2. Инвагинационная кишечная непроходимость, клиника, диагностика, лечение.

Инвагина́ция кише́чника — выделяемый в отдельную нозоформу вид непроходимости кишечника, причиной которого является внедрение одной части кишечника в просвет другой.

Причины и механизм развития. Предложено несколько теорий, объясняющих возникновение этого заболевания. Наиболее распространенными из них являются спастическая, паралитическая и механическая. Инвагинацию относят к смешанной форме кишечной непроходимости, в которой сочетаются как обтурационный, так и странгуляционный факторы. Исходно происходит закупорка кишечника изнутри (обтурация), и лишь затем, как правило, через 6—12 часов, может присоединяться нарушение питания из-за сдавления брыжейки (странгуляция). Инвагинация развивается вследствие нарушения перистальтики кишечника, а нарушение перистальтики, в свою очередь, может быть вызвано возрастными особенностями соединительной ткани (у грудных детей) или наличием в стенке кишки органического препятствия в виде воспалительного процесса, опухоли (чаще полипа на ножке), инородного тела. При этом сокращенный участок кишки вместе со своей брыжейкой по продольной оси затягивается в дистальный отдел кишки с нормальным просветом. Он формирует внутренний цилиндр инвагината. Здесь развивается отек, постепенно наступают нарушение кровообращения и некроз.

Классификация кишечной инвагинации: 1. тонко-тонкокишечная 2 тонко-толстокишечная 3 тонко-слепокишечная (илеоцекальная) 4 толсто-толстокишечная. Наиболее часто наблюдается инвагинация в области илеоцекального угла.

Клиническая картина:

1. Внезапное возникновение интенсивных (вплоть до болевого шока) приступообразный болей в животе, носящие периодический (периодичность в 5-30 минут) характер. Во время приступа боли ребенок бледнеет, кричит и подтягивает ноги к животу. Эти эпизоды боли продолжаются несколько секунд, в промежутках ребенок кажется спокойной или даже сонной.  2. Рвота. В начале заболевания рвота носит рефлекторный характера, потом причиной становится обтурация просвета инвагинированной кишки. 3. Кровь в стуле или слизь, пропитанный кровью ("малиновое" или "смородиновое желе"), без примесей кала через 4-6 часов от начала заболевания.  4. Мягкоэластической умеренно подвижная опухоль - инвагинат, что прощупывается при пальпации живота.  5. Задержка газов и стула.  6. При ректальном исследовании иногда можно заметить или прощупать головку инвагината и выявить кровь в стуле.

Диагностика:

1) Анамнез, Общее состояние больного, Осмотр живота, Пальпация живота в межприступный период.

2) Рентгенологическое исследование остается основным специальным методом диагностики острой кишечной непроходимости. Как правило, сначала выполняют обзорную рентгеноскопию (-графию») брюшной полос­ти. При этом могут быть выявлены следующие признаки:

2.1) Кишечные арки возникают тогда, когда тонкая кишка ока­зывается раздутой газами, при этом в нижних коленах аркад видны гори­зонтальные уровни жидкости, ширина которых уступает высоте газового столба. Они характеризуют преобладание газа над жидким содержимым кишечника и встречаются, как правило, в относительно более ранних ста­диях непроходимости.

2.2) Чаши Клойбера  - горизонтальные уровни жидкости с купо­лообразным просветлением (газом) над ними, что имеет вид перевернутой вверх дном чаши. Если ширина уровня жидкости превышает высоту газового пузыря, скорее всего он локализуется в тонком кишечнике.

3) Экстренная ирригоскопия позволяет выявить обтурацию толстой киш­ки опухолью, а также обнаружить симптом трезубца - признак илеоцекальной инвагинации.

4) Колоноскопия в настоящее время играет важную роль в своевременной диагностике и лечении опухолевой толстокишечной непроходимости. Его проведение делает воз­можным не только точно локализовать патологический процесс, но и выпол­нить интубацию суженной части кишки, разрешить тем самым явления ост­рой непроходимости и выполнить оперативное вмешательство по поводу онкологического заболевания в более благоприятных условиях.

5) Ультразвуковое исследование брюшной полости обладает небольши­ми диагностическими возможностями при острой кишечной непроходи­мости в связи с выраженной пневматизацией кишечника, осложняющей визуализацию органов брюшной полости.

Лечение: Все больные с подозрением на непроходимость должны быть сроч­но госпитализированы в хирургический стационар. 

Консервативное: Для лечения инвагинации кишечника применяют клизмы с воздухом, физиологическим раствором и барием. Данные процедуры также помогают поставить верный диагноз. Клизма способствует увеличению давления в кишечнике ребенка, что часто ведет к расправлению инвагинации. Данная процедура называется редукцией (вправлением). Применяется методика сквозного продувания под наркозом с помощью аппарата Ричардсона. Давление воздуха в прямой кишке не должен превышать 120 мм рт.вот. Контроль расправления инвагината - пальпаторно и с помощью назогастрального зонда, через который выходит воздух в стакан с жидкостью.

Оперативное: Обязательна предоперационная подготовка в течение 2-3 часов. Методы хирургического лечения - лапароскопическим и путем лапаротомии. При лапаротомии, в зависимости от состояния инвагината, выполняют:  1. Дезинвагинацию инвагината.  2. Дезинвагинацию с последующей резекцией кишечника и наложением анастомоза.  3. Одномоментную резекцию инвагината без его расправления, при его нежизнеспособности.  4. Резекцию инвагината через кишку.