лапароскопия в гинекологии / Lpr-Gyn-03

Глава 3

Ðèñ. 3-20. Диафаноскопия.

Ðèñ. 3-21. Ткани брюшной стенки прокалывают в косом направлении: а — неправильно; б — правильно.

полагают в верхнем углу монитора. Направление движения тр оакара, видимое на мониторе, должно совпадать с диагональю экрана. Это соз да¸т большую перспективу для движения инструмента в момент прокола бр юшной стенки. Так же, под контролем зрения, вводят эндохирургические ин струменты, не перекрещивая их в операционном поле по ходу операции. Описа на техника прямого прокола брюшной стенки инструментом без использова ния троакара. Любые перемещения инструментов (тракцию, противотракцию) и ман ипуляции с ними (захват стенки органа или е¸ освобождение, пересечение ил и клипирование структур) производят строго под контролем зрения. Так же у станавливают дренажи, извлекают инструменты и троакары в конце операции.

Безопасность и потенциальные возможности эндохирургии были расширены с появлением 30° лапароскопа. Этот инструмент позволяет хирургу отчасти преодолеть ограничения двухмерного пространства, давая возможность осмотра объекта операции с разных сторон (рис. 3-22).

Большинство хирургов отдают предпочтение двуручной тех нике, когда в правой руке держат основной (ножницы, диссектор, L-образный эл ектрод), а в левой — вспомогательный (зажим, ретрактор) инструмент. В э том случае камеру и лапароскоп доверяют ассистенту. Некоторые операторы предпочитают левой рукой держать камеру, а правой — основной инструмент. В этом случае ассистент манипулирует зажимами, создавая тракцию и прот ивотракцию.

52

Общие клинические положения и оперативная техника

Ðèñ. 3-22. Преимущества косой оптики: а — прямой лапароскоп; б — косой лапароскоп.

Правила размещения инструментов в ходе операции чрезвыч айно важны для удобства и безопасности. При 4-пункционной технике авторы книги рекомендуют следующую схему:

1. Левый троакар — биполярные щипцы: à. превентивный и текущий гемостаз; á. диссекция; â. отодвигание тканей;

ã. мягкое захватывание.

2. Центральный троакар — ножницы:

à. рассечение; á. диссекция;

â. монополярное рассечение и коагуляция; ã. отодвигание тканей.

3. Правый троакар (ассистента) — атравматические щипцы: à. захватывание тканей; á. диссекция; â. отодвигание тканей;

ã. монополярная коагуляция.

При необходимости ножницы могут быть заменены на аспират ор-ирригатор или иглодержатель.

3.7. ТЕХНИКА РАССЕЧЕНИЯ, СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ И ГЕМОСТАЗ

Успешное выполнение любой, в том числе и эндохирургическо й, операции требует определ¸нной последовательности действий. Осно вные из них — экспозиция, тракция, рассечение тканей, гемостаз и соединени е тканей.

53

Глава 3

эффективны и безопасны лишь в том случае, если ткани фикси рованы между двумя точками, растянуты и находятся в неподвижном состоя нии. Этого достигают созданием тракции и противотракции, т.е. тяги и против отяги. Возможно три варианта.

1. Пересекаемые ткани фиксированы в двух противоположных точках и натянуты естественным образом (например, плоскостные спайки между печенью и диафрагмой). Печень под действием силы тяжести прилежит к задней брюшной стенке (тракция), а диафрагма приподнята вверх за сч¸т напряж¸нно го ПП (противотракция). Хирургу оста¸тся ножницами рассечь натянутые т кани (рис3. -23).

2. Пересекаемые ткани фиксированы лишь в одной точке. Для их рассечения необходимо создать натяжение (например, большой сальник, припаянный к брюшной стенке). Зажим, наложенный на прядь сальника, оттягивают вниз (тракция). Неподвижная брюшная стенка обеспечивает противотра кцию. Прядь сальника пересекают электрохирургическим крючком или диссектором (рис. 3-24).

3. Орган свободно перемещается в полости, не имея ж¸сткой фиксации. Для препаровки ткани необходимо растянуть между двумя зажимами. Пример — вылущивание серозной параовариальной кисты яичника на тонкой ножке (рис. 3-25).

Любую хирургическую операцию можно схематично разделить на три этапа:

1. Разъединение тканей.

2. Остановка кровотечения.

3. Соединение тканей. Ðèñ. 3-24. Тракция. Второй вариант.

54

Общие клинические положения и оперативная техника

Ðèñ. 3-25. Тракция. Третий вариант.

Каждый из этих этапов требует времени, специального матер иала и инструментов. Поэтому естественно стремление хирурга объедини ть несколько движений в одно, несколько инструментов — в один универсальн ый инструмент, позволяющий сократить затраты времени и количество этап ов операции. Так были разработаны сшивающие аппараты, где рассечение соче тают с прошиванием и гемостазом. Так появилась лазерная хирургия, где вм есто скобки и лигатуры происходит сваривание тканей.

Разъединяют ткани остро (ножницы, эндохирургический скальпель), тупо (диссектор, тупфер), при помощи ВЧ электрического тока или лазе ра и сшивающими аппаратами, одновременно прошивающими и пересекающим и ткани. Рыхлые спайки и сращения, вызванные воспалительным процессом или эндометриозом, разделяют тупо аспиратором-ирригатором, оказывая мягкое давление на ткани вдоль границы сращения с одномоментной подачей жидкости (аквадиссекция).

Гемостаз. Большинство тканей содержит сосуды, кровотечение из кот орых в открытой хирургии останавливают прижатием, наложением зажима и лигатуры. В эндохирургии любое кровотечение проще предотвратит ь, чем остановить. Поэтому остро рассекают только ткани, содержащие мелкие с осуды (брюшину, плоскостные спайки), либо предварительно осуществляют ге мостаз (клипирование, перевязку, коагуляцию). Наложение швов на сосуды в л апароскопической хирургии принципиально возможно. Однако техника выпо лнения этой процедуры сложна, требует от хирурга навыка, которого на н ачальных этапах эндоскопической деятельности может и не быть. Различают п ревентивный и текущий гемостаз.

55

Глава 3

Ðèñ. 3-26. Двухмоментный принцип коагуляции сосудов. 1 — выделение сосуда; 2 — коагуляция проксимального участка; 3 — коагуляция дистального участк а; 4 — пересечение в дистальном отделе.

1. Наиболее простой, популярный и вполне над¸жный в эндохирургии способ одновременного рассечения и гемостаза — монополярное электрохирургическое резание и коагуляция. Электрохирургическими инструментами, находящимися под напряжением, не следует «размахивать» в полости. Более того, в момент подачи энергии инструмент должен быть неподвижен. Тк ань, подхваченная L-образным электродом или браншей диссектора, после подач и тока сама сползает с инструмента. Техника коагуляции и пересечения небо льших сосудов представлена на рис. 3-26.

2. Более безопасный, но более длительный вариант электрохирургического воздействия — биполярная коагуляция. Метод позволяет бескровно пересекать сосуды диаметром до 2 мм. При большем диаметре артерии необходимы предварительная перевязка, клипирование или наложение сшива ющего аппарата.

Пользуясь биполярным режимом, необходимо помнить, что глу бина коагуляции составляет 2–3 мм. Воздействие не будет достаточным, пока наблюдается кипение вокруг браншей инструмента. По этой причине ткани значительной толщины необходимо коагулировать и пересекать поэтапно , снаружи внутрь.

Подробно принципы ЭХ в лапароскопии будут изложены в глав е4. Действия глаз, рук и стоп хирурга должны быть хорошо коорд инированы по

ходу оперативного вмешательства. Это важно при работе с а спиратором-ирригато- ром и особенно при использовании электрокоагулятора и ла зера. Оба потенциально опасны для пациентки. Такой навык можно приобрести тол ько пут¸м длительной работы на тренаж¸рах, органокомплексах и при операциях на животных.

56

Общие клинические положения и оперативная техника

á. Прошивание тканей. â. Завязывание узла.

ã. Извлечение иглы и остатков нити из брюшной полости.

Специальную эндоскопическую лигатуру с прямой иглой про водят через 5- миллиметровый троакар в брюшную полость с использование м 3-миллиметро-

вого редуктора. Однако эти лигатуры зачастую не обеспечивают необходимый гемостаз, особенно при необходимости прошивания значительного объ¸ма тканей. Поэтому чаще используют обычные изогнутые хирургические атравматические нити (Викрил «0» 75 см ¹ 9141). Такая игла может быть проведена как через 5-миллиметровый, так и через 10-миллиметровый троакар (рис. 3-27), а также по методике, предложенной Харри Рич:

à. Троакар извлекают из брюшной полости и проводят в него нить (рис. 3-28, à).

Ðèñ. 3-28. Проведение иглы с лигатурой через брюшную стенку по методике Харри Рич: а — проведение нити через троакар; б — проведение иглодержателя с нитью через переднюю брюшную стенку.

57

Глава 3

á. Нить захватывают введ¸нным в троакар иглодержателем на расстоянии 2– 3 см от иглы, троакар сдвигают к рукоятке инструмента.

â. В таком виде иглодержатель вводят в троакарное отверстие передней брюшной стенки, игла свободно проскальзывает вслед за нитью в брюшную полость за сч¸т эластичности тканей передней брюшной стенки (рис 3. -28, á).

ã. После того как игла оказалась в брюшной полости, троакар сдвигают вниз в рабочее положение.

Для прошивания тканей необходимо захватить иглу иглодер жателем примерно посредине под углом 90°. Игла или нить с иглой должна п остоянно находиться в браншах одного из инструментов. Чтобы правильно захватить иглу иглодержателем, нить перехватывают пинцетом на расстоянии 2–3 см от иглы (рис. 3-29). Затем иглу захватывают браншами иглодержателя, но не фик сируют кремальерой. После этого зажимом можно за нить развернуть иглу в правильное положение и зафиксировать в иглодержателе (рис. 3-30). Прошивание осуществляют вращательным движением иглодержателя. В момен т вкола кончик иглы должен находиться под прямым углом к ткани. После поя вления иглы из прошитых тканей е¸ подхватывают пинцетом и только после э того освобождают из иглодержателя.

Извлечение иглы можно производить как до, так и после завя зывания узла. В первом случае иглу разгибают в брюшной полости пинцетом и иглодержателем, затем извлекают за нить (необходимо следить, чтобы нит ь скользила по провед¸нному в петлю и опущенному ниже прошитых тканей ин струменту для предотвращения прорезывания тканей). Негнущиеся иглы мож но временно зафиксировать в передней брюшной стенке и удалить вместе с троакаром, захватив за оставленный участок срезанной нити. Удаление произ водят под визуальным контролем.

Ðèñ. 3-29. Нить перехватывают на расстоянии 2–3 см от иглы.

58

Общие клинические положения и оперативная техника

Ðèñ. 3-30. Зажимом разворачивают иглу в правильное положение.

В эндохирургии существует два способа завязывания узла — экстракорпоральный и интракорпоральный.

à. Экстракорпоральный узел формируют снаружи, вне полости одним из следующих способов:

(1) Óçåë иäåðà первоначально использовали для выполнения тонзиллэктомии у детей, а затем стали применять в эндохирургии (рис. 3-31). Необходима лигатура длиной 70–90 см. Один е¸ конец через троакар зажимом опускают в брюшную полость, проводят вокруг лигируемой ткани (или пр ошивают е¸) и вновь извлекают наружу. Сверху на троакар между нитями кл адут палец для предотвращения утечки газа. В результате в руках хирурга находятся две нити — ведущая и ведомая. Первая в процессе завязывания узла неп одвижна. Вторую вращают вокруг первой, формируя узел. Последний опускают в брюшную полость палочкой или пушером. После завязывания нить отсека ют (рис3. -32).

Преимущества узла Р¸дера, чрезвычайно популярного у хирургов: прочность, над¸жность, узел перемещается только в одном направлении , не ослабевает при отпускании нити.

Другой вариант формирования экстракорпорального узла — способ Мелзе (рис. 3-33).

(2) Прямой экстракорпоральный узел наиболее прост для эндохирурга. Ткань прошивают, затем снаружи обычным перехл¸стом одной нити в округ другой формируют узел. Обе нити удерживают левой рукой, одна из ни х расслаблена, а вторая находится в натяжении. Ослабленную нить проводят в прорезь пушера, который держат правой рукой. Плавным движением вдоль н атянутой нити

59

Глава 3

Ðèñ. 3-31. Этапы формирования узла Р¸дера.

Ðèñ. 3-32. Завязывание и низведение узла Р¸дера.

по оси троакара и чуть в сторону узел низводят в брюшную по лость и с усилием затягивают. Усилие должно быть противоположно направлен ным, т.е. пушер проводят за узел. Для над¸жного лигирования тканей необхо димо наложить как минимум 3 узла. Второй узел дотягивает первый, а третий служ ит для фиксации (рис. 3-34). Нить срезают. Как и в открытой хирургии, при завязывании у злов направление нити (правое-левое) чередуют [5].

60

Общие клинические положения и оперативная техника

Ðèñ. 3-33. Этапы формирования узла Мелзе.

Ðèñ. 3-34. Прямой экстракорпоральный узел: а — формирование узла; б — опускание узла пушером; в — завязывание узла.

Общие недостатки экстракорпоральных узлов: расход шовного материала зна- чительной длины; нить в момент низведения узла прод¸ргива ют вокруг перевязываемой структуры, что может привести к е¸ спиливанию; не обходимая тракция вверх, способная привести к отрыву ткани. Экстракорпо ральный метод используют при наложении простых швов. Предпочтение отда ют синтетическому, легко скользящему шовному материалу.

61