8. Обезболивающая (антиноцицептивная) система

В практике врача встречаются случаи, когда люди страдают врожденным отсутствием чувства боли (врожденная аналгия) при полном сохранении проводящих ноцицептивных путей. Кроме того, имеют место клинические наблюдения спонтанных болевых ощу­щений у людей при отсутствии внешних повреждений или забо­леваний. Объяснение этих и подобных фактов стало возможным с появлением в 70-х годах XX века представления о существовании в организме не только ноцицептивной, но и антиноцицептив­нои, антиболевой, или обезболивающей, эндогенной системы. Су­ществование антиноцицептивнои системы было подтверждено эк­спериментами, когда электростимуляция некоторых точек цент­ральной нервной системы приводила к отсутствию специфиче­ских реакций на болевые раздражения. При этом животные оста­вались в бодрствующем состоянии и адекватно реагировали на сенсорные стимулы. Следовательно, можно было заключить, что электростимуляция в таких экспериментах приводила к форми­рованию состояния аналгезии, подобно врожденной аналгии у людей.

Антиноцицептив­ная система выполняет функцию «ограничителя» болевого воз­буждения, что проявляется в увеличении тормозного влияния антиноцицептивной системы в ответ на нарастающий по силе ноцицептивный стимул. Однако это ограничение имеет пре­дел, и при сверхсильных болевых воздействиях на организм, ког­да антиноцицептивная система не в состоянии выполнить функ­цию ограничителя, может развиваться болевой шок. Кроме того, при снижении тормозных влияний антиноцицептивной системы перевозбуждение ноцицептивной системы может приводить к воз­никновению спонтанных психогенных болей, часто проецирую­щихся в нормально функционирующие органы (сердце, зубы и дp.). Следует учесть, что активность антиноцицептивной системы имеет генетическую обусловленность.

Антиноцицептивная система представляет собой совокупность структур, расположенных на разных уровнях центральной нервной системы, имеющих собственные нейрохимические механизмы.

Первый уровень представлен комплексом структур средне­го, продолговатого и спинного мозга, к которым относят серое околоводопроводное вещество, ядра шва и голубоватое пятно, ретикулярную форма­цию. Нейроны этих структур через нейроны желатинозной субстанции (по механизму пресинаптического торможения) либо напрямую (постсинаптическим путем) вызывают тормо­жение ноцицептивных ней­ронов дорсальных рогов спинного мозга («ворота боли»). Таким образом угнетается восходящий ноцицептивный поток. Структуры, реализующие дан­ное торможение, в настоящее время объединяют в морфофункциональную «систему нисходящего тормозного контроля», меди­аторами которой является серотонин, а также опиоиды (см. ниже).

Второй уровень состоит в основном из гипоталамуса, кото­рый: 1) оказывает нисходящее тормозное влияние на ноцицептивные нейроны спинного мозга; 2) активирует «систему нисхо­дящего тормозного контроля», т.е. первый уровень антиноцицеп­тивной системы; 3) тормозит таламические ноцицептивные ней­роны. Гипоталамус опосредует свое действие через адренергический и опиоидный нейрохимические механизмы.

Третьим уровнем является кора полушарий большого моз­га, а именно II соматосенсорная зона. Этому уровню отводится ведущая роль в формировании активности других структур антиноцицептивной системы и адекватных реакций на повреждающие факторы.