Глава 14 Хронический пиелонефрит
Пиелонефрит –это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением канальцев, чашечно-лоханочной системы и интерстиция.
Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек и одной из наиболее распространенных болезней инфекционного генеза. По секционным данным, пиелонефрит выявляют примерно у каждого 10-12-го умершего, а у лиц пожилого и старческого возраста хронический пиелонефрит обнаруживают еще чаще – у каждого 5-го умершего.
Этиология. Чаще выявляется грамотрицательная флора, ведущими этиологическими агентами являются представители семействаEnterobacteriaceae(около 80 % приходится на кишечную палочку, в остальных случаях выявляется протей, клебсиелла), среди грамположительной флоры преобладают стафилококк и стрептококк. В 30 % выявляют ассоциации микроорганизмов.
Патогенез. Основной путь инфицирования мочевых путей и почек – восходящий (уриногенный) (рис. 18). Вирулентность бактерий определяется их способностью к феномену «бактериальной адгезии», наличием у них капсулярных антигенов (К-Аг), подавляющих опсонизацию, фагоцитоз и комплементзависимую бактерицидную активность крови; эндоплазматических антигенов (О-Аг), вызывающих эндотоксикоз и нарушение нормальной цистоидной функции мочеточников; возможностью вырабатывать факторы, повреждающие эпителий мочевых путей, – цитотоксический некротизирующий фактор 1, гемолизин, аэробактин. Достигнув лоханки, инфекция попадает в чашечки, а затем в интерстиций почек. Способность микроорганизмов к адгезии обусловлена наличием у них специализированных органелл – фимбрий (или пилей).
Рис. 18. Схема патогенеза пиелонефрита (цит. по И.Е. Тареевой, 2000)
Гематогенное инфицирование происходит лишь в 3-5 % случаев, как правило, в ходе системных инфекционных процессов, протекающих с бактериемией. Микробы проникают через почечные клубочки в просвет канальцев, а затем в интерстициальную ткань.
Факторы риска:
женский пол: близость влагалища и анального отверстия к отверстию уретры (3 возрастных пика: до 2 лет; половое созревание, беременность и роды; менопауза);
аномалии развития мочевых путей;
инфекции мочевых путей (цистит, уретрит);
рефлюксы (пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханоч-ный, лоханочно-почечный – внутрипочечный);
обструкция мочевых путей, ведущая к появлению остаточной мочи в мочевом пузыре;
инструментальные исследования мочевых путей, способствующие их прямому инфицированию;
сахарный диабет, подагра, туберкулез;
неинфекционная патология почек;
иммуносупрессивная терапия и связанные с ней изменения иммунитета и неспецифических факторов защиты мочевых путей и организма в целом;
заболевания простаты;
употребление оральных контрацептивов.
К
лассификация
пиелонефрита представлена на рис. 19.
Рис. 19. Классификация пиелонефрита (по Н.А. Лопаткину, 1992)
Клиника и диагностика хронического пиелонефрита. Клиника хронического пиелонефрита очень разнообразна. Вне обострения хронический пиелонефрит протекает с весьма малой симптоматикой. У таких больных боли в области поясницы носят эпизодический характер, отмечаются «зябкость» в области поясницы, периодически немотивированный субфебрилитет, слабость и повышенная утомляемость. Иногда хронический пиелонефрит впервые диагностируется уже на стадии ХПН. Обострение хронического пиелонефрита может напоминать острый пиелонефрит: характеризуется резким повышением температуры тела (до 39-40ºС), потрясающим ознобом, потом, артралгиями, быстрым нарастанием симптомов общей интоксикации – слабости, вялости, разбитости, тошноты, рвоты. Лихорадка обычно ремиттирующего характера, иногда – постоянная.
Типичным проявлением обострения пиелонефрита является боль в области поясницы, иногда тупая, ноющая; часто достигающая значительной интенсивности.
Очень часто, как следствие и одновременно протекающего цистита, появляются дискомфорт при мочеиспускании, поллакиурия (частое мочеиспускание) и странгурия (болезненное мочеиспускание).
При осмотре – признаки дегидратации, повышение тонуса поясничных мышц, вынужденное сгибание и приведение ноги к туловищу на стороне поражения. Болезненность при пальпации в костовертебральном углу соответствующей стороны, положительный симптом поколачивания, иногда пальпируется плотная болезненная почка. Появляются пастозность лица, бледность кожных покровов. Артериальная гипертония наиболее часто выявляется на поздних стадиях.
В общем анализе мочи – снижение относительной плотности, протеинурия не более 1-2 г/сут, лейкоцитурия 20-40 в поле зрения, а также бактериурия с диагностическим титром 105и более в 1 мл. В анализе мочи по Нечипоренко преобладает лейкоцитурия. В пробе по Зимницкому – раннее появление изо- и гипостенурии вследствие поражения канальцев. В биохимических анализах находят увеличение уровня2- и-глобулинов, в более тяжелых случаях – транзиторное повышение уровня мочевины и креатинина в крови, снижение концентрации общего белка в крови, гипергликемию, гиперфибриногенемию.
При УЗИ – увеличение в объеме пораженной почки, утолщение и уплотнение паренхимы, расширение чашечек и лоханок, иногда видны уплотненные сосочки. Часто определяется асимметрия почек по величине и изменениям в чашечно-лоханочной системе. В финальной стадии размеры почек уменьшены.
При внутривенной урографии в первые годы заболевания обнаруживают увеличение в объеме пораженной почки до 1,5-2 см в длину и ширину. Мочевыводящие пути на пораженной стороне плохо контрастируются. Иногда отсутствует контур поясничной мышцы. Ранними рентгенологическими признаками служат снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость шеек чашечек. В поздних стадиях отмечают резкую деформацию чашечек, их сближение, пиелоэктазии, наличие пиелоренальных рефлюксов. Характерны увеличение ренально-кортикального индекса (РКИ) более 0,4, а также симптом Ходсона – уменьшение толщины паренхимы на полюсах, по сравнению с толщиной в средней части.
Радиоизотопные методы (ренография, динамическая компьютерная сцинтиграфия почек) дают возможность наблюдать асимметрию и изменение ренограмм, особенности накопления и распределения радиоизотопа в почках.
Латентное течение хронического пиелонефрита характеризуется минимальным количеством симптомов. Больные при этом не предъявляют жалоб, а часто и не знают о своем заболевании. Иногда после простудных заболеваний, при случайном исследовании мочи может выявляться лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия, чаще не превышающая 1 г/сут.
Осложненияхронического пиелонефрита: ХПН, сосудистые осложнения.
Дифференциальный диагноз. Хронический пиелонефрит необходимо, прежде всего, дифференцировать с заболеваниями, характеризующимися мочевым синдромом. Наиболее актуально распознавание хронического пиелонефрита и хронического гломерулонефрита, а также инфекций мочевыводящих путей и рефлюкс-нефропатии, протекающих с преобладанием в мочевом синдроме лейкоцитурии. В сложных дифференциально-диагностических случаях решающее значение принадлежит данным нефробиопсии.
Хронический гломерулонефрит – в большей степени, чем пиелонефрит, характеризуется экстраренальными симптомами (отеками, гипертензией, нефротическим синдромом). Дизурические явления встречаются редко. Для мочевого синдрома, в отличие от пиелонефрита, характерны выраженная (иногда массивная) протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия, отсутствуют пиурия и бактериурия. Инструментальные исследования выявляют симметричное поражение почечной паренхимы и интактность чашечно-лоханочной системы.
Инфекция мочевыводящих путей – бактериальное воспаление без поражения почечной ткани (уретрит, цистит, пиелоуретероцистит). Вне обострения это заболевание характеризуется бессимптомным течением, при обострениях возникает лихорадка, могут быть ознобы и поты. Общими симптомами с пиелонефритом являются боли при остром растяжении лоханок (обструкция мочевыводящих путей), дизурические явления (частое и болезненное мочеиспускание), а также лейкоцитурия и бактериурия. Основным отличием этой патологии от хронического пиелонефрита является интактность почечной ткани на высоте обострения, в частности – отсутствие снижения удельного веса мочи.
Рефлюкс-нефропатия – хронический деструктивный процесс почечной ткани, вызванный пиелоренальным рефлюксом. В отличие от пиелонефрита, воспаление существует до тех пор, пока есть рефлюкс, отсутствует механизм самопрогрессирования. Хотя инфицирование почечной ткани способно вызвать значительные, в том числе рубцовые, повреждения органа, при эффективной (хирургической) ликвидации рефлюкса рецидивы бактериального воспаления прекращаются. Морфологические изменения при рефлюкс-нефропатии похожи на таковые при пиелонефрите, однако очаговые отложения иммунных комплексов в пунктате почки отсутствуют.
Лечение хронического пиелонефрита подразделяют на 2 этапа – лечение обострения и противорецидивное лечение. Питьевой режим достаточно свободный. Если нет отеков, высокого артериального давления, то лучше употреблять повышенное количество жидкости (до 2-3 литров в сутки), особенно при обострении заболевания.
Из фармакопрепаратов основное значение имеет назначение противомикробных средств. С учетом чувствительности нужно отдавать предпочтение тому препарату, который обладает более узким спектром действия. Можно порекомендовать следующую последовательность применения антибиотиков в порядке нарастания их эффективности: аминопенициллины – цефалоспорины 1-го и 2-го поколения – уреидопенициллины – цефалоспорины 3-го поколения – карбоксипенициллины – карбопенемы или фторхинолоны.
При пиелонефрите легкой и средней степени тяжести препаратами выбора являются пероральные фторхинолоны, амоксициллин/клавулонат, альтернативными – пероральные цефалоспорины 2-го и 3-го поколений, или ампициллин + аминогликозид, ко-тримоксазол. Длительность терапии – 10-14 дней.
При легком течении пиелонефрита лечение может быть ограничено приемом препаратов внутрь. При среднетяжелом течении болезни возможно ограничение лечения одним антибиотиком – внутривенным введением цефалоспорина 2-го или 3-го поколения или внутримышечным введением аминогликозида. После нормализации температуры тела и улучшения состояния переходят на пероральный прием препаратов.
При тяжелом течении болезни назначают внутривенно цефалоспорины 3-го поколения (или уреидопенициллины, или карбоксипенициллины) в сочетании с внутримышечным введением аминогликозидов. Альтернативой является парентеральное введение фторхинолонов. Длительность терапии: парентеральное введение – до исчез-новения лихорадки, затем переход на пероральный прием. Общая продолжительность терапии – не менее 14 дней. Определяется она клинико-лабораторной картиной.
Принципы антибактериального амбулаторного лечения. При обострении процесса:
при температуре выше 37,5С и лейкоцитурии применяется один из нижеперечисленных пероральных препаратов для основного лечения: ампициллин, цефалексин, ампиокс. Если в течение 3-5 дней температура не снизится, проводится смена антибиотика, при этом желательно назначить препарат из другой группы. При получении эффекта длительность применения антибиотика составляет 8-12 дней (не менее 6 дней нормальной температуры), затем подбирается один из препаратов поддерживающей терапии;
при температуре, не превышающей 37,5С, можно начать лечение с бисептола, палина или другого аналогичного препарата;
при обращении больного после снижения температуры и исчезновения явлений интоксикации показаниями к проведению лечения основными препаратами могут быть частые обострения за последний год и наличие факторов риска. В остальных случаях достаточно применения препаратов для противорецидивной терапии по обычной схеме.
Больным с редкими обострениями рекомендуются только растительные антисептики, но при этом необходимо усилить контроль за анализами мочи (не реже 1 раза в 2-3 месяца).
Лечение больных в стационаре. Больным при обострении хронического пиелонефрита (при наличии лихорадки, явлений интоксикации) сразу проводится парентеральная терапия антибиотиками. При тяжелом течении используют сочетание препаратов (см. выше). Если в течение 2-3 дней температура не снижается, и явления интоксикации четко не уменьшаются, дальнейшее применение данного препарата бесперспективно. В этом случае необходимо назначить другой препарат иного спектра действия. Если эффект от терапии наступил в первые 2-3 дня лечения антибиотиком, терапию продолжать до 7-10 дней. При неполном прекращении лейкоцитурии подобрать один из препаратов для поддерживающей терапии (фурадонин, невиграмон, нитроксолин, уросульфан). Длительность его применения – 7-10 дней.
Противорецидивная терапия: после купирования обострения – длительный прием антибактериальных препаратов в малых дозах, а также роторные схемы лечения: в течение первой недели месяца назначается антибактериальный препарат (фурадонин, невиграмон, нитроксолин, уросульфан), следующие 2 недели – растительные антисептики (сборы лекарственных трав), последняя неделя – перерыв.
Курортное лечение используется в комплексной терапии. Целесообразен прием различных минеральных вод (Смирновская, Славяновская), которые используются из расчета 3-5 мл на 1 кг массы тела за 30-60 минут до еды. Наилучший эффект достигается в Трускавце или Железноводске.
При наличии артериальной гипертонии назначают обычные антигипертензивные препараты.
Прогноз для выздоровления при хроническом пиелонефрите, как правило, неблагоприятный. Прогноз для работоспособности определяется частотой и интенсивностью обострений, наличием артериальной гипертонии и выраженностью ХПН (при двухстороннем процессе). Двухсторонний хронический пиелонефрит неизбежно заканчивается ХПН. Хронический пиелонефрит может протекать латентно и проявляться уже выраженной, иногда терминальной уремией.