10. Содержание занятия.
Эндометриоз - это заболевание, характеризующееся ростом ткани сходной по структуре и функции с эндометрием, за пределами его нормальной локализации на фоне нарушений гормонального и иммунологического гомеостаза
Этиология эндометриоза до конца не выяснена, хотя существует несколько теорий его развития.
Эмбриональная теория (дизонтогенетическая) – нарушение эмбриогенеза с аномальными остатками Мюллерова протока. эндометриоидные гетеротопии развиваются из парамезонефральных протоков или зачатков, из которых образуется ткань эндометрия.
Метапластическая теория - эндометриоидные гетеротопии развиваются за счет метаплазии эмбриональной брюшины или целомического эпителия.
Трансплантационная теория - эндометриоидные гетеротопии могут попадать в брюшную полость путем ретроградного заноса менструальной крови, и затем распространяться в организме больной лимфогенным и гематогенным путем.
В патогенезе эндометриоза определенную роль играют нейроэдокринные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники. При заболевании наблюдается дополнительное выделение ФСГ и ЛГ на протяжении менструального цикла, а также некоторое снижение стероидогенеза яичников, которые проявляется в виде незначительной неполноценности желтого тела.
Особую роль в развитии эндометриоза имеют перенесенные инфекционные заболевания бактериальной и вирусной этиологии, нарушение менструального цикла в пубертатном периоде, осложнения родов и абортов, стрессовые ситуации. В последнее время большое значение отводят изменениям в иммунной системе. При эндометриозе имеется снижение активности Т-клеточного иммунитета, повышение активности В-лимфоцитарной системы с увеличением количества имуноглобулинив классов G и А, появление аутоантитил к тканям эндометриоидных очагов.
На возникновение эндометриоза также влияет мультифакториальная наследственность (сумма генетических и средовых факторов).
Гистологическое строение эндометриоза характеризуется соединением железистого и стромального компонентов, которые, в отличие от нормального эндометрия, имеют разное соотношение. Условно эдометриоидные гетеротопии можно поделить на три типа: железистые, стромальные, смешанные. Под влиянием функции яичников и центров гипоталамо-гипофизарной системы, которые регулируют их деятельность, в очагах эндометриоза происходят циклические преобразования, подобные изменениям в слизистой оболочке матки. Во время беременности в очагах эндометриоза развивается децидуальная реакция.
Эндометриоз отличается от опухоли отсутствием выраженной клеточной атипии, способностью к автономному росту, зависимостью клинических проявлений от менструальной функции. Одной из его особенностей является отсутствие вокруг его соединительнотканной капсулы, что следует учитывать во время операции.
В зависимости от локализации процесса выделяют:
1) эндометриоз половых органов - внутренний и наружный;
2) экстрагенитальный эндометриоз
Внутренний эндометриоз (аденомиоз) - это эндометриоз тела матки и канала шейки матки.
Наружный эндометриоз делится на перитонеальную и экстраперитонеальную формы.
Перитонеальная форма - относят эндометриоз яичников, тазовой брюшины.
Экстраперитонеальные формы - эндометриоз влагалища, влагалищной части шейки матки, ректовагинальной перегородки, ретроцервикальный.
Экстрагенитальный эндометриоз - эндометриоз прямой кишки, мочевого пузыря, слепой кишки и червеобразного отростка, сальника, печени, легких, почек, мозга, тонкой кишки, кожи и т.п.
По глубине проникновения в миометрий аденомиоз делится на четыре стадии:
I - прорастание эндометриоза на небольшую глубину;
II - розпрстраненность процесса до середины толщины миометрия;
III - повреждение патологическим процессом всей стенки матки;
IV - переход патологического процесса на париэтальную брюшину и соседние органы.
Среди классификаций наружного эндометриоза по степени распространенности наиболее приемлема классификация (A. Acosta с соавт., 1973). "Малые" формы:
- одиночные гетеротопии на тазовой брюшине;
- одиночные гетеротопии на яичниках без наличия спаечного и рубцового процессов.
Средняя тяжесть:
1) гетеротопии на поверхности одного или обоих яичников с образованием кист;
2) наличие незначительного периовариального или перитубарного спаечного процесса;
3) гетеротопии на брюшине прямокишечно-маточного пространства с рубцеванием и смещением матки, но без перехода процесса на толстый кишечник.
Тяжелая форма:
1) эндометриоз одного или обоих яичников с образованием кист диаметром более 2 см;
2) вовлечение яичников с выраженным периовариальным или перитубарным процессом;
3) вовлечение маточных труб с деформацией, рубцеванием, нарушением проходимости,
4) вовлечение тазовой брюшины с облитерацией прямокишечно-маточного пространства;
5) вовлечение крестцово-маточных связок с облитерацией прямокишечно-маточного пространства;
6) распространенность процесса на мочевую систему и кишечник.
Применяется также классификация Американского союза фертильности (1979, модификация 1985), которая оценивает распространенность и инвазивность эндометриоза в баллах.
Клиническая картина эндометриоза зависит от локализации процесса, его продолжительности, сопутствующих заболеваний, психоэмоциональной характеристики больной. Клинические проявления, которые являются общими для всех видов данного заболевания:
1. Продолжительное течение. Самовольный регресс возможен в постменопаузальном периоде.
2. Постоянным симптомом является боль, которая появляется и усиливается в предменструальные дни и во время менструации. При продолжительном и тяжелом течении эндометриоза боли беспокоят и после окончания менструации.
3. Диспареуния - боль и дискомфорт при половом акте.
4. Наблюдается некоторое увеличение размеров пораженного органа (матки, яичника).
5. Нарушение менструальной функции, проявляются чаще в виде альгодисменореи. Наблюдаются также другие разлады менорагий, перед- и пост менструальные кровянистые выделения, нарушение ритма менструации и др.
6. Бесплодие - частый спутник эндометриоза. Причин: ановуляция, неполноценная секреторная фаза, спаечный процесс в малом тазу, изменения в эндометрии.
Диагноз эндометриоза устанавливают на основании: анамнеза (типичные жалобы на боли во время менструации, постоянное боль ноющего характера внизу живота и в пояснице, нарушение менструального цикла по типу полименореи), данных бимануального и дополнительных методов исследования (рентгенологического - гистеросальпингография), эндоскопического (лапароскопия, гистероскопия, ректороманоскопия), ультразвукового, кольпоскопического, морфологического и т.п.).
Выбор тактики лечения при эндометриозе зависит от возраста женщины, локализации, распространенности и клинических проявлений симптомов заболевания, наличия фертильности и необходимости восстановления репродуктивной функции при бесплодии.
Основные виды лечения:
- консервативное, основным компонентом которого является гормонотерапия;
- хирургическое органосберегающее, предусматривает удаление очагов эндометриоза и сохранение органов;
- хирургическое радикальное с удалением матки и яичников;
- комбинированное (медикаментозное и хирургическое).
Принципы консервативной терапии:
- применение гормонотерапии на фоне энзимотерапии (вобэнзим);
- применение имуномодуляторив (Т-активин, тималин, спленин и др.);
- влияние на оксидантную систему (унитиол, аскорбиновая кислота, токоферола ацетат);
- угнетение синтеза простагландинов (аспирин, индометацин, ибупрофен и др.);
- активация функции печени и поджелудочной железы (креон, мезим-форте, легалон, гепатобене);
- нейротропное влияние (ноотропил, милдронат, пирацетам и др.).
Гормональная терапия включает:
- комбинированные эстроген-гестагенные препараты (марвелон, мерсилон, жанин и др.);
- прогестагены (дюфастон, прималют-нор, норколут, оргаметрил, медроксипрогестерона ацетат и др.);
- антиэстрогены (тамоксифен, нолвадекс, торемифен и др.);
- антипрогестагены (гестринон, мефипристон);
- ингибиторы гонадотропинов (даназол, дановал и др.);
- агонисты гонадотропин-релизинг гормонов (золадекс, декапептил, бусерелин и др.).
Профилактика эндометриоза состоит в предотвращении и своевременном лечении заболеваний, которые приводят к его развитию, а также в предотвращении попадания эндометрия из полости матки в другие органы.
Контрольные вопросы
1. Дайте определение понятия "эндометриоз".
2. Этиология и патогенез эндометриоза.
3. Классификация эндометриоза.
4. Основные методы диагностики эндометриоза.
5. Назовите наиболее характерные клинические симптомы эндометриоза.
6. Методы лечения и профилактики эндометриоза.
7. Показания к хирургическому лечению эндометриоза.
8. Осложнения эндометриоза.
Ситуационные задачи
Задача №1. Женщина 29 лет жалуется на темно-кровянистые мажущие выделения из половых путей до и после менструации. Вагинально: шейка матки цилиндрическая, зев зарыт, матка нормальных размеров, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются. В зеркалах: на шейке матки - кистозные багрово-синюшные образования, из которых выделяется темная кровь.
Какой диагноз?
Задача №2. На консультативный прием направлена женщина 37 лет с жалобами на дисменорею, диспареунию, боли в прямой кишке, предменструальные мажущие кровянистые выделения, боли в спине. При пальпации крестцово-маточные связи чувствительные, отмечается их уплотнение и узловатость. Матка фиксирована, плотная. При лапароскопии обнаружены сине-черные образования на перитонеальной поверхности.
Какая тактика врача?