Архив ZIP - WinRAR_1 / УИРС / Пирогов / 4.Лапароскопическая спленэктомия в общехирургическом стационаре

Лапароскопическая спленэктомия в общехирургическом стационаре

М. В. Тимербулатов  Е. И. Сендерович  Ю. Н. Гололобов  

Приведен анализ результатов лечения 32 больных с заболеваниями селезенки, которым была выполнена лапароскопическая спленэктомия (ЛСЭ). Наиболее часто операция выполнялась по поводу идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. Обсуждены некоторые технические моменты операции, в частности положение больного на операционном столе и методы обработки сосудов ворот селезенки. Показано, что применение высокотехнологичных методов (сшивающий аппарат ЕndoGIA, электрохирургический блок LigaSure) позволяет значительно повысить надежность гемостаза, снизить интраоперационную кровопотерю и уменьшить длительность операции. Интраоперационные осложнения отмечены в 3 (9,3%), конверсия — в 2 (6,3%) наблюдениях. Средняя продолжительность операции составила 121,3 мин, средняя кровопотеря — 346 мл, послеоперационные осложнения отмечены у 4 (12,5%) больных, средняя продолжительность пребывания в стационаре после операции 5,7 койко-дня. Летальных исходов не было. Таким образом, несмотря на техническую сложность, ЛСЭ является безопасной и эффективной процедурой, показания к которой в хирургическом лечении заболеваний селезенки в последние годы значительно расширяются. Наряду с традиционными преимуществами лапароскопических операций эндовидеохирургическая спленэктомия позволяет существенно снизить уровень инфекционных и геморрагических послеоперационных осложнений, присущих больным с гематологическими и аутоиммунными заболеваниями при условии комплексной профилактики септических осложнений.

Несмотря на приоритет органосохраняющих оперативных пособий при лечении заболеваний селезенки, в ряде наблюдений спленэктомия (СЭ) остается методом выбора. Главным образом это касается больных с гематологическими и аутоиммунными заболеваниями [1], при которых радикальность удаления селезеночной ткани является критерием достижения “терапевтического” эффекта операции [17]. Некоторые авторы рекомендуют выполнять СЭ в диагностически неясных ситуациях, при наличии заболеваний селезенки для “уточнения” диагноза [8]. Однако показания к оперативному лечению в последние годы сужаются, СЭ должна применяться лишь при неэффективности терапевтических мероприятий и запущенном заболевании [6]. У таких пациентов присутствует исходная коагуло- и ангиопатия (тромбоцитопения различного генеза, ломкость сосудов), анемия, иммунодефицит (агранулоцитоз, длительный прием кортикостероидных препаратов), что приводит к повышенной кровоточивости тканей во время и после операции (см. рисунок ). В послеоперационном периоде отмечается еще более выраженный иммунодефицит вследствие нарушения регуляции деятельности и созревания Т- и В- клеток, угнетения первичного иммунного ответа, снижения уровня g-глобулинов [2]. У больных после СЭ имеет место пролонгированное нахождение антигена в организме в связи со сниженной фильтрацией антигенов, а также снижением выработки антител [11]. Кроме того, возможны различные тромботические осложнения вплоть до синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания [5]. Традиционная открытая СЭ характеризуется высокой травматичностью, наличием широких ворот для инфекции и обширной раневой поверхностью, что способствует значительному утяжелению послеоперационного периода и развитию гнойно-септических и тромботических осложнений. Риск инфекционных осложнений после операций повышается до 25%, летальность увеличивается в 37—45 раз [21]. По данным R. Davidson и R. Wall [10], вероятность развития так называемого синдрома отягощенной постспленэктомической инфекции (OPSI-syndrome) в настоящее время составляет 5%. По мнению K. Hansen и D. Singer [16], D. Waghorn [24], при развившемся постспленэктомическом сепсисе до настоящего времени не разработана четкая система лечебно-диагностических мероприятий, позволяющих ликвидировать септические явления в короткие сроки и с благоприятными результатами. Все изложенное свидетельствует о значительных трудностях в оперативном лечении данной категории больных.

В связи с этим мы сочли возможным внедрить в клиническую практику методику лапароскопической спленэктомии (ЛСЭ). Несмотря на более чем 10-летнюю историю лапароскопической хирургии селезенки, количество выполненных операций невелико [14, 20]. Наибольшим опытом в данной области обладают A. Park и соавт. [18], которые по результатам мультицентровых исследований опубликовали сведения о 340 операциях. Мы располагаем опытом хирургического лечения 32 больных (21 женщины и 11 мужчин). Средний возраст пациентов составил 27,3±6,2 года, основную часть больных (65,6%) составили лица в возрасте до 30 лет. Перед операцией все больные проходили лечение и всестороннее обследование в гематологическом отделении. Основными показаниями к операции являлись заболевания, не поддающиеся консервативному лечению, с частыми или постоянными обострениями: тромбоцитопеническая пурпура (15 больных), апластическая анемия (8), гемолитическая анемия (4), спленомегалия (3), доброкачественные новообразования (2). Преимущественно ЛСЭ выполняли по поводу идиопатической тромбоцитарной пурпуры (болезнь Верльгофа), при которой такая операция расценивается некоторыми авторами как “золотой стандарт” [12]. В ряде наблюдений СЭ проводили как элемент комплексного лечения. Больным с доброкачественными заболеваниями селезенки ЛСЭ производили при невозможности выполнения органосохраняющей операции — при локализации кисты в воротах селезенки или ее размере более 5 см.

В комплексе дооперационного обследования ультразвуковое исследование (УЗИ) выполняли всем больным. При этом определяли размер, консистенцию, расположение селезенки, наличие кист, кальцификатов, гемангиом, явлений периспленита (утолщение капсулы, атипичное расположение органа, наличие спаечного процесса вокруг селезенки). Актуальным аспектом дооперационного исследования является обнаружение добавочных селезенок, так как интра-операционная идентификация добавочной селезеночной ткани может быть затруднена [13]. Добавочная селезеночная ткань была выявлена у 3 (9,4%) больных, у которых размер спленоидов был более 3 см с локализацией в области ворот селезенки и на поверхности большого сальника. 5 больным произведена радиоизотопная сцинтиграфия, также позволившая определить размер селезенки. Данные о том, что с помощью радиоизотопной сцинтиграфии возможно обнаружение добавочных селезенок, определение их размера и массы [19] нами не подтверждены ввиду недостаточной чувствительности и специфичности этого метода. 4 больным проведена компьютерная томография (КТ) для выявления очаговых и диффузных изменений селезенки. Таким образом, УЗИ является скрининговым методом диагностики для отбора больных на ЛСЭ и в большинстве наблюдений позволяет определить основные критерии выполнимости эндовидеохирургического вмешательства. Мы не производили ЛСЭ при размере селезенки более 20 см, что согласуется с данными большинства авторов [22], так как процент конверсии, объем кровопотери, длительность пребывания в стационаре и количество послеоперационных осложнений резко увеличиваются и не имеют достоверных различий по сравнению с таковыми при открытой операции. Тем не менее 30—37% ЛСЭ выполняется по поводу спленомегалии [7], хотя при этом заболевании более обоснованной является методика лапароскопически ассистированной СЭ, позволяющая поместить руку в брюшную полость, идентифицируя и разделяя ткани под мануальным контролем, что значительно облегчает выполнение манипуляции и уменьшает продолжительность операций [3]. Кроме того, при выраженном пери-сплените считаем ЛСЭ также трудновыполнимой в связи с опасностью развития неконтролируемого кровотечения при выделении селезенки. Предлагаемую рядом авторов в качестве предоперационной подготовки эмболизацию селезеночной артерии для снижения риска интраоперационного кровотечения мы не применяли, так как данная манипуляция сопровождается болями, дискомфортом в день операции.

Существует два способа ЛСЭ, различающихся позицией больного на столе и порядком обработки сосудистой ножки селезенки, — передний и латеральный. Боковой доступ считается предпочтительным, он обеспечивает более широкий доступ и осмотр сосудистой ножки, допускает мобилизацию ветвей селезеночной артерии и вены, однако требует более частого изменения положения больного на операционном столе [18]. Мы чаще использовали передний доступ. При этом положение Фовлера с поворотом больного в правую сторону дополняли подкладыванием валика слева. Данные мероприятия позволили добиться достаточной латеропозиции, обеспечивающей доступ к воротам селезенки без перемещения больного на операционном столе, при этом не затруднялось анестезиологическое пособие. Передний доступ также дает возможность провести адекватную ревизию брюшной полости, что обязательно при выполнении сочетанных оперативных вмешательств.

Расположение операционной бригады, троакаров и последовательность действий при операции были традиционными: операцию выполняли из 4 портов два хирурга, мобилизацию связочного аппарата селезенки производили снизу вверх — после адгезиолизиса последовательно рассекали селезеночно-ободочную связку и нижнюю часть селезеночно-почечной связки, обнажая нижний полюс селезенки. Затем мобилизовывали желудочно-селезеночную связку с селективной обработкой коротких желудочных сосудов и нижнюю часть селезеночно-диафрагмальной связки, обнажая доступ к воротам селезенки. Все эти связки, кроме желудочно-селезеночной, маловаскуляризированы и могут быть пересечены с помощью электрокоагуляции. Несмотря на кажущуюся хрупкость селезенки, капсула органа достаточно надежно позволяет манипулировать инструментами или ретрактором для обнажения рассекаемых сращений. Тем не менее при повреждении капсулы селезенки риск обсеменения брюшной полости спленоцитами и развития спленоза гораздо выше, чем при открытой операции [9].

Основные технические трудности ЛСЭ связаны с выделением сосудистой ножки, размельчением органа и удалением селезенки из брюшной полости [2]. Как известно, кровоснабжение селезенки может осуществляться двумя способами. Рассыпной тип кровоснабжения (короткая селезеночная артерия с многочисленными длинными ветками, входящими в селезеночную паренхиму на различных уровнях) встречается примерно в 70% наблюдений. При магистральном типе кровоснабжения длинная основная селезеночная артерия делится на короткие терминальные ветви уже в паренхиме органа. Дополнительно к сегментарным артериям первого порядка в большинстве наблюдений имеются верхняя и нижняя полюсные артерии. Все особенности кровоснабжения требуют предельной осторожности и прецизионного выделения сосудов в воротах селезенки, которые анатомически соответствуют поджелудочно-селезеночной связке. Современные методы пересечения сосудов ворот селезенки включают применение эндолигатур, клипирования сосудов [4], сшивающих аппаратов [23], ультразвуковых диссекторов [15]. Для обработки сосудистой ножки селезенки мы использовали три способа — клипирование сосудов, прошивание сшивающим аппаратом EndoGIA-30 c сосудистой белой кассетой и “заваривание” сосудов с помощью электрохирургического блока LigaSure. Клипирование сосудов — наиболее простой и доступный способ, требующий минимальных финансовых затрат на инструментарий и расходные материалы. Обязательным условием применения клипс при спленэктомии является прецизионное выделение коротких желудочных сосудов и сосудов ворот селезенки, что позволяет осуществить гемостаз с высокой степенью надежности. Недостаток данного способа — использование большого количества клипс (до 20), что увеличивает продолжительность операции. Кроме того, металлические клипсы затрудняют применение других методов обработки сосудов. Значительно снизить длительность операции позволяет сшивающий аппарат EndoGIA. При его использовании нет необходимости селективного выделения сосудов, нужно лишь поместить аппарат в предварительно сформированный туннель, чтобы визуально контролировать положение нижней части бранши. Недостаток данного способа — высокая стоимость кассет, ограничивающая его применение. В ряде операций использовали электрохирургический блок LigaSure. Данный способ показал высокую надежность в обеспечении гемостаза пересекаемых структур, позволил избежать двойного клипирования сосуда. Из двух типов зажимов, применяемых для “заваривания” сосудов, более удобен 5-миллиметровый зажим, который давал возможность выполнять диссекцию рассекаемых тканей с последующим воздействием аппарата этим же зажимом. Ширина “заваренных” тканей при этом была около 4 мм, что оказалось достаточным для гемостаза большинства сосудов селезенки. Селезеночную артерию пересекали после двукратного воздействия аппарата. 10-миллиметровый зажим имеет более широкие бранши, что затрудняет манипуляции в условиях стесненных пространств связок селезенки, однако данный инструмент позволяет одновременно производить рассечение тканей. При использовании 5-миллиметрового зажима заваренные ткани следует рассечь ножницами на расстояние чуть меньшее, чем длина воздействия. Применение этих методов позволило уменьшить продолжительность операции, обеспечить надежный гемостаз и пересекать сосуды в непосредственной близости от селезенки, не подвергая травматическому воздействию хвост поджелудочной железы, так как толщина обработанных тканей не превышала 6 мм.

Контейнер извлекали, как правило, из левого мезогастрального доступа после контроля гемостаза. Фрагментацию органа производили окончатым зажимом, применение морцеллятора не считаем обязательным. Особенно важно исключить попадание селезеночной ткани в брюшную полость и в подкожную клетчатку, в противном случае эффект операции будет значительно снижен. Контрольное дренирование ложа селезенки трубчатым дренажем производили также через этот доступ.

В качестве профилактики септических осложнений после СЭ использовали комплекс мероприятий, включающий вакцинацию поливалентной пневмококковой вакциной (Пневмо 23 фирмы “Aventis”) за 10 дней до плановой операции и далее в течение года, длительную антибиотикотерапию (пероральный прием пролонгированных пенициллинсодержащих препаратов в течение года после операции), иммунопрофилактику, а также просветительские беседы, поясняющие необходимость амбулаторного наблюдения в течение 2—3 лет, обработки любых раневых поверхностей, знания симптомов воспалительных заболеваний, исключения контакта с инфекционными агентами. При возникновении после операции гипертромботических состояний применяли соответствующее патогенетическое лечение: низкомолекулярные гепарины и тромболитики.

Основные интраоперационные и послеоперационные показатели ЛСЭ сравнимы с результатами 48 СЭ, произведенных лапаротомным способом (см. таблицу ). Средняя масса удаленного органа составила 218±14 г, продольный размер — 12,8±2,1 см. Интраоперационные осложнения при ЛСЭ отмечены в 3 наблюдениях (кровотечения, потребовавшие гемотрансфузии, — 9,3%), конверсия — в 2 (спленомегалия, неконтролируемое кровотечение — 6,3%), средняя продолжительность ЛСЭ 121,3 мин, средняя кровопотеря 346 мл; послеоперационные осложнения отмечены у 4 больных (гематома раны — 2, лихорадка, подкожная эмфизема — 12,5%); длительность пребывания в стационаре после операции 5,7 койко-дня. Летальных исходов не было. По сравнению с лапаротомными операциями при ЛСЭ наблюдались уменьшение количества интра- и послеоперационных осложнений, значительно более комфортное течение послеоперационного периода, хороший косметический результат, отсутствовали спаечные осложнения. Длительность традиционной СЭ была меньше, чем лапароскопической. Объем кровопотери при ЛСЭ превысил таковой при открытой операции. Это было связано с тем, что первые лапароскопические операции были произведены с большой кровопотерей, которая с накоплением опыта была сведена к минимуму. Продолжительность послеоперационного нахождения пациентов в стационаре была обусловлена главным образом необходимостью контроля за гематологическими показателями. Наблюдение гематолога было гораздо более необходимо после традиционных операций. ЛСЭ оказалась эффективнее у больных с тромбоцитопенической пурпурой, у которых в послеоперационном периоде исчезли проявления геморрагического синдрома и нормализовалось количество тромбоцитов с (20±8,3)·10⁹/л до операции до (178,2±17,3)·10⁹/л к моменту выписки. У 11 (73,3%) пациентов с тромбоцитопенической пурпурой был достигнут “терапевтический” эффект операции, что выявлено при дальнейшем наблюдении за ними в гематологических отделениях.

Накопленный опыт операций позволил выработать следующие общие принципы проведения ЛСЭ:

1) тщательный отбор пациентов — комплексное дооперационное обследование с привлечением узких специалистов, диагностических методов — УЗИ, сцинтиграфии, при необходимости КТ. Проведение операции по возможности при ремиссии заболевания;

2) четкое выполнение методики операции — расположение портов, этапность, прецизионная обработка сосудов селезенки с применением высокотехнологичных способов; пересечение всех связочных структур органа только под контролем зрения, наложение клипс, кассет, зажимов аппарата на подготовленную поверхность;

3) наличие условий для расширения объема операции — запасного инструмента, аппарата (например, EndoGIA-30), возможноcти проведения гемотрансфузии, лапаротомии;

4) комплекс профилактических мероприятий для предупреждения септических осложнений в отдаленном периоде.

Таким образом, несмотря на техническую сложность, ЛСЭ является безопасной и эффективной процедурой, показания к которой при хирургическом лечении заболеваний селезенки в последние годы значительно расширяются. Наряду с традиционными преимуществами лапароскопических операций эндовидеохирургическая СЭ позволяет существенно снизить уровень инфекционных и геморрагических послеоперационных осложнений, присущих больным с гематологическими и аутоиммунными заболеваниями. Лапароскопический доступ дает возможность осуществить визуализацию всех отделов органа и идентификацию сосудов селезенки. Применение высокотехнологичного оборудования при обработке сосудов селезенки (сшивающий аппарат ЕndoGIA, электрохирургический блок LigaSure) позволяет значительно повысить надежность гемостаза, снизить интра-операционную кровопотерю и уменьшить продолжительность операции. Комплексная профилактика ближайших и отдаленных осложнений необходима всем больным после СЭ с целью снижения вероятности развития септических осложнений.

Литература

1. Дронов А.Ф., Поддубный В.И., Смирнов А.И. и др. Лапароскопическая спленэктомия при врожденной гемолитической анемии у детей. Хирургия 2002; 11: 14—18.

2. Органосохраняющая хирургия селезенки. Под ред. Е.Г. Григорьева, К.А. Апарцина. Новосибирск: Наука 2001; 400.

3. Прудков М.И., Мансуров Ю.В. Лапароскопически дополненная спленэктомия. Материалы Всероссийской конференции “Эндоскопически ассистированные операции”. Екатеринбург 1999; 91.

4. Пучков К.В., Мартынов М.М., Гусман Б.Я. Открытая или лапароскопическая спленэктомия? Эндоскоп хир 1997; 1: 22—25.

5. Atweh N., Kavic S.M., Dudrick S.J. Portal vein thrombosis after splenectomy. J Am Coll Surg 2001; 192 (4): 551—552.

6. Bell W.R. Jr Long-term outcome of splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura. Semin Hematol 2000; 37 (Suppl 1): 22—25.

7. Brodsky J.A., Brody F.J., Walsh R.M. et al. Laparoscopic splenectomy. Surg Endosc 2002; 16 (5): 851—854.

8. Chrobak L. Indications for splenectomy. Bratisl Lek Listy 1998; 99 (6): 296—302.

9. Espert J.J., Targarona E.M., Bombuy E. et al. Evaluation of risk of splenosis during laparoscopic splenectomy in rat model. Wld J Surg 2001; 25 (7): 882—885.

10. Davidson R.N., Wall R.A. Prevention and management of infections in patients without a spleen. Clin Microbiol Infect 2001; 7 (12): 657—660.

11. Van den Dobbelsteen G.P., Brunekreef K., Kroes H. et al. Enhanced triggering of mucosal immune responses by reducing splenic phagocytic functions. Eur J Immunol 1993; 23 (7): 1488—1493.

12. Friedman R.L., Fallas M.J., Carroll B.J. et al. Laparoscopic splenectomy for ITP. The gold standard. Surg Endosc 1996; 10 (10): 991—995.

13. Gigot J.F., Lenegele B., Gianello P. et al. Present status of laparoscopic splenectomy for hematologic diseases: certitudes and unresolved issues. Semin Laparoscopic Surg 1998; 5: 147—167.

14. Glasgow R.E., Mulvihill S.J. Laparoscopic splenectomy. Wld J Surg 1999; 23 (4): 384—388.

15. Gossot D., Fritsch S., Celerier M. Laparoscopic splenectomy: optimal vascular control using the lateral approach and ultrasonic dissection. Surg Endosc 1999; 13: 21—25.

16. Hansen K., Singer D.B. Asplenic-hyposplenic overwhelming sepsis: postsplenectomy sepsis revisited. Pediat Dev Pathol 2001; 4 (2): 105—121.

17. Hashizume M., Tanoue K., Morita M. et al. Laparoscopic gastric devascularization and splenectomy for sclerotherapy-resistant esophagogastric varices with hypersplenism. J Am Coll Surg 1998; 187: 263—270.

18. Park A., Targarona E.M., Trias M. Laparoscopic surgery of the spleen: state of the art. Langenbecks Arch Surg 2001; 386 (3): 230—239.

19. Rezende A.M., da Silva A.L., Maciel R.A. Autologous transplantation of the spleen—comparative and experimental study in the abdomen. Arq Gastroenterol 1990; 27 (4): 174—181.

20. Schwetling R., Anders S., Barlehner E. Laparoscopic splenic surgery-report of 17 personal cases. Zbl Chir 1997; 122 (4): 291—294.

21. Sorrells D.L., Morrissey T.B., Brown M.F. Septic complications after splenectomy for sickle cell sequestration crisis. Pediat Surg Int 1998; 13 (2—3): 100—103.

22. Terrosu G., Baccarani U., Bresadola V. et al. The impact of splenic weight on laparoscopic splenectomy for splenomegaly. Surg Endosc 2002; 16 (1): 103—107.

23. Torelli P., Cavaliere D., Casaccia M. et al. Laparoscopic splenectomy for hematological diseases. Surg Endosc 2002; 16 (6): 965—971.

24. Waghorn D.J. Overwhelming infection in asplenic patients: current best practice preventive measures are not being followed. J Clin Pathol 2001; 54 (3): 214—218.

Поступила 28.04.03