лапароскопия в гинекологии / Lpr-Gyn-03

Глава 3

Ðèñ. 3-35. Этапы формирования простого интракорпорального узла.

á. Интракорпоральный узел формируют внутри брюшной полости, используя для соединения деликатных тканей. Эта методика экономит ш овный материал и береж¸т ткани. Интракорпоральная техника сложнее для хи рурга и требует большого опыта. Более длинный конец нити захватывают у кр ая пинцетом и обвивают двумя оборотами вокруг иглодержателя. Им же захв атывают короткий конец и продевают его в образовавшуюся петлю, затягив ая узел за нити в противоположных направлениях (рис. 3-35). Процедуру повторяют дважды для над¸жной фиксации узла, каждый раз меняя ведущую и ведому ю нити [6, 7].

Простой узел аналогичен инструментальному узлу в открытой хирургии. Длина нити составляет 8–15 см. Более короткие или длинные нити не очень удобны для завязывания.

3. Наложение клипс — простой и над¸жный способ обеспечения гемостаза и соединения тканей, требующий соблюдения ряда правил.

à. Клипируемая структура (проток, сосуд, маточная труба) должна быть на достаточном протяжении мобилизована, т.е. освобождена от посторонних тканей.

á. Размер клипсы должен соответствовать диаметру клипируемой ткани.

â. Клипсу накладывают перпендикулярно продольной оси протока или сосуда (рис. 3-36).

Ðèñ. 3-36. Клипсу накладывают перпендикулярно продольной оси сосуда: а — правильно; б, в — неправильно.

62

Общие клинические положения и оперативная техника

Ðèñ. 3-37. Клипируемая структура должна быть расположена в средней части просвета клипс: а — правильно; б, в — неправильно.

ã. Клипируемая структура должна быть расположена в средней части просвета клипсы, где компрессия оптимальна (рис. 3-37).

ä. В момент наложения клипсы необходимо контролировать расположение обеих браншей клипаппликатора.

В целом клипирование различных структур в лапароскопиче ской гинекологии используется реже, чем в хирургии.

4. Эндохирургический механический ниточный шов накладывают при помощи инструмента «Эндостич». Специальную иглу с нитью перемещ ают между двумя браншами инструмента, имеющими фиксатор для иглы. Челночн ый принцип е¸ движения позволяет накладывать узловой или непрерывн ый шов.

5. Сшивающие аппараты открыли возможность выполнения эндохирургических операций с пересечением органов и наложением соустий . Нежный тр¸х- рядный скрепочный шов не вызывает ишемии и раздавливания тканей, поэтому не требует дополнительной перитонизации. В лапароскоп ической гинекологии инструмент используют, например, для прошивания ворон котазовой связки в процессе лапароскопической гистерэктомии.

3.8. ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПРЕПАРАТА

Извлечение удаляемых наружу тканей в эндохирургии имеет свою специфику. 1. Размеры препарата, как правило, не соответствуют диаметру троакарного

отверстия.

2. Удаляемый орган нередко инфицирован, поэтому его контакт с покровами грозит развитием гнойных осложнений.

3. Соблюдение принципов абластики при удалении новообразований не допускает «протаскивания» опухоли через ткани покровов.

4. Несоответствие диаметра препарата и троакарного отверстия в момент извлечения органа может привести к его дегерметизации (р азрыву дермоидной

63

Глава 3

кисты). Тогда содержимое изливается в полость. Возможная « утеря» органа удлиняет операцию, иногда требует выполнения чревосечения . Небольшие фрагменты удаляемых тканей (мелкие узлы миомы, кусочки яичник а и др.) извлекают через троакары по ходу операции, так как найти их в после дующем среди петель кишечника весьма затруднительно.

Для извлечения органов разработано несколько при¸мов.

1. Расширение раны — наиболее простой, но травматичный способ. Ткани рассекают с осторожностью, учитывая близость внутренних органов и топографию сосудов передней брюшной стенки.

2. Раневые расширители (тр¸хлепестковый расширитель, переходная гильза 10/20 мм).

3. Задняя кольпотомия с последующим ушиванием отверстия со стороны влагалища.

4. Контейнер (полиэтиленовый мешочек, резиновая перчатка и т.п.) с поме- щ¸нным в него органом подтягивают к брюшной стенке, после чего орган внутри резервуара измельчают или сразу извлекают окончатым з ажимом.

5. Морцеллятор — устройство, похожее на мясорубку, позволяющее измельчать и подавать наружу ткань паренхиматозных органов (рис. 3-38, ñì. цв. вклейку) [8].

3.9. ДРЕНИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Показания к дренированию брюшной полости:

1. Небольшое капиллярное кровотечение (например, после миомэктомии). 2. Необходимость в контроле за гемостазом в послеоперационном периоде. 3. Обширная раневая поверхность, возникающая в брюшной полости после

объ¸мных операций.

4. Острые воспалительные заболевания гениталий.

Дренажи обеспечивают отток содержимого из брюшной полос ти, предотвращают формирование гематом и скопление серозной жидкости , своевременно сигнализируют о послеоперационном кровотечении.

Различают пассивные (проточный дренаж, дренаж Пенроуза) и активные (аспирационные) дренажи. Последние предпочтительнее, так как обеспечивают более полное опорожнение брюшной полости. Из вакуумных дренажей наиболее эффективны двух- и тр¸хпросветные неприсасывающие ся трубки.

3.10. ОКОНЧАНИЕ ОПЕРАЦИИ

Перед окончанием операционное поле промывают, при необходимости дополнительно контролируют гемостаз. Инструменты из брюшной п олости удаляют под контролем лапароскопа, чтобы исключить случайное зах ватывание и втягивание в троакар внутренних органов. Газ удаляют через пер вый троакар. Восстанавливают целостность передней брюшной стенки. При уш ивании 10-мил- лиметровых отверстий для профилактики образования грыж обязательно наложение шва на апоневроз.

64

Общие клинические положения и оперативная техника

3.11.ПЕРЕХОД К ТРАДИЦИОННОЙ ОПЕРАЦИИ

Âэндоскопической хирургии термин «конверсия» (переход) означает отказ от продолжения операции эндохирургическим методом и зав ершение е¸ традиционным открытым способом. Больная должна быть психоло гически подготовлена к тому, что при возникновении технических сложн остей или осложнений возможен переход на немедленную лапаротомию. Один и з выдающихся эндохирургов Европы Ж. Периссе считает, что принятие решения о конверсии включает три основных вопроса: почему переходить, когда переходить, как переходить?

À. Основные мотивы в принятии решения о переходе — необходимость и благоразумие.

1. Абсолютное показание к конверсии — осложнение, не устранимое эндохирургическим пут¸м. Это может быть кровотечение или повреж дение полого органа (кишечник, мочеточник, желчевыводящие пути). Необходимост ь в переходе может возникнуть на любом этапе операции, иногда совершен но неожиданно. Поэтому эндохирургическое вмешательство следует выполн ять в тех же условиях, что и традиционную процедуру, при наличии полного набо ра инструментов для открытой хирургии.

Другое абсолютное показание к переходу — выход из строя к акой-либо части оборудования во время операции. В эндохирургии испо льзуют сложную и хрупкую технику, требующую постоянного ухода. Если быстро е устранение неисправности или замена невозможна, процедуру необходи мо прервать. Поэтому хирург в большей степени, чем при открытых операция х, находится в зависимости от состояния оборудования. Перед каждой опер ацией он должен лично убедиться в том, что весь комплекс исправен и находи тся в рабочем состоянии.

2. Переход по благоразумию показан при значительных технических сложностях: выраженных воспалительно-инфильтративных изменен иях в зоне расположения жизненно важных структур, массивных абсцессах, кр упных опухолях.

Другая причина — неожиданные анатомические аномалии.

Наиболее частая причина перехода по благоразумию — недос таток опыта. Каждый врач должен объективно оценивать сво¸ мастерство и не упорствовать

âпродолжении видеоскопической операции, повышая риск дл я пациента. Таким образом, переход — доказательство благоразумия хирур га. Коллет писал: «Меня учили иметь низкий порог перехода к открытой процед уре, и с тех пор я неоднократно был благодарен за это своим учителям...» [9].

Á. Ответ на вопрос о времени перехода зависит от его причины. Понятно, что серь¸зное кровотечение требует немедленной конверсии н а любом этапе операции. В других ситуациях у хирурга есть время на раздумье. Оп ератор может обратиться за помощью к более опытному хирургу, который с правится с осложнением эндохирургически, либо перейти к открытой операци и и устранить осложнение. Но и в этой ситуации хирург должен реально оцени ть свои силы, так как основная причина летальности при ятрогенных поврежд ениях — их поздняя диагностика и выполнение сложных восстановительн ых операций врача- ми, не имеющими должного опыта в реконструктивной хирурги и (повреждение мочеточника или общего ж¸лчного протока). В этих случаях к месту повреждения подводят дренаж, операцию прекращают, а пациентку сро чно транспортируют в специализированный центр.

65

Глава 3

Сложнее определить время перехода, когда причина конверс ии — благоразумие. Многое зависит от опыта хирурга. По мнению Ж. Периссе, если эндохирургическая операция не заканчивается в течение 30 мин, показан переход.

Â. В большинстве случаев при переходе от лапароскопической операции к открытой можно выполнить чревосечение менее травматично, небольшим разрезом в зоне операции. Минимальный разрез позволяет сохрани ть преимущества эндохирургического доступа.

Конверсия может иметь различные последствия для пациент ки. Если переход произош¸л в первые 30 мин, то операция мало отличается от открытой. Если переход по благоразумию выполняют поздно, значитель но возрастают общая продолжительность вмешательства и опасность для больно й. Последствия будут ещ¸ серь¸знее, если конверсию выполняют по необходимо сти, для ликвидации возникших осложнений.

В нескольких исследованиях на примере лапароскопическо й холецистэктомии (ЛХЭ) и фундопликации было показано, что по количеству осложнений и летальности результат лапароскопической операции с пос ледующей конверсией хуже результатов аналогичной операции, выполняемой с с амого начала открытым способом.

Основной способ снижения частоты переходов к открытой оп ерации — тщательный отбор больных, особенно на этапе освоения методик и. Конверсия позволяет хирургу плавно перейти от открытого к эндоскопич ескому методу. По мере накопления опыта и повышения квалификации хирурга ч астота переходов становится меньше. С другой стороны, конверсия — неизбежн ый и естественный компонент эндоскопической хирургии, поэтому е¸ часто та никогда не станет равна нулю [10, 11].

Необходимая критическая оценка любых новых методов диаг ностики и ле- чения возможна лишь при использовании определ¸нных крит ериев. Наиболее информативны для оценки результатов чувствительность, с пецифичность и общая точность, детально описанные в работе Г.Г. Кармазановского.

Чувствительность — способность выявлять заболевание. Он а отражает отношение правильных заключений к общему числу окончательны х диагнозов в этой группе больных.

Специфичность — способность исключать заболевание, конс татировать его отсутствие там, где его действительно нет.

Общая точность — отношение количества достоверно положи тельных и достоверно отрицательных заключений к общему числу окончательных диагнозов [12].

3.12. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ

Наиболее ответственным после операции считают период от нескольких ча- сов до 2–3 дней в зависимости от объ¸ма вмешательства. Анестезиолог курирует больную до полного восстановления жизненно важных фун кций, это занимает от 1–2 ч до нескольких суток. Он оповещает оператора в случае возникновения каких-либо осложнений, непосредственно связанных с хирургическим вмешательством. После окончания ближайшего послеоперац ионного периода больную переводят в обычную палату. Иногда пациенткам с с ерь¸зной сопутствующей патологией или перен¸сшим значительное по объ¸ му вмешательство требуется длительное лечение в условиях палаты интенсив ной терапии под на-

66