 2019 года пациент стал испытывать затруднения при дефекации (частый твердый стул малыми порциями), отмечались дизурические явления, вес продолжал снижаться. Тогда же отметил появление периодических болей в животе, которые впоследствии приобрели постоянный характер и стали усиливаться к вечеру. Пациент отметил, что «живот стал твердым».

В ноябре 2019 года обратился за консультацией к терапевту в УКБ 1. При обследовании было выявлено объемное образование в брюшной полости, пупок цианотичный, за ним также пальпировалось образование. Пациент был перенаправлен к онкологу для дообследования.

УЗИ органов брюшной полости от 19.11.2019: В брюшной полости умеренное количество свободной жидкости во всех отделах. Размеры печени не увеличены. Паренхима печени гомогенная с умеренными диффузными изменениями. В паренхиме печени определяется слабоэхогениое образование до 25х22 мм с нечетким гипоэхогенным ободком. На поверхности диафрагмы по заднему контуру печени определяются гиперэхогенные образования толщиной до 18 мм. Желчный пузырь обычно расположен, не увеличен в размерах, конкрементов не выявлено. В правой половине брюшной полости на уровне мезогастрия в проекции пальпируемого образования определяется конгломерат кишечных петель без явно инфильтрированных стенок. Заключение: свободная жидкость в брюшной полости, образование печени, диффузные изменения печени, конгломерат(?) петель кишечника.

КТ органов брюшной полости от 20.11.2019: стенка сигмовидной кишки в дистальном отделе неравномерно утолщена до 21 мм, просвет кишки неравномерно сужен, протяженность сужения около 75 мм, стенка активно накапливает контрастный препарат. Наружный контур стенки в этой области нечеткий. Околотолстокишечные лимфатические узлы размером до 15 мм. По брюшине, в большом сальнике определяются множественные структуры мягкотканной плотности с неровными контурами, сливающиеся в конгломераты линейной формы толщиной около 20 мм. В воротах печени паракавально определяются мягкотканные структуры с неровными контурами размером до 15 мм. Парааортальные лимфоузлы размером до 10 мм. В брюшной полости, полости малого таза, мошонке определяется жидкость. В печени в 4,6,7,8 сегментах и подкапсулярно определяются множественные образования (количеством около 6-7) пониженной плотности размерами до 25мм, накапливающие контрастный препарат по периферии в паренхиматозную фазу, типично для метастазов. В теле правого надпочечника определяется образование овальной формы размером 25х15 мм. Заключение: КТ-картина опухоли сигмовидной кишки, метастатического поражения печени. Канцероматоз. Асцит. Образование правого надпочечника.

КТ грудной клетки от 20.11.2019: В обоих легких определяются участки фиброза. Стенки бронхов утолщены, уплтонены. Заключение: диффузный хронический бронхит.

Видеоректосигмоскопия от 26.11.2019: на 18 см от ануса визуализируется проксимальный край опухоли, полностью обтурирующей просвет; края неоднородные, рыхлые, ранимые при инсуффляции СО2, ямочный и сосудистый рисунок V тип по KUDO. Заключение: эндоскопическая картина c-r ректосигмоидного изгиба. Взята биопсия. Результаты гистологического исследования от 28.11.2019: низкодифференцированная муцинозная аденокарцинома сигмовидной кишки. G3.

Видеоэзофагогастродуоденоскопия от 22.11.2019: слизистая оболочка пищевода бледно-розовая, тусклая, с единичным творожистым белым налетом преимущественно в дистальной части. Слизистая желудка во всех отделах неравномерно гиперемирована с расширенными желудочными полями. Заключение: эндоскопическая картина минимально выраженного микозного поражения пищевода, поверхностного гастрита.

Пациент консультирован на онкологическом консилиуме, рекомендовано хирургическое лечение. Госпитализирован в ОХО КМЛ УКБ№1.

История жизни (Anamnesis vitae)

Родился 30.05.1961 году. Родился в срок. В детстве рос и развивался нормально. Служил в армии. Работает слесарем. Производственных вредностей не отмечает.

Женат, 1 ребенок. Проживает в Москве с семьей в отдельной квартире, жилищно-бытовые условия хорошие, обстановка в семье благоприятная. Питание достаточное. Диету не соблюдает.

Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков отрицает.

Семейный анамнез: 

Отец страдает бронхиальной астмой, мать страдает гипертонической болезнью.

Аллергологический анамнез: 

Не отягощен. 

Перенесенные заболевания: 

Детские инфекции (ветрянка, краснуха), гепатит А(1983 год)

Операции:

Не проводились

Объективное исследование Настоящее состояние больного (Status praesens)

Общий осмотр:

Состояние: средней тяжести; 

Сознание: ясное; 

Положение: активное; 

Выражение лица: спокойное; 

Телосложение: нормостеническое; 

Рост: 182 см; Вес: 83 кг; ИМТ=25,05

Краткая оценка состояния: 

Кожа и видимые слизистые оболочки: кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, повышенной влажности, тургор кожи не снижен; видимые слизистые бледно-розовые. Ногти нормальной формы, рост волос не нарушен.

Подкожная клетчатка: умеренно выражена, распределена равномерно.

Лимфатическая система: при осмотре лимфатические узлы не видны. Лимфатические узлы (затылочные, заушные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Мышечная система: Жалоб нет. Мышечная система умеренно развита.

Костно-суставная система: Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации паравертебральных точек грудного отдела позвочника отмечается болезненность. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

Система органов дыхания: жалоб не предъявляет, дыхание через нос, свободное. Грудная клетка конической формы, симметрична, лопатки расположены на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке; вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16. Ритм дыхания правильный, пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание на симметричные участки грудной клетки проводится одинаково. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, патологических шумов и хрипов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон, не изменена.

Система органов кровообращения: жалоб не предъявляет; при осмотре сосудов шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий. Венный пульс не наблюдается.

При осмотре области сердца грудная клетка в области сердца не изменена. Сердечный толчок отсутствует. Верхушечный толчок пальпаторно определяется.

Конфигурация сердца нормальная, тоны сердца и пульс ритмичные, шум трения перикарда отсутствует, пресистолический, протодиастолический ритм галопа и ритм перепела не выслушиваются.

ЧСС 76 уд/мин, АД на правой руке 120/85 мм рт.ст., АД на левой руке 120/85 мм рт.ст.

Мочеполовая система: жалоб не предъявляет, мочеиспускание свободное, безболезненное, перкуссия и пальпация мочевого пузыря безболезненная, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательных с обеих сторон. 

Эндокринная система: жалоб не предъявляет, щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется, безболезненна. Симптомы Грефе, Мари, Мебиуса, Дельримпля, Штельвага – отрицательны. 

Нервно-психический статус: больной ориентирован в пространстве, времени, собственной личности. Память сохранена. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Идет на контакт, поведение адекватное.

Система органов пищеварения: предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, усиливающиеся при резкой смене положения тела, тряской езде; чувство распирания в животе, обстипацию, потерю аппетита, снижение массы тела на 25 кг за год

Осмотр полости рта

Запах обычный.

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба бледные; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Дёсны бледно- розовой окраски, не кровоточат.

Язык нормальной величины и формы, обложен светло-коричневым налетом. Сосочковый слой слабо выражен.

Зев розовой окраски, не отёчный. Нёбные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за нёбные дужки. Атрофия, наличие налетов, гнойных включений не наблюдается. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность её гладкая.

Исследование живота:

Осмотр живота: живот вздут. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубцов и грыж нет. Живот всеми отделами равномерно участвует в акте дыхания. Окружность живота на уровне пупка 93 см. Пупок багрового цвета.

Перкуссия живота: безболезненна, при перкуссии в отлогих местах выслушивается притупление перкуторного звука. Определяется асцит. Симптом Менделя отрицательный.

Аускультация живота: на значительной площади поверхности живота кишечные шумы ослаблены либо не выслушиваются.

Пальпация живота

Поверхностная пальпация:

При поверхностной ориентировочной пальпации живот болезненный в нижних отделах живота. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. При исследовании слабых мест передней брюшной стенки ( бедренное кольцо, белая линия живота, пупочное сухожильное кольцо, паховый канал, Спигелева линия) грыжевых выпячиваний не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. В околопупочной зоне пальпируется плотное бугристое образование 15х15мм, плохо смещаемое при пальпации и не смещаемое при дыхании, умеренно болезненное, вероятно, лимфоузлы.

Глубокая методическая пальпация по методу Образцова-Стражеско-Василенко:

- сигмовидная кишка – пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 6 см, неподвижная, умеренно болезненная, консистенция каменистая;

- слепая кишка - пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 4 см, безболезненная, ограниченно смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчит.

- аппендикс не пальпируется.

- поперечная кишка - пальпируется методом бимануальной пальпации в виде цилиндра диаметром 5-6 см, слабо болезненная, слабо подвижная; консистенция плотная; урчащая.

- восходящий и нисходящий отделы толстой кишки - пальпируются в виде цилиндров диаметром 4-5 см, слабо болезненные, неподвижные; консистенция плотная; урчащие

Пальпация желудка и определение его нижней границы:

- Методом перкуссии, методом перкуторной пальпации по Образцову (определение шума плеска), методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 4,5 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.

Исследование печени и желчевыводящий путей

При осмотре выбухание в области правого подреберья не определяется. При аускультации в этой зоне шум трения не определяется.

Перкуссия границ печени методом тихой перкуссии:

Верхняя граница

· По правой передней подмышечной линии – VII ребро

· По правой среднеключичной линии – VI ребро

· По правой окологрудинной линии – верхний край V ребра

Нижняя граница

· По правой передней подмышечной линии - X ребро

· По правой среднеключичной линии – край реберной дуги

· По правой окологрудинной линии – на 2 см ниже реберной дуги

· По срединной линии – на 3 см ниже мечевидного отростка грудины

Левая доля печени по данным перкуссии по краю левой реберной дуги не выступает за левую окологрудинную линию.

Высота печеночной тупости:

· По правой передней подмышечной линии 9 см

· По правой среднеключичной линии 8 см

· По срединной линии – 7 см

Пальпация: Край печени острый, поверхность печени гладкая, консистенция мягко-эластичная, безболезненная.

Исследование желчного пузыря:

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность в точке пальпации желчного пузыря отсутствует. Симптомы Захарьина, Василенко, Ортнера, Мерфи, френикус-симптом Мюсси-Георгиевского, Курвуазье не определяются.

Исследование поджелудочной железы:

При глубокой пальпации - болезненность в области проекции поджелудочной железы отсутствует. В точках Мэйо-Робсона, Дежардена, зоне Шоффара болезненность не определяется.

Исследование селезенки:

При пальпации селезенка не определяется.

Перкуссия селезенки: границы селезеночной тупости:

Поперечник селезеночной тупости: при перкуссии по линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы: верхняя - на уровне IX ребра, нижняя - на уровне XI ребра. Ширина поперечника – 4 см.

Длинник селезеночной тупости: при перкуссии по X ребру передний полюс не выходит за левую реберно-суставную линию. Длинник составляет 8 см.

Пальцевой осмотр прямой кишки:

Перианальная область не изменена. Тонус сфинктера прямой кишки сохранён. На высоте пальца на расстоянии 7-8 см от ануса патологических образований, нависаний стенок прямой кишки, участков болезненности не отмечается. На перчатке слизь.

Заключение: На 2-м этапе диагностического поиска подтверждается наличие новообразования сигмовидной кишки. Сигмовидная кишка увеличенна - пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 6см; она неподвижная, умеренно болезненная; околотолстокишечные лимфоузлы увеличены, пальпируются в околопупочной области; кишечные шумы и перистальтика значительно ослаблены; живот вздут, так как нарушено отхождение газов вследствие обтурации кишки – обтурационная форма рака сигмовидной кишки.

Предварительный диагноз:

Злокачественное новообразование сигмовидной кишки, гистологически низкодифференцированная муцинозная аденокарцинома.

Поверхностный гастрит. Хронический бронхит.

План обследования при данном заболевании:

1. общий клинический анализ крови

2. общий анализ мочи

3. биохимический анализ крови

4. Коагулограмма

5. ЭКГ

6. Рентгенография органов грудной клетки

7. ЭГДС

8. Ректосигмоскопия

9. Гистологическое исследование биоптата

10. КТ брюшной полости

11. УЗИ органов брюшной полости

12. Определение группы крови

13. Исследования на сифилис, ВИЧ, гепатиты B, С.

План обследования для пациента:

1. общий клинический анализ крови

2. общий анализ мочи

3. биохимический анализ крови

4. Коагулограмма

5. ЭКГ

6. Определение группы крови

7. Исследования на сифилис, ВИЧ, гепатиты B, С.