лапароскопия в гинекологии / Lpr-Gyn-03

ГЛАВА 3. ОБЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА

3.1.ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

3.1.1.Анамнез

Сбор анамнеза чрезвычайно важен при подготовке к эндохир ургической операции. На этом этапе выявляют противопоказания к лапар оскопическому доступу (например, некорригируемая коагулопатия или мног ократные чревосе- чения в прошлом), оценивают факторы хирургического и анес тезиологического риска. Наличие сопутствующих заболеваний, например, со стороны сердеч- но-сосудистой системы (CCC) требует консультации специалис та.

3.1.2. Общее и гинекологическое обследование

Общее обследование 1. Клинический анализ крови и мочи.

2. Биохимическое исследование крови.

3. Анализы крови на ВИЧ и реакцию Вассермана.

4. Определение группы крови и резус-принадлежности.

5. Определение состояния св¸ртывающей системы крови.

6. Исследование функции сердца.

Гинекологическое обследование 1. Бимануальное обследование.

2. Изучение флоры отделяемого из влагалища.

3. Шеечная цитология и кольпоскопия (по показаниям).

4. Трансвагинальное УЗИ, более эффективное, чем обычное УЗИ органов малого таза.

5. КТ и МРТ (по показаниям).

Другие специальные методы исследования (например, ГСГ пр и бесплодии) описаны в соответствующих главах.

Несколько реже возникает необходимость в проведении рек тороманоскопии, колоноскопии и ирригосиопии. Сочетанная патология тр ебует консультации терапевта, общего хирурга или уролога.

3.1.3. Беседа с пациенткой

После того как установлены показания и продуман план вмеш ательства, пациентку и е¸ ближайших родственников следует проинформи ровать о диагнозе, предполагаемой операции и е¸ возможных осложнениях. Каждой больной должна

32

Общие клинические положения и оперативная техника

быть предоставлена возможность выбора. Это делают из гума нных и юридических соображений. Информацию необходимо изложить понятны м, доступным языком. Первоначально можно предоставить больной сообще ние в письменной форме (в виде брошюры или информационного листка), а за тем провести личную беседу.

Пациентка должна получить ответы на следующие вопросы: 1. Что запланировано сделать?

2. Почему выбрано именно это лечение или вмешательство?

3. Существует ли альтернатива этому лечению?

4. В ч¸м состоит риск лечения, что может произойти в худшем случае? [1] Лучше этот разговор провести заблаговременно, чтобы женщ ина могла спра-

виться с возможным стрессом. Желательно, чтобы затем она п одписала соглашение о том, что полностью проинформирована о характере в мешательства и возможности перехода к чревосечению, согласна на операци ю, понимает е¸ необходимость, а также согласна на любые дополнительные м анипуляции, если они потребуются в послеоперационном периоде. После этого хирург может счи- тать себя в какой-то степени юридически защищ¸нным от воз можных обвинений и жалоб.

Среди пациенток и врачей нехирургических специальносте й существует мнение об эндоскопии как о простой, безопасной и небольшой по объ¸му операции. Эта точка зрения подкрепляется такими определениями , как «хирургия одного дня», «хирургия без разреза», «лазерная хирургия» и др. Поэтому женщины склонны недооценивать сложность эндоскопических и сследований, имеющих такой же потенциальный риск, как и любые другие хирур гические вмешательства.

3.2. ПОДБОР БОЛЬНЫХ, ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Подбор больных для эндохирургических операций чрезвыча йно важен, особенно в период освоения врачом новой технологии. Не меньш ее значение имеет тщательность предоперационного обследования, так как на этом этапе можно предотвратить многие осложнения.

Каждый хирург должен понимать, что противопоказания к вид еоскопической операции относительны и зависят от многих факторов, в первую очередь от уровня подготовки специалиста, оснащ¸нности операционн ой и его личного опыта в выполнении таких операций. Например, ожирение III–IV с тепени у больной с кистой яичника не послужит противопоказанием, е сли гинеколог выполнил более 100 таких операций. Абсолютно противопоказа н вариант, когда хирург для своей первой лапароскопической экстирпаци и матки подготовит больную с ожирением. В настоящее время противопоказания в ключают следующие состояния.

À. Абсолютные противопоказания 1. Острый инфаркт миокарда.

2. Острое нарушение мозгового кровообращения.

3. Некорригируемая коагулопатия.

4. Гиповолемический шок.

Á. Относительные противопоказания 1. Непереносимость общего обезболивания.

33

Глава 3

2. Разлитой перитонит.

3. Перенес¸нные ранее операции в зоне объекта вмешательства.

4. Склонность к кровотечениям.

5. Поздние сроки беременности.

6. Ожирение III–IV степени.

Эндоскопическая хирургия предъявляет более ж¸сткие тре бования к предоперационному обследованию и точности диагноза. Это связа но с такими особенностями эндохирургии, как двухмерное изображение, огр аниченный обзор и невозможность мануальной пальпации органов.

Сопутствующие заболевания CCC и дыхательной системы должн ы быть выявлены и обсуждены совместно с терапевтом и анестезиолог ом. Малая травматичность эндохирургического вмешательства может оберну ться большим риском для пациента, например, из-за нежелательных последств ий ПП.

Хирург всегда, особенно при освоении новых методик, долже н критически оценивать свои возможности, соотнося их с потенциальной о пасностью для пациента и риском осложнений.

3.3. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Накануне операции пациентка ограничивает свой рацион пр и¸мом жидкой пищи. За 3–4 дня до вмешательства исключают продукты, способ ствующие образованию газов в кишечнике.

Очистительную клизму назначают дважды: вечером перед опе рацией и утром в день вмешательства.

Медикаментозная подготовка зависит от характера основн ого заболевания и сопутствующей патологии.

Подготовка операционного поля

Обработку кожи проводят в разумных пределах, исключитель но в зоне вмешательства, прич¸м целесообразно брить кожу в области разре за и только выстригать е¸ вокруг. Всегда оста¸тся опасность инфицирования, поэтому лучше пользоваться электробритвой, меньше травмирующей кожу. Все эти процедуры следует выполнять непосредственно перед операцией, чтобы умен ьшить количество гнойных осложнений. Гигиенический душ накануне или утром в день операции достоверно снижает риск послеоперационных гнойных осло жнений [2].

Непосредственно перед началом вмешательства операционн ое поле обрабатывают антисептиком, содержащим алкоголь, по общепринято й для абдоминальных операций методике. Дополнительно обрабатывают н аружные половые органы и промежность так же, как при влагалищных операция х.

Перед операцией мочевой пузырь должен быть опорожн¸н. Дли тельные вмешательства (более 1 ч) требуют установки постоянного катетера.

3.4. СТРУКТУРА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИОННОЙ

Требования, предъявляемые к лапароскопической операцио нной, связаны с необходимостью размещения эндоскопического и вспомогат ельного оборудования, а также со специфическими условиями, возникающими при визуализации операционного поля. Так как при каждой лапароскопичес кой операции

34

Общие клинические положения и оперативная техника

возможен переход к лапаротомии, в операционной должны быт ь созданы условия для чревосечения. Уровень освещ¸нности не должен прив одить к появлению бликов на экране монитора.

Дополнительная площадь необходима для размещения эндох ирургического комплекса и другой специальной аппаратуры (например, лаз ера). Оптимальна квадратная форма операционной с площадью не менее 20 м2.

Важное понятие в эндоскопической хирургии — эргономика ( наибольшее удобство при наименьших энергетических затратах). Так, оп ерационный стол устанавливают ниже обычного уровня, так как при ПП передн яя брюшная стенка приподнята, а длительная работа с поднятыми руками утомляет хирурга.

Эндохирургический комплекс с монитором и другими прибор ами устанавливают напротив хирурга, возле правой ноги пациентки. Мон итор располагают на верхней полке эндохирургической стойки, на уровне глаз хирурга под углом зрения 90°. Расстояние между глазами хирурга и экраном долж но составлять 3– 5 диагоналей экрана монитора (при диагонали монитора 52 см это составит 1,5–2,5 м). Второй монитор (для ассистента) устанавливают симметрично первому, у левой ноги пациентки (рис. 3-1, ñì. цв. вклейку). Для хирурга-левши расстановку меняют на зеркальную.

Расположение пациентки на операционном столе зависит от вида вмешательства и способа его выполнения (открытого или эндохирурги ческого). Неверное расположение больной может превратить простую операцию в сложную процедуру, неудобную для хирурга и опасную для пациентки. Поэто му операционный стол должен быть мобилен и легкоуправляем.

Нижние конечности пациентки фиксируют на операционном с толе специальными ногодержателями. Желательно, чтобы уровень нижни х конечностей был ненамного выше передней брюшной стенки. Руки следует закрепить так, чтобы они не мешали работе операционной бригады.

Основная цель изменения положения больной — придание объ екту операции верхнего положения в пространстве, тогда сила тяжести отводит смежные органы в сторону. При большинстве лапароскопических опер аций больная лежит на спине с опущенным (рис. 3-2) или приподнятым (рис. 3-3) головным концом. Первую позицию применяют, как правило, при операци ях на нижнем этаже брюшной полости и органах малого таза, вторую — при о перациях на верхнем этаже брюшной полости. Нередко необходимо наклон ить тело больной влево или вправо на 20–30°.

Исходное положение пациентки на операционном столе в нач але выполнения лапароскопического гинекологического вмешательств а — горизонтальное. Ноги согнуты в коленях и разведены под углом 50°. Многие зарубежные хирурги рекомендуют создавать положение, как при промежностной литотомии (рис. 3-4).

Это позволяет ввести внутриматочную канюлю для выполнен ия манипуляций. Некоторые авторы отказываются от введения внутриматочн ой канюли из-за опасения разрушения слизистой пробки шеечного канала [3].

Ценную информацию может дать бимануальное обследование больной под наркозом непосредственно перед операцией.

После создания первичного ПП больную переводят в положен ие Тренделенбурга.

Расположение операционной бригады вокруг стола существенно для успеха хирургического вмешательства. Наиболее удобное для хиру рга расположение — слева от операционного стола. Первый ассистент находится напротив, справа

35

Глава 3

Ðèñ. 3-2. Положение Тренделенбурга.

Ðèñ. 3-3. Положение Фаулера.

Ðèñ. 3-4. Положение больной на операционном столе в начале лапароскопии.

от пациентки, второй ассистент — возле ножного конца опер ационного стола, а операционная сестра — рядом с хирургом (рис. 3-5).

Операционная бригада состоит из хирурга, одного-двух ассистентов (один из них оператор камеры), операционной сестры и анестезиолог а с помощником. Постоянный состав бригады позволяет сократить время опе рации и повысить е¸ безопасность.

Хирург должен в совершенстве владеть как лапароскопическим, так и лапаротомным доступом для выполнения намеченной операции. В п роцессе опера-

36

Общие клинические положения и оперативная техника

Ðèñ. 3-5. Типичное расположение хирурги- ческой бригады и оборудования при выполнении лапароскопической операции на органах таза. 1 — хирург; 2 — ассистенты; 3 — мониторы; 4 — операционная сестра; 5 — столик с инструментами.

ции хирург выполняет основные манипуляции, руководит действиями остальных членов бригады, следит за показаниями приборов. Хирург манипулирует инструментами обеими руками.

Оператор камеры (первый ассистент) управляет камерой с лапароскопом, а при необходимости манипулирует правым инструментом. Координация между хирургом и опе-

ратором камеры имеет огромное значение для успешного исх ода вмешательства

èпрофилактики осложнений. Любые манипуляции в полости — введение всех троакаров (кроме первого), введение и извлечение инструме нтов, фиксацию и освобождение органов, тракцию и противотракцию, рассечен ие и коагуляцию тканей, наложение лигатур и прошивание аппаратом, туалет, санацию полости

èустановку дренажей — выполняют под визуальным контроле м.

Второй ассистент манипулирует маткой при помощи маточной канюли, при необходимости выполняет заднюю кольпотомию для извлече ния препарата.

Операционная сестра должна разбираться в устройстве эндохирургического оборудования и инструментов, пройдя специальную подгото вку. Она же проводит обработку, дезинфекцию и стерилизацию инструментов.

У операционной сестры должна быть полная готовность к нем едленному переходу к открытой операции (включая набор инструментов и шовный материал). Такая ситуация возникает при невозможности выполн ить операцию закрытым способом из-за выраженного спаечного процесса или п ерифокальной инфильтрации тканей либо при возникновении интраоперац ионных осложнений (например, при кровотечении или повреждении полого ор гана).

Анестезиолог должен иметь полное представление об особенностях оперативной лапароскопии, включая побочные эффекты напряж¸нн ого ПП, электрохирургии (ЭХ) и положения Тренделенбурга.

Адекватная освещ¸нность в операционной чрезвычайно важна для успешного выполнения операции. Прямой и даже отраж¸нный солнечный с вет существенно ухудшает качество изображения на мониторе и может свес ти на нет достоинства любой, даже самой совершенной видеосистемы. Поэтому окна следует затемнить, используя жалюзи или т¸мную пл¸нку.

3.5. СОЗДАНИЕ НЕОБХОДИМОГО ПРОСТРАНСТВА

Операции проводят в ограниченном замкнутом пространств е — брюшной полости. Это пространство хирург созда¸т одним из следующ их способов.

37

Глава 3

3.5.1. Пневмоперитонеум

Наложение первичного ПП — один из наиболее ответственных этапов выполнения любой лапароскопической операции. В этот момент необходима полная мышечная релаксация пациентки.

В брюшную полость вводят газ, приподнимающий брюшную стен ку и создающий необходимое для работы пространство. Заданное давле ние поддерживают на протяжении всей операции.

Газ вводят в брюшную полость одним из тр¸х способов.

À. Прямая пункция иглой Вереша — классическая и наиболее распростран¸н- ная техника наложения ПП. Создаваемая воздушная подушка у величивает расстояние между брюшной стенкой и внутренними органами в мо мент введения троакара.

Больную укладывают в горизонтальное положение. Кожу полн остью рассекают в предполагаемой точке введения иглы и первого троак ара. Длина кожного разреза на 2–3 мм превышает диаметр троакара. Направление разреза выбирают, соблюдая принципы косметической хирургии.

Наименее травматично введение троакара по белой линии жи вота — параумбиликально, выше или ниже пупка. Это предотвращает повреж дение сосудов, мышц и нервов. При необходимости разрез бескровно расширя ют. Доступ удобен для ушивания тканей брюшной стенки в конце операции, н аименее опасен в плане формирования послеоперационных грыж.

При операциях на верхнем этаже брюшной полости полулунны й разрез выполняют на 1 см ниже пупка, при операциях на нижнем этаже — выше пупка (рис. 3-6). Это необходимо для получения панорамной картины (чем да льше лапароскоп от объекта вмешательства, тем больше должна бы ть панорама).

Для выполнения первого прокола можно использовать пупоч ное кольцо. Этот доступ показан при наличии пупочной грыжи, сопутствующей основному заболеванию. Пластику грыжевых ворот выполняют в конце операц ии.

В 60–70-х годах для первичной пункции брюшной стенки чаще при меняли одну из четыр¸х точек Калька, расположенных на 3 см выше и ниже пупка и на 0,5 см правее и левее средней линии. В эпоху диагностической лапароскопии троакарные отверстия в брюшной стенке не ушивали. Выбор этих точек аргументировали малой вероятностью об-

разования грыж.

Для введения иглы Вереша и троакара можно выбрать любое место на передней брюшной стенке. Следует помнить о топографии надчревной артерии, проходящей параллельно средней линии живота; от не¸ отступают латерально на 3–4 см.

Выбор места прокола зависит также от роста и комплекции больной. Тучным крупным больным лапароскоп вводят ближе к объекту операции, так как из-за толщины брюшной стенки полезная часть инструмента существенно короче.

Ðèñ. 3-6. Точки введения иглы Вереша и первого троакара.

38

Общие клинические положения и оперативная техника

Ðèñ. 3-7. Брюшную стенку в момент пункции приподнимают рукой.

После рассечения кожи кровоточа- щие сосуды сразу коагулируют, брюшную стенку приподнимают рукой, цапкой или лигатурой, наложенной на апоневроз. Это необходимо для увеличения расстояния между брюшной стенкой и органами брюшной полости (рис. 3-7).

Иглу Вереша захватывают тремя пальцами (как карандаш) и кистевым движением мягко пунктируют брюшную полость под углом 45–60° к горизонтальной поверхности, но всегда перпендикулярно поверхности кожи (рис. 3-8, ñì. цв. вклейку). Движение должно быть плавным, без резких толчков. Необходимо следить, чтобы пальцы не препятствовали свободному движению мандрена внутри иглы. Иглу вводят под пупок, где брюшная стенка тоньше (рис. 3-9).

Ðèñ. 3-9. Иглу вводят под пупок снизу или сверху в зависимости от расположения объекта вмешательства.

39

Глава 3

Ðèñ. 3-10. Маятникообразные движения иглы после пункции брюшной полости недопустимы.

Тактильно хирург обычно ощущает прохождение двух препят ствий — апоневроза и брюшины. Реже в полость проникают одним движением. П осле того как игла введена и отпущена передняя брюшная стенка, дальнейш ее продвижение инструмента внутрь недопустимо. После пункции следует из бегать маятникообразных движений иглы, способных привести к повреждению внутренних органов и сосудов забрюшинного пространства (рис. 3-10). Угол, под которым пунктируют брюшную полость, зависит от упитанности пацие нтки. У худых женщин расстояние между кожей и забрюшинными сосудами мо жет быть менее 3 см, поэтому угол не должен превышать 45° из-за опасности повреждения внутренних органов. Женщинам с ожирением инструмент ввод ят почти вертикально. В противном случае не уда¸тся проколоть все слои б рюшной стенки, что может вызвать экстраперитонеальную инсуффляцию (рис 3. -11). Для этого также используют иглу Вереша длиной 15 см вместо 12-сантиметровой. Альтернатива для больных с ожирением — пункция дугласова простр анства через задний свод влагалища [4].

В момент введения иглы Вереша и первого троакара больная находится в горизонтальном положении: преждевременное создание пол ожения Тренделенбурга изменяет угол наклона инструмента и увеличивает оп асность повреждения сосудов забрюшинного пространства.

40

Общие клинические положения и оперативная техника

41