Архив ZIP - WinRAR_1 / УИРС / Пирогов / 2

Введение

Доля абдоминальной травмы составляет 1,5— 4,4% всех механических повреждений (А.С. Ермолов, 2009). Из них повреждения селезенки составляют 10—30%. Наиболее часто селезенка повреждается при закрытой травме живота — в 85%, значительно реже — при ранениях — в 15% наблюдений [15]. Большинство пациентов с повреждениями селезенки составляют люди трудоспособного возраста [1], у которых повреждения органов брюшной полости являются одной из ведущих причин смерти [8], что представляет серьезную социальную проблему и диктует необходимость дальнейшего поиска путей оптимизации лечебных алгоритмов и быстрейшей реабилитации. Обращает на себя внимание отсутствие тенденции к снижению летальности при повреждениях селезенки, которая за последние 20 лет сохраняется 6—7% [7].

В настоящее время при лечении повреждений селезенки используются спленэктомия, органосохраняющие операции и консервативный метод. Последние два способа применяются в основном при травме I и II степени (Organ Injury Scaling: Spleen and Liver) [10, 12, 20]. При выполнении органосохраняющих операций малая подвижность, полнокровие, слабая капсула и нежная паренхима приводят к неустойчивому гемостазу, что не позволяет даже на современном этапе широко их использовать. Лечебнодиагностический алгоритм в настоящее время пред-

©Коллектив авторов, 2012

©Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2012

Khirurgiia (Mosk) 2012; 4: 9

ставлен динамическим ультразвуковым исследованием, компьютерной томографией и при необходимости эмболизацией селезеночной артерии. В отличие от спленэктомии использование указанных выше методов сопряжено с высоким риском двухмоментного кровотечения, образования абсцессов [6, 16, 21]. Таким образом, на сегодняшний день наиболее часто выполняемым оперативным вмешательством является спленэктомия. Благодаря технологическому прогрессу в хирургии это вмешательство может быть выполнено видеолапароскопическим методом. В плановой хирургии видеолапароскопическая спленэктомия выполняется с 1991 г., отработаны технические аспекты, доказаны эффективность и надежность ее применения, а также преимущества перед «традиционной» операцией [4, 5, 9, 17—19]. Однако публикации, посвященные видеолапароскопической спленэктомии при травме селезенки, единичны и не позволяют на основании данных литературы четко стандартизировать подход к выполнению видеолапароскопической спленэктомии у этой категории пациентов [2, 3, 11, 13, 14].

В связи с изложенным проведен сравнительный анализ видеолапароскопической и «открытой» спленэктомии у пациентов с повреждением селезенки.

Цель исследования — оценка возможности выполнения и эффективности видеолапароскопической спленэктомии при повреждениях селезенки.

Материал и методы

Работа основана на анализе результатов лечения 25 больных, оперированных по поводу повреждений

e-mail: chernysholeg@gmail.com

селезенки за период с 2009 по 2011 г. Больные были разделены на 2 группы — основную и контрольную. Пациентам основной группы выполняли видеолапароскопическую спленэктомию, контрольной — «открытую» спленэктомию. У всех больных были повреждения селезенки II и III степени по классификации Organ Injury Scaling: Spleen and Liver.

С учетом отсутствия доказательств нормального распределения выборки характеристики выборки приведены в виде: Ме (Q1;Q3), где Ме — медиана, Q1 и Q3 — верхний и нижний квартили соответственно.

Как видно из табл. 1, большинство больных (68%) были мужчинами. Медиана возраста в основной и контрольной группах составила соответственно 22 и 27 лет. Медиана времени до поступления в стационар составила 4 ч в основной группе и 1,5 ч в контрольной группе. В 24 наблюдениях прослежена четкая связь с травмой. Лишь у одной больной 63 лет не удалось установить такую связь.

Медиана тяжести повреждения по шкале Injury Severity Score составила 17 и 16 в основной и контрольной группах.

Тяжесть состояния оценивалась по шкале Revised Trauma Score и медиана составила соответственно 7,108 и 6,376. Во время операции у пациентов основной и контрольной групп медиана объема гемоперитонеума составила 0,3 л в обеих группах.

Всем пациентам выполняли ультразвуковое исследование и компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенографию груди и живота, клинические анализы крови и мочи.

Как видно из табл. 1, группы сопоставимы по представленным параметрам, что позволяет провести сравнительный анализ.

Результаты и обсуждение

Показаниями к видеолапароскопии считали повреждение селезенки III степени и выше по OIS; наличие гематомы селезенки с риском ее двухмоментного разрыва.

Кроме того, в ситуациях, когда клиникоинструментальная картина не позволяла исключить повреждение селезенки и имелось увеличение объе-

ма жидкости в брюшной полости при ультразвуковом исследовании в динамике, мы считали целесообразным выполнять диагностическую видеолапароскопию.

Техника операции

Первые операции выполняли в положении больного на спине. В последующем мы пришли к выводу о более целесообразном и удобном для манипулирования на селезенке положении на правом боку, что создает большее рабочее пространство, а также обеспечивает перемещение внутренних органов за счет силы тяжести.

Пневмоперитонеум накладывали с помощью иглы Вереша до достижения значений внутрибрюшного давления 12—14 мм рт.ст. Параумбиликально вводили 10-миллиметровый троакар и 30-градусный лапароскоп, а также 5-миллиметровый троакар для манипулятора в левом подреберье. Оценивали объем гемоперитонеума и возможность видеолапароскопической спленэктомии, после чего устанавливали дополнительные троакары: в правом подреберье по срединно-ключичной линии (5 мм), в эпигастрии (10 мм). Троакар в левом подреберье меняли на 10или 12-миллиметровый.

Для безопасной тракции, визуализации и сокращения интраоперационной кровопотери был разработан оригинальный метод (заявка на получение патента №2010141183), заключающийся в заведении в брюшную полость через троакар силиконовой трубки, которую после пересечения селезеночнодиафрагмальной связки оборачивали вокруг ее ножки (включая короткие желудочные артерии, селезеночную артерию и вену). После этого трубку захватывали эндоскопическим зажимом за оба конца таким образом, чтобы образовавшаяся петля сдавливала сосудистую ножку селезенки в области ее ворот и осуществлялась ее тракция вверх. Этот прием позволил хорошо визуализировать сосуды селезенки и выполнить спленэктомию, используя 3 троакара.

В первую очередь с помощью биполярной коагуляции или ультразвуковых ножниц Ultracision (см. рисунок, а) пересекали селезеночно-ободочную и селезеночно-желудочную связки.

Далее визуализировалась поджелудочно-селезе- ночная связка с проходящими в ней артерией и веной, при этом хорошо определялись хвост поджелу-

дочной железы и ворота селезенки. При выполнении первых двух операций ножку селезенки обрабатывали сшивающим аппаратом Endo GIA 60 (высота скрепки 2,5 мм) и с дополнительным наложением гемостатических Z-образных швов (см. рисунок, б).

Вдальнейшем, в 7 наблюдениях использовали аппарат Ligasure, что было достаточно для надежного гемостаза (см. рисунок, в).

После пересечения сосудистой ножки с помощью биполярного зажима и ножниц или ультразвуковых ножниц пересекали селезеночно-почечную связку. Селезенку отделяли тупым способом от забрюшинного пространства. Далее селезенку и сгустки крови помещали в эндоконтейнер, предварительно введенный в брюшную полость. Брюшную полость тщательно промывали изотоническим раствором натрия хлорида, после чего проводили контроль гемостаза. Левое поддиафрагмальное пространство и малый таз дренировали силиконовыми трубками. Эндоконтейнер подтягивали через разрез от троакара (12 мм) и селезенку фрагментарно удаляли.

Сравнительный анализ течения послеоперационного периода в основной и контрольной группах представлен в табл. 2.

При сравнении результатов лечения пациентов

сповреждением селезенки в двух группах получены следующие результаты:

Медиана длительности оперативного вмешательства в основной группе составила 2,5 ч, в контрольной — 1,2 ч. Значительную разницу в длительности выполнения операции в основной и контрольной группах мы связываем с этапом отработки методики видеолапароскопической спленэктомии.

Впослеоперационном периоде прослежена разница в сроках использования анальгетиков, что объясняется отсутствием большого разреза передней брюшной стенки у больных основной группы.

Более ранняя активизация также отмечена у больных основной группы, у которых был менее выражен болевой синдром и меньше объем операционной травмы. Медиана сроков разрешения пареза составила соответственно 24 и 48 ч у больных основной и контрольной групп.

Меньшее количество легочных осложнений в основной группе можно связать с более ранней ак-

а

б

в

Этапы лапароскопической спленэктомии.

а — пересечение связочного аппарата селезенки с помощью ультразвуковых ножниц Ultracision; б — пересечение ножки селезенки сшивающим аппаратом; в — пересечение ножки селезенки с помощью аппарата Ligasure.

scopic splenectomy for splenic trauma in a Jehovah’s Witness patient. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2008; 18: 6: 626—630.

3.Basso N., Silecchia G., Raparelli L., Pizzuto G., Picconi T. Laparoscopic splenectomy for ruptured spleen: lessons learned from a case. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2003; 13: 2: 109—112.

4.Delaitre B., Champault G., Barrat C. et al. Laparoscopic splenectomy for hematologic diseases. Study of 275 cases. French Society of Laparoscopic Surgery Ann Chir 2000; 125: 6: 522—529.

5.Delaitre B., Maignien B., Icard P. Laparoscopic splenectomy. Br J Surg 1992; 79: 12: 1334.

6.Ekeh A.P., McCarthy M.C., Woods R.J., Haley E. Complications arising from splenic embolization after blunt splenic trauma. Am J Surg 2005; 189: 3: 335—339.

7.Forsythe R.M., Harbrecht B.G., Peitzman A.B. Blunt splenic trauma. Scand J Surg 2006; 95: 3: 146—151.

8.Current Diagnosis & Treatment: Surgery, 13e/eds. by G.M. Doherty, L.W. Way. NY: McGraw-Hill 2010; 13.

abdominal trauma. J Minim Access Surg 2009; 5: 3: 78—81.

14.Ren C.J., Salky B., Reiner M. Hand-assisted laparoscopic splenectomy for ruptured spleen. Surg Endosc 2001; 15: 3: 324.

15.Richardson J.D. Changes in the management of injuries to the liver and spleen. J Am Coll Surg 2005; 200: 648—669.

16.Sabe A.A., Claridge J.A., Rosenblum D.I. et al. The effects of splenic artery embolization on nonoperative management of blunt splenic injury: a 16-year experience. J Trauma 2009; 67: 3: 565—572.

17.Sapucahy M.V., Faintuch J., Bresciani C.J. et al. Laparoscopic versus open splenectomy in the management of hematologic diseases. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2003; 58: 5: 243—249.

18.Sharma D., Shukla V.K. Laparoscopic splenectomy: 16 years since Delaitre with review of current literature Surg. Laparosc. Endosc Percutan Tech 2009; 19: 3: 190—194.

19.Sotomayor-Ramírez R.K. Efficacy and safety of laparoscopic splenectomy: review of 14 adult cases using the lateral approach. Bol Asoc Med P R 2009; 101: 2: 43—49.

my: the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surg Endosc 2008; 22: 4: 821—848.

10.Moore E.E., Cogbill T.H., Jurkovich G.J. et al. Organ injury scaling: Spleen and liver (1994 revision). J Trauma 1995; 38: 3: 323—324.

11.Nasr W.I., Collins C.L., Kelly J.J. Feasibility of laparoscopic splenectomy in stable blunt trauma: a case series. J Trauma 2004; 57: 4: 887— 889.

World J Surg 2001; 25: 11: 1405—1407.

21.Wu S.C., Fu C.Y., Chen R.J. et al. Higher incidence of major complications after splenic embolization for blunt splenic injuries in elderly patients. Am J Emerg Med 2011; 29: 2: 135—140.

Поступила 30.09.11