лапароскопия в гинекологии / Lpr-Gyn-05

ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ

Общее обезболивание и контроль за состоянием жизненно ва жных органов

èсистем в лапароскопической гинекологии имеют свои особ енности, обусловленные созданием ПП, изменением положения тела больной и абсорбцией инсуффлируемого газа. Эти факторы создают дополнительну ю нагрузку на ССС

èдыхательную систему, которая при длительных (более 1 ч) вмешательствах на фоне сопутствующей экстрагенитальной патологии может п ривести к развитию серь¸зных осложнений.

Несколько десятилетий назад было установлено, что после н аркоза тошноту

èрвоту у женщин наблюдают в 3 раза чаще, чем у мужчин [1, 2]. Возм ожно, это связано с нейроэндокринными расстройствами, возникающи ми у женщин, а также с повышенной чувствительностью их к анестетикам.

5.1.ВЛИЯНИЕ ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМА И ИЗМЕНЕНИЯ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕЛА

Âэпоху диагностической лапароскопии врачи не уделяли ос обого внимания влиянию ПП на функцию жизненно важных органов и систем, та к как метод применяли у ограниченного числа пациентов, а продолжител ьность вмешательства не превышала 10–20 мин. При хирургических заболеваниях лапароскопия, как правило, носила диагностический характер. Несложные л ечебные процедуры выполняли гинекологи почти всегда у молодых пациенток с компенсированным общим состоянием. Поэтому анестезиологические пр облемы в прошлом считали несущественными.

Âнастоящее время показания к лапароскопическим операци ям значительно расширены, а продолжительность некоторых процедур увели чилась до нескольких часов. С расширением спектра хирургических вмешательств вырос и возраст оперируемых больных. Возникла необходимость полного пер есмотра анестезиологического обеспечения эндохирургии.

Большинство пациентов хорошо переносят напряж¸нный ПП в пределах 12– 15 мм рт.ст. Однако повышение ВБД небезразлично для функции ССС и дыхательной системы (рис. 5-1). Патофизиологические последствия напряж¸нного ПП включают следующие изменения:

1. Сдавление нижней полой вены с нарушением венозного кровотока в е¸ бассейне.

2. Нарушение кровотока в артериях органов брюшной полости.

3. Нарушение сердечной деятельности: снижение сердечного выброса и сердечного индекса.

4. Сдавление л¸гких при поднятии диафрагмы с уменьшением остаточной ¸мкости, увеличением м¸ртвого пространства и исходом в ги перкапнию.

98

Особенности обезболивания в лапароскопической гинеколо гии

Ðèñ. 5-1. Побочные эффекты пневмоперитонеума: а — сдавление диафрагмы уменьшает л¸гоч- ный объ¸м и вызывает ротацию сердца; б — высокое ВБД уменьш ает венозный возврат и увели- чивает сосудистое сопротивление; в — артериальное кровос набжение внутренних органов может быть снижено; г — в нижних конечностях возникает венозный стаз.

Для реализации данных патофизиологических механизмов в ажен уровень ВБД [4]. При ВБД около 16 мм рт.ст. сердечный выброс значительно снижен, системная сосудистая резистентность повышается в завис имости от сердечного выброса. При ВБД 8–12 мм рт.ст. отклонения незначительны. Снижение центрального венозного возврата и как следствие этого сердеч ного выброса при ВБД 16 мм рт.ст. возникает всегда. Поддержание ВБД ниже этого уровня существенно увеличивает венозный возврат благодаря притоку крови из органов брюшной полости и нижней полой вены.

Изменение гемодинамики зависит от давления и скорости ин суффляции газа. При быстром наложении ПП гемодинамические сдвиги могут б ыть существенными. При ВБД 14 мм рт.ст. компрессия нижней полой вены приводит к повышению давления в венах нижних конечностей на 80% [5]. Давление в бедренной вене в норме соответствует ВБД, поэтому при создании П П происходит депонирование крови в нижних конечностях. Венозный стаз б ыл доказан при помощи допплерографии. ПП на 37% снижает скорость кровотока в бедренной

99

Глава 5

вене [6]. Замедление кровотока в глубоких венах бедра и голе ни может привести к тромбозу с последующей эмболией л¸гочной артерии.

Исследования, провед¸нные в США, продемонстрировали знач ительное расширение вен голени после наложения ПП. Венозный стаз усуг убляет изменение положения тела (поднятие головного конца). Дж. Карпини и соавт. (1994) в опытах на добровольцах искусственно создавали положени е Фаулера с углом наклона 45°. Через 1 ч было зарегистрировано статистически значимое увеличение диаметра икроножных вен, менее выраженное у добровольцев , носящих компрессионные гольфы или эластичные бинты. Те же авторы в кли ническом исследовании показали, что интраоперационное расширение вен б олее чем на 20% (по сравнению с предоперационным) коррелирует с развитие м тромбоза [6].

ПП оказывает влияние и на периферический кровоток. Если о перация продолжается несколько часов, может произойти повреждение п аренхимы почек из-за уменьшения почечного кровотока, клубочковой фильтр ации и тубулярной абсорбции [7].

Изменения в артериальной системе проявляются увеличением системной сосудистой резистентности и среднего артериального давле ния (АД). Следствием этого, а также уменьшения венозного возврата в правое пре дсердие является существенное снижение сердечного выброса, особенно у бол ьных с неадекватным кардиальным резервом [8]. Наблюдается строгая корреляц ия между уровнем исходной гиповолемии и снижением сердечного выброса под влиянием ПП. Феномен увеличения системного сосудистого сопротивл ения и среднего АД может сохраняться на протяжении 1–2 ч после десуффляции [10].

Механизм развития феномена неясен. Возможно, это следстви е механического сдавления артериальных стволов брюшной полости. Не и сключено, что снижение почечного кровотока вызывает активацию вазоак тивных субстанций (катехоламины и система ренин–ангиотензин). Феномен можн о объяснить реализацией вазоконстрикторного рефлекса, запускаемого п ри снижении венозного возврата и сердечного выброса. Другая причина — прям ое раздражающее действие углекислого газа на брюшину, а также повышение п арциального давления углекислого газа (рСО2) в крови с запуском известного механизма гипер- капния–катехоламины–гипертензия.

У пациенток, страдающих атеросклерозом и ишемической бол езнью сердца (ИБС), существует опасность развития сердечной недостато чности вследствие увеличения объема циркулирующей крови (ОЦК) на фоне инфуз ии, с одной стороны, и быстрого повышения ВБД при наложении ПП — с друг ой. Женщины с патологией аортального клапана и гипертрофией левог о желудочка ещ¸ более чувствительны к наркозу на фоне ПП. Увеличение част оты сердечных сокращений (ЧСС) приводит к снижению наполнения левого же лудочка, что в свою очередь вед¸т к ишемии головного мозга и миокарда. По этому у больных с сердечной недостаточностью необходимо предупреждать расстройства гемодинамики и проводить раннюю коррекцию нарушений.

Изменение положения тела больной также может спровоциро вать кардиоваскулярные расстройства. Положение Тренделенбурга ком пенсирует нарушение венозного возврата, вызванное ПП, однако нарушает экс курсию диафрагмы и увеличивает внутригрудное давление.

Повышение ВБД вызывает изменение функции внешнего дыхан ия и ротацию сердца вследствие смещения диафрагмы. При этом увелич ивается общее л¸гочное сопротивление и снижается функциональная ¸мко сть л¸гких. Умень-

100

Особенности обезболивания в лапароскопической гинеколо гии

шение экскурсии л¸гких вызывает нарушение респираторно й функции с увели- чением полей вентиляционно-перфузионного неравенства. Положение Тренделенбурга усугубляет эти нарушения. Использование поло жительного давления в конце выдоха при ИВЛ позволяет предупредить респира торные расстройства, обусловленные повышением ВБД.

5.2. АБСОРБЦИЯ УГЛЕКИСЛОГО ГАЗА

При инсуффляции углекислого газа в брюшную полость часть его быстро всасывается через брюшину с последующим проникновением в кровоток, где образуется угольная кислота. Она оказывает прямое влияни е на дыхательный центр и в меньшей степени на хеморецепторы синокаротидно й зоны. Повышение рСО2 до 45–50 мм рт.ст. требует усиления вентиляции л¸гких в 1,5 раза, а снижение рСО2 до 30 мм рт.ст. — е¸ уменьшения в 1,5 раза.

Абсорбция инсуффлированного СО2 вызывает слабый дыхательный ацидоз, а также небольшие сдвиги в сторону метаболического ацидо за или алкалоза (чаще не имеющие клинического значения). Больные хорошо пе реносят изменения рН, если не происходит абсорбции избыточного количе ства углекислого газа.

В условиях выраженной гиперкапнии отрицательное действ ие высокой концентрации углекислоты снижает сократительную функцию м иокарда, ухудшает предсердно-желудочковую проводимость, снижает АД, повыша ет тонус блуждающего нерва, что уменьшает ЧСС. Углекислота способствуе т увеличению диссоциации оксигемоглобина, повышает проницаемость кл еточных мембран для кислорода и увеличивает его сродство к тканям. Однако при запредельной гиперкапнии наступает быстрое истощение энергетическог о потенциала организма, так как под влиянием углекислоты замедляются обмен ные процессы, уменьшается потребление О2. Наступает депрессия центральной нервной системы (ЦНС), подавляется активность дыхательного центра, за трудняется проводимость по нервным волокнам. Высокая концентрация СО2 в организме вызывает бронхиолоспазм и вазоконстрикцию в почках, что вед ¸т к снижению мочевыделительной функции, нарушению водно-электролитн ого и кислотноосновного состояний.

При гиперкапнии, нарастающей на фоне ПП, необходимо немед ленное выведение углекислоты из организма. Параметры ИВЛ меняют в сторону гипервентиляции. Необходимо помнить, что выраженная гипервент иляция со снижением рСО2 до 50% нормы уменьшает АД и системное сосудистое сопротивление. При этом происходят повышение тонуса сосудов голов ного мозга и сердца, расширение периферических сосудов, угнетение сократите льной функции миокарда. Наступает сосудистый коллапс, сопровождающийся н арушением мозгового кровотока. В условиях дыхательного алкалоза увели чивается сродство кислорода к гемоглобину, что затрудняет поступление кисл орода в ткани. Запредельное снижение рСО2 — основная причина длительной депрессии после наркоза.

101

Глава 5

5.3. ВЫБОР СПОСОБА И ТЕХНИКИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Анестезия в эндоскопической гинекологии требует полног о понимания патофизиологии ПП для профилактики возможных осложнений. М ногие пациентки имеют выраженную экстрагенитальную патологию, что позволяет отнести их к группе высокого анестезиологического риска. Чем б олее выражена сопутствующая патология, тем в большей степени показана опе рация без разреза. Безопасная анестезия требует проведения тщательного пр едоперационного обследования и интраоперационного мониторинга.

Âзадачи анестезиолога входят поддержание гемодинамиче ской и респираторной стабильности и обеспечение адекватной анестезии , аналгезии и мышеч- ной релаксации для лучшей визуализации брюшной полости.

Âэндохирургии чаще всего применяют следующие методы обе зболивания: 1. Внутривенная многокомпонентная общая анестезия со спонтанным дыха-

íèåì.

2. Внутривенная многокомпонентная общая анестезия с ИВЛ.

3. Перидуральная анестезия (ПА) в сочетании с внутривенной амнезией.

4. ПА в сочетании с внутривенной амнезией и ИВЛ (применяют редко, только при отсутствии адекватной релаксации).

Применение ингаляционных анестетиков, в том числе N2O, в лапароскопии ограничено. Использование N2O не рекомендуют в силу ряда причин.

1. Закись азота вытесняет кислород на альвеолярном уровне с последующей десатурацией гемоглобина. Этот феномен сильнее выражен п ри создании ПП.

2. Закись азота увеличивает объ¸м кишечника и ослабляет его перистальтику. Причина этого явления — более быстрое проникновение N2O в просвет кишечника по сравнению с элиминацией эндогенных газов (м етан, нитрат). Увеличение размеров кишечных петель ухудшает панораму п ри лапароскопии

èзадерживает восстановление перистальтики в послеопер ационном периоде. 3. Закись азота, абсорбируясь в дыхательных путях, проникает в брюшную

полость, создавая смесь N2O ñ CO2. Эта смесь — одна из причин возникновения типичного для лапароскопии плечелопаточного болево го синдрома.

Анестезия в эндогинекологии не имеет принципиальных отл ичий от обезболивания при выполнении открытых операций.

Компоненты анестезии можно изобразить схематично (см. сх ему ниже). Предоперационная подготовка. Необходимо тщательное предоперационное обследование пациентки для выявления сопутствующей пат ологии, что важно как для хирурга, так и для анестезиолога. Уже на этом этапе хирург и анестезиолог совместно выбирают объ¸м и способ оперативного лече ния. Наиболее важны дооперационная диагностика и коррекция сердечно-сосуди стых и л¸гочных заболеваний: сердечных аритмий, поражения коронарных артер ий, плохо корригируемой артериальной гипертензии, миокардиопатии, хрон ических обструк-

тивных заболеваний л¸гких.

Проводя предоперационную подготовку, врач должен помнит ь один из основных постулатов современной анестезиологии: «Если хир ургическое лечение основного заболевания абсолютно необходимо, противопок азаний для наркоза нет!». Многое зависит от умения и профессиональных навыко в врача.

Премедикация показана всем больным, она бывает лечебной и профилакти- ческой. Первую назначают за несколько суток до операции п ациенткам с сопутствующей экстрагенитальной патологией, включающей п сихоэмоциональ-

102

Особенности обезболивания в лапароскопической гинеколо гии

Àì íåçè

(ñ îí, ò î ì îæ åíè å ïñ è õè ÷åñ êîã âîñ ï è ò è )

ные расстройства. Профилактическую премедикацию провод ят в течение суток перед плановыми операциями и за 40–60 мин — перед срочными.

Преиндукцию проводят седативными препаратами. Чаще используют медикаменты группы бензодиазепинов: седуксен, реланиум. В пос леднее время предпочтение имеет новый препарат дормикум. В процессе преинд укции достигают гипорефлексии — одного из компонентов общей анестезии. Во зможно применение этих препаратов одновременно с премедикацией (за 40 м ин до транспортировки больной в операционную).

Индукцию в наркоз и поддержание анестезии проводят следующими препаратами:

1. Кетамин (кеталар, кетанест, кетажект, калипсол, Cl-581) — единственный анестетик, не раздражающий ткани при любом способе введен ияâ/â( , â/ì, ректально). В эндохирургии кетамин используют â/â. Доза для вводного наркоза составляет 2 мг/кг массы тела больной. Через несколько секунд после введения наступают сон и хирургическая стадия наркоза. Пик максима льной концентрации в плазме наступает через 1 мин. Продолжительность анестезирующего действия кетамина характеризуется временем перераспределе ния его в организме и составляет при внутривенном введении 7–11 мин. Кетамин метаболизируется в

103

Глава 5

печени, что вместе с экскрецией препарата занимает 2–3 ч. По окончании анестезии кетамином (т.е. через 7–11 мин при внутривенном введении) бóльшая часть препарата сохраняется в организме в неизмен¸нном с остоянии, что да¸т кумулятивный и потенцирующий эффект при его сочетанном п рименении с другими наркотическими средствами.

2. Барбитураты ультракороткого действия (тиопентал-натрий и гексенал) желательно использовать при плановых операциях у предва рительно обследованных пациенток. Ацидоз и недостаток альбуминов в плазме могут стать при- чиной нежелательного углубления анестезии и ухудшения к ровотока в печени, особенно при желудочно-кишечных заболеваниях. Следует по мнить, что барбитураты ультракороткого действия не дают гепатотоксич еского эффекта, как считали ранее. Желательно использовать барбитураты толь ко для вводного наркоза. Для этой цели их применяют в дозе 300–500 мг в виде 1–2% раствора.

3. Оксибутират натрия (ГОМК) — один из лучших препаратов как для вводного, так и для основного наркоза. На этапе индукции препар ат вводят медленно â/â в течение 15 мин и более из расч¸та 90–100 мг/кг массы тела. При этом введение в наркоз происходит медленно, мягко, что важно пр и плановых эндохирургических вмешательствах. ГОМК следует применять по сле предварительного введения дроперидола в дозе, необходимой для обеспеч ения нейролепсии II степени. Быстрое введение препарата недопустимо. Продол жительность снотворного эффекта при указанной выше дозе составляет около 2 ч. Оксибутират натрия разрушается в организме до естественных метаболи тов. Он обладает выраженным антигипоксическим свойством и патогенетичес ки обоснован для анестезиологического обеспечения эндохирургических оп ераций. В указанной дозе ГОМК да¸т только гипнотический эффект, поэтому для д остижения поликомпонентной анестезии необходимо дополнительно исполь зовать центральные наркотические анальгетики.

4. Диприван (пропофол) относят к классу гипнотиков, т.е. препаратов, способных обеспечивать один из компонентов общей анестезии — медикаментозный сон. Это состояние наступает благодаря высокой липофи льности дипривана через 30–40 с от начала введения препарата â/â. Через 10 мин его концентрация не превышает 40% от исходной. Пробуждение наступает при достижении в плазме крови концентрации 1 мг/мл. Препарат не обладает способностью к кумуляции. При применении дипривана для индукции в обычны х дозах (1,5– 2 мг/кг) наблюдают снижение АД. Существует пропорциональная зависимость степени снижения АД от возраста пациентки. При введении к линически эффективной дозы пропофола наблюдают тенденцию к брадикар дии из-за ваготонического действия препарата.

Эти эффекты пропофола можно использовать при выраженной тахикардии и артериальной гипертензии. Для уменьшения побочных эффе ктов дипривана во время индукции в наркоз обосновано введение кетамина, вызывающего тахикардию с повышением АД. Такое сочетание позволяет снизи ть дозы препаратов. При использовании дипривана для индукции его необход имо вводить фракционно (примерно 40 мг каждые 10 с) до появления клинических признаков медикаментозного сна. Пожилым и ослабленным пациенткам в водят более низкие дозы (20 мг каждые 10 с). В тех случаях, когда диприван применяют по методике постоянной, а не болюсной инфузии, необходимо ис пользовать перфузоры или инфузоматы, чтобы контролировать скорость вве дения. Через несколько минут после прекращения инфузии пропофола восст анавливается со-

104

Особенности обезболивания в лапароскопической гинеколо гии

знание, быстро активизируется моторная функция, что да¸т основание отнести его к универсальным по сравнению со всеми известными гипн отиками средствам. Это особенно важно в эндохирургии.

5. Дормикум (мидазолам) да¸т быстрый (через 2 мин после введения) седативный и выраженный снотворный эффект, оказывает анксиол итическое, противосудорожное и миорелаксирующее действие. Препарат мо жно вводить как â/â (медленно, 1 мл за 30 с), так и â/ì. В последнем случае только через 10 мин уда¸тся получить такую концентрацию препарата, какую наб людают сразу после внутривенного введения. Введение с постепенным увелич ением дозы с 0,15 до 0,2 мг/кг массы тела позволяет достичь необходимой степени преиндукции и индукции от л¸гкой седации с анксиолитическим эффектом д о глубокого сна. Следовательно, анестезиолог может адаптировать режим до зирования препарата к целям вводного наркоза. Для поддержания анестезии до рмикум сочетают с центральными анальгетиками и кетамином. В первом случае д оза составляет 0,03–0,1 мг/(кгЧч), во втором — 0,03–0,3 мг/(кгЧч). Для поддержания анестезии на нужном уровне проводят болюсное введение либо непреры вную инфузию.

Таблица 5-1. Внутривенная общая анестезия с сохранением самостоятельного дыхания

Таблица 5-2. Внутривенная общая анестезия с ИВЛ

105

Глава 5

5.3.1. Перидуральная анестезия

При выраженных сопутствующих заболеваниях ССС и дыхател ьной системы предпочтение следует отдавать ПА. Особенности ПА:

1. Над¸жная аналгезия и гипорефлексия.

2. Торможение гормональной активности хромаффинной ткани мозгового вещества надпочечников.

3. Замедление синтеза миокардиального депрессивного фактора.

4. Увеличение пластичности и уменьшение вязкости крови.

5. Увеличение линейной и объ¸мной скоростей кровотока.

6. Активация спонтанного фибринолиза и устранение гиперкоагуляции (если она есть).

7. Снижение тонуса артериальных сосудов, пред- и постнагрузки на сердце. ПА выполняет подготовленный анестезиолог-реаниматолог.

Техника ПА 1. На фоне премедикации катетеризируют периферическую, а по показани-

ям центральную вену.

2. Пациентку укладывают на бок с согнутыми в коленях и максимально приве- д¸нными к животу нижними конечностями. Голова прижата к г руди (рис.5-2,

ñì. цв. вклейку).

3. Обрабатывают кожу спины антисептическими растворами.

4. Для обезболивания кожи и создания «лимонной корочки» используют тот же анестетик, что и для последующей ПА.

5. Специальной иглой с мандреном пунктируют кожу, подкожную клетчатку, надостную, межостную и ж¸лтую связки (рис. 5-3, ñì. цв. вклейку). Левая кисть врача прилежит тыльной стороной к коже пациентки, а большой и указательный пальцы фиксируют иглу. Правой рукой врач продвигает иглу шагами по 2–3 мм, периодически извлекая мандрен и проверяя шприцем сопрот ивление тканей. Важно, чтобы основание иглы упиралось в правую ладонь, а бо льшой и указательный пальцы помогали движению иглы к перидуральному п ространству.

6. При попадании иглы в перидуральное пространство сопротивление тканей резко уменьшается, пузырь воздуха в шприце не сжимает ся при надавливании на поршень. Физиологический раствор свободно поступа ет в полость.

7. Для дополнительной идентификации перидурального пространства вводят тестовую дозу анестетика. Она равна количеству, необх одимому для достижения спинномозговой анестезии. Если через 5 мин не наступает субарахноидальная блокада, можно предположить, что игла в перидурал ьном пространстве. Вводят расч¸тную дозу анестетика с 0,15–0,25 мг адреналина (3–5 капель). 8. Если предполагаемая продолжительность операции более 1 ч, перидураль-

ное пространство катетеризируют.

9. Атараксия наступает при внутривенном введении седуксена, реланиума или дормикума (наиболее эффективен) начиная с общей дозы 2,5 мг, либо натрия оксибутирата из расч¸та 50–60 мг/кг, либо кетамина в дозе 0,7–1,0 мг/кг. При этих дозах успешно проходят операции на органах нижне го этажа брюшной полости и малого таза. В случае появления выраженного плечелопаточного синдрома во время инсуффляции газа необходимо достичь бы строй амнезии увеличением дозы кетамина до 1 мг/кг. По ходу всей операции больному постоянно подают кислородно-воздушную смесь, содержащую 60–80% О2. В случае депрессии или остановки дыхания проводят ИВЛ через маску наркозного аппа-

106

Особенности обезболивания в лапароскопической гинеколо гии

рата. Если не уда¸тся обеспечить оптимальные условия для работы хирурга, особенно в случае конверсии, интубируют трахею на фоне введения миорелаксантов при полной амнезии больного.

5.4. МОНИТОРИНГ

Лапароскопическую хирургию принято считать малоинвазив ной. Действительно, лапараскопическое вмешательство менее агрессив но, чем при традиционной лапаротомии, но на этом преимущества заканчиваются . Лапараскопи- ческое пособие не менее трудно и тоже требует большого оп ыта, задача же анестезиолога при н¸м гораздо сложнее, чем при обычной ла паротомии. Физиопатологические эффекты лапароскопии нельзя назвать не существенными, поэтому при е¸ проведении необходимы анестезиологический опыт, постоянное внимательное клиническое наблюдение и сердечно-сосудис тый и л¸гочный мониторинг. Обычно мониторинг неинвазивен и включает рег истрацию следующих параметров:

1. Давление ПП.

2. Сердечные шумы (аускультативно).

3. ÝÊÃ, ÀÄ.

4. Пульсооксиметрия.

5. Газовый состав крови (по показаниям).

5.5. ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА

5.5.1. Газовая эмболия

Это крайне тяж¸лое, но редкое осложнение лапароскопии, на блюдаемое с частотой 1–2 случая на 10 000 операций. Чаще возникает в первые минуты операции. Наименее вероятна эмболия при использовании дл я инсуффляции СО2, быстро растворяющегося в крови. Возможны два механизма р азвития газовой эмболии:

1. Прямая пункция иглой Вереша того или иного сосуда с последующим введением газа непосредственно в кровеносное русло. При р анении крупного забрюшинного сосуда эмболии сопутствует массивное кров отечение.

2. Если во время операции на фоне напряж¸нного ПП происходит ранение вены, газ попадает в сосудистое русло через зияющий дефек т (например, в области ложа ж¸лчного пузыря).

Патологическое действие газовой эмболии зависит от след ующих факторов: 1. Объ¸ма газового эмбола.

2. Скорости инфузии газа.

3. Свойств газа.

4. Газовой среды организма.

В эндохирургии прежде всего важна растворимость газов в к рови. При температуре тела 37 °С и атмосферном давлении 760 мм рт.ст. в 100 мл крови может раствориться 53 мл углекислого газа, 2,3 мл кислорода и 1,2 мл азота. Поэтому эмболия углекислым газом наименее вероятна и наименее оп асна. Воздух содержит 79% азота, поэтому эмболия воздухом почти также опасн а, как азотом и

107