Uzly_v_khirurgii-Sleptsov1

оставления в тканях избытка чужеродного материала, или же пойти на обдуманный отказ от лишних петель, что снижает надежность узла, но, с другой стороны, уменьшает риск гнойных осложнений. В этом случае выбор определяется не только конкретной ситуацией и видом используемого материала, но и опытом хирурга.

С рассасывающимися шовными материалами ситуация другая: нить рано или поздно рассосется. Казалось бы, почему не сформировать несколько «запасных» петель? Однако некоторые шовные материалы (кетгут, коллагеновые нити) вызывают в тканях выраженную клеточную реакцию, вплоть до некроза, поэтому их количество, имплантируемое в ткани, должно быть минимальным. Материалы, вызывающие лишь слабо выраженную реакцию тканей (викрил, ПДС II, монокрил, дексон, максон и др.), позволяют добавлять страховочные петли без риска развития серьезных осложнений, хотя проблема нагноения в определенной степени сохраняется и здесь.

При выборе шовного материала для предстоящей операции необходимо руководствоваться прежде всего не поверхностными и манипуляционными качествами нитей, а их химическим строением, способностью к биодеструкции и темпами рассасывания. Наибольшее влияние на надежность удержания узла оказывают упругость, жесткость, прочность, эластичность нити и коэффициент ее поверхностного трения. Надежность узла можно обеспечить путем его правильного формирования, компенсировав тем самым недостатки шовного материала. Поэтому гораздо разумнее выбрать материал с хорошими химическими качествами, но с низким коэффициентом трения, чем наоборот. Таким образом, от хирурга требуется сочетание знания строения и свойств нитей с правильно отработанной техникой завязывания узлов8 1 .

Прогресс в области разработки новых полимеров, удовлетворяя требованиям хирургов к свойствам используемых нитей, в свою очередь предъявляет повышенные требования к технике завязывания узлов. В наше время ошибка при выполнении узлов может, как никогда раньше, привести к развитию тяжелых, порой фатальных осложнений. Поэтому знание шовных материалов и их свойств, равно как и правил техники формирования узлов, необходимо каждому хирургу, стремящемуся получить оптимальные результаты проводимых им операций.

Глава 3

ПЕТЛИ И ПРАВИЛА ИХ ФОРМИРОВАНИЯ

Несмотря на разнообразие применяемых в хирургии узлов, все они состоят из петель — основного компонента любого узла. Зная строение петель и правила их комбинирования, хирург способен завязать огромное количество узлов, самое простое описание которых может занять не один десяток страниц. Формирование узлов напоминает игру детей с конструктором — из одних и тех же деталей можно собрать множество предметов и устройств, количество которых ограничивается лишь числом деталей в наборе, фантазией и навыками ребенка.

По нашему мнению, нет необходимости описывать все способы формирования узлов. Для хирурга важнее знать способы завязывания отдельных петель и принципы формирования из этих петель надежного узла. Такой подход позволяет быстрее овладеть техникой формирования узлов и, что особенно важно, предоставляет хирургу большую свободу в выборе способа завязывания узла.

Как уже было сказано, переплетение нитей петли не способно самостоятельно удерживать края раны в сближенном состоянии. Для надежного сопоставления тканей недостаточно сформировать правильно одну петлю, необходимо точно также, без ошибок, завязать и все остальные петли узла. Если среди сформированных петель хотя бы одна будет завязана непра-

вильно, надежность узла резко уменьшится.

Так, например, в узле, состоящем из трех петель (рис, 3.1), каждая петля выполняет свою функцию: первая петля сближает ткани и удерживает их в этом состоянии, вторая — не дает распуститься первой петле, третья — фиксирует вторую петлю и узел в целом. Важно подчеркнуть, что ткани сближаются только силой натяжения нити первой петли, а все остальные петли лишь «помогают» первой выполнить свое предназначение.

Некоторые ошибки, допускаемые при формировании узла, могут приводить к уменьшению натяжения нити первой петли. Одна из основных ошибок — ослабление натяжения концов нити при формировании второй петли, что приводит к расхождению со-

поставленных тканей. Во избежание этой ошибки необходимо натягивать концы нити в течение всего времени завязывания второй петли64.

Все применяющиеся в хирургии петли можно классифицировать по двум основным признакам: по количеству переплетений и по пространственному строению переплетения нитей. По количеству переплетений нитей петли могут быть простыми и сложными.

П р о с т а я п е т л я имеет одинарное переплетение нити, однако в условиях затрудненного сопоставления сшиваемых тканей (из-за большого диастаза или отека) или при наложении швов на нежные, легкоранимые органы формировать петлю с натяжением нитей либо бесполезно, либо опасно, поэтому целесообразно формировать первую петлю не с одинарным переплетением нитей, а с двойным (рис. 3.2). Такая петля называется двойной. Все петли с дополнительными переплетениями (включая двойное) называются с л о ж н ы м и . Дополнительное переплетение нитей повышает силу трения между ними, поэтому сложная петля способна некоторое время удерживать ткани и не распускаться.

Формирование сложных петель часто становится просто необходимым при использовании современных мононитей или нитей с покрытием, имеющих низкий коэффициент трения. Сложные петли в этих условиях наиболее надежно закрепляют и стабилизируют узел.

Если при сближении тканей приходится прилагать большие усилия, то в таких условиях даже двойная петля начинает «сползать» по нити, и ткани расходятся. Некоторые хирурги рекомендуют в подобной ситуации формировать тройную (с тремя переплетениями нитей) петлю (рис. 3.3), подчеркивая, что она лучше удерживает ткани, чем петли с меньшим количеством переплетений.

Кажется, принцип должен быть простой — чем выше натяжение тканей, тем сложнее должно быть переплетение нитей первой петли. Однако это не совсем так. Дело в том, что сложные петли имеют ряд недостатков, ограничивающих их применение в хирургии. Во-первых, сложные петли дольше формируются, что зачастую «отпугивает» хирургов от их применения. Во-вторых, длина переплетения нитей в сложной петле больше, чем в простой, причем с увеличением сложности переплетения нити в петле происходит пропорциональное увеличение и длины переплетения. При наложении шва с использованием толстой нити, фиксированного узлом из сложных петель, диаметр кольца стежка невозможно сделать меньше длины переплетения первой петли узла. Поэтому чем толще используемая нить и чем сложнее переплетение первой петли узла, тем больший внутренний диаметр имеет полностью затянутое кольцо стежка.

Именно этим объяснятся тот факт, что при наложении лигатур на мелкие сосуды с использованием сложных петель и толстых нитей сосуд, как правило, полностью не пережимается, а это, в свою очередь, может привести к кровотечению (рис. 3.4).

В-третьих, при комбинировании в одном узле петель с разной длиной переплетений (например, при формировании хирургического узла, в котором первая петля имеет два переплетения, а вторая — одно) в момент затягивания петель происходит деформация тех переплетений, которые имеют большую, чем у других, длину. Учитывая жесткость нити, несложно понять, что в этой ситуации на затянутый узел, кроме силы натяжения тканей, действует еще и внутренняя, дестабилизирующая узел, сила упругости деформированной нити. Эта сила упругости выражена тем сильнее, чем большая разница в длине имеется у переплетений в петлях узла, и чем более жесткая нить используется. Особенно велико влияние силы упругости при формировании узлов на мононитях, которые имеют большую, чем у других классов нитей, жесткость.

Таким образом, несмотря на все преимущества сложных петель (двойной, тройной и пр.), существуют определенные показания к их применению во время хирургических вмешательств. Сложные петли можно использовать в условиях значительного натяжения сшиваемых тканей. Чем больше орган, рану которого ушивают, или сосуд, который лигируют, тем толще должна быть используемая нить. Именно поэтому для лигирования мелких сосудов необходимо применять тонкую нить и формировать узел из одинарных петель. Перевязка крупных сосудов и наложение лигатуры еп та8§ае требует применения нитей с большим диаметром, зафиксированных узлом из сложных петель.

Фактически из всех сложных петель в хирургии применяется только одна — двойная, которая выгодно отличается от остальных хорошим удержанием тканей в сочетании с небольшой длиной переплетения и быстротой формирования. Петли с большим количе-

Формирование любой петли, а значит и узлов, начинается с захвата нитей. Эта простая, на первый взгляд, манипуляция имеет очень большое значение для правильного завязывания узлов. Если хирург неправильно захватил нити, то он изначально ставит себя в положение, когда ему неудобно завязывать надежный узел. Ещё раз напомним, что когда всё делается по правилам, узлы завязываются надежно и без лишних усилий. При правильном, завязывании узла каждое последующее движение подготовлено предыдущим, руки как бы сами «решают», что делать дальше.

Как уже было сказано, при формировании правых петель оператор правой рукой удерживает дальнюю нить, а левой — ближнюю. Для левых петель — правило обратное: дальняя нить должна быть в левой руке, а ближняя — в правой. Есть несколько разных способов захватывания нитей, причём для некоторых способов формирования петель существуют свои, специальные захваты.

Разберём последовательно методику выполнения основных захватов нитей для правой руки.

Захват нити I и II пальцами (рис. 3.11). захвата нить зажимается между подушечками I и II пальцев кисти. Прочность удержания нити зависит от того, с какой силой прижаты друг к другу пальцы, поэтому на начальном этапе обучения этому способу следует обращать особое внимание на силу сжатия пальцев.

Так как I и II пальцы «заняты» захваченной нитью, они не могут участвовать в переплетении нитей. Основными пальцами, выполняющими переплетение, являются III и IV, при этом V палец чаще всего играет роль дополнительного пальца или участ-

вует в захвате второй нити (как при завязывании петли по методу Ауна).

Прижимной захват нити I и II пальцами с обматыванием ее вокруг II пальца

является разновидностью предыдущего. Он очень прост и тем не менее чрезвычайно удобен при завязывании узлов на скользкой нити (например, обильно смоченной кровью). Обматывание нити вокруг II пальца прекращает скольжение нити и позволяет уверенно сформировать петлю (чаще нижним или верхним способом). Захват выполняется в три этапа:

1)захватывают нить III, IV, V пальцами «в кулак» и натягивают ее на II пальце (рис. 3.12, а);

2)вращательным движением кисти обматывают нить одним витком вокруг II пальца (рис. 3.12, б);

3)прижимают нить сверху I пальцем (рис. 3.12, в).

Рис. 3.12. Прижимной захват нити I и II пальцами с обматыванием ее вокруг II пальца (объяснение в тексте).

Захват нити I и III пальцами (рис. 3.13) используется реже, чем предыдущий захват. Основное назначение этого способа — освободить II палец для выполнения переплетения нитей (например, при формировании двойной петли по методу Парина). Удержать нить III и I пальцами сложнее, чем II и I, поскольку III палец функционально менее развит, чем II палец. В начале обучения этому способу нить, как правило, постоянно «теряется» или захватывается по привычке I и II пальцами. Однако после небольшой тренировки появляется автоматизм движений и достаточная надёжность захвата.

Захват нити I и IV пальцами (рис. 3.14) довольно сложен, поскольку IV палец — один из самых «слабых» в функциональном отношении. Овладеть этим захватом можно лишь в результате длительной тренировки. Применяется этот способ захвата исключительно при формировании петли по методу Шоломянцева-Терского, для выполнения которого другая нить должна быть зажата между боковыми поверхностями II и III пальцев этой же кисти.

Захват нити между боковыми поверхностями пальцев применяется редко в связи с недостаточной надежностью удержания нитей при его использовании. Плотного соприкосновения боковых поверхностей пальцев трудно достичь даже при сильном их сжатии, поэтому для нити всегда остаётся «лазейка», в которую она может ускользнуть. Несмотря на этот недостаток, захват боковыми поверхностями пальцев применяется в

способе завязывания сложной петли по методу Григорьева 2 (рис. 3.15, а), а также при формировании петель одним из разобщённых способов (нить зажимают между III и IV пальцами кисти) — рис. 3.15, б.

Рис. 3.15. Захват нити между боковыми поверхностями пальцев (объяснение в тексте).

Прижимной захват нити III, ГУ и V пальцами (рис. 3.16). Исключительное удобство этого захвата связано с использованием естественного движения — захватить нить всеми пальцами кисти, а потом развести I и II пальцы (они необходимы для выполнения переплетения нитей). Нить остаётся прижатой остальными тремя пальцами кисти. Основной недостаток этого захвата, как и предыдущего, — в недостаточной надёжности удержания нитей из-за многочисленных «лазеек» между пальцами и ладонью.

Обвивной захват III, IV и V пальцами очень надежен, однако для достижения быстроты его выполнения требуется некоторая тренировка. Захват выполняется в пять этапов:

1)захватывают нити I и II пальцами (рис. 3.17, а);

2)«наступают» на нить III, IV и V пальцами, прогибая её (рис. 3.17, б);

3)III палец отводят от IV пальца (рис. 3.17, в);

4)движением кисти III палец заводят за нить, а IV и V пальцы немного сгибают (рис. 3.17, г);

5)сгибают III палец и прижимают им нить к IV пальцу. IV и V пальцы полностью сгибают и прижимают нить к ладони. I и II пальцы разводят

встороны, освобождая нить (рис. 3.17, д).

Витоге нить оказывается крепко зажатой между III, IV и V пальцами,

аI и II пальцы освобождены для переплетения нитей.