Архив ZIP - WinRAR / Билеты ХБ Часть 2 / khb_19

1. Кисты поджелудочной железы, этиология, виды, клиника, диагностика, лечение.

Киста поджелудочной железы  — патологическая полость, возникшая в ткани поджелудочной железы (ПЖ), содержащие панкреатический секрет и тканевой детрит. Различают истинные кисты поджелудочной железы, выстланные изнутри эпителием, и ложные кисты, не имеющие эпителия и располагающиеся в паренхиматозной ткани.

Виды кист: 1.Врожденные кисты: (дермоидные кисты; тератоидные кисты; фиброзно-кистозная дегенерация; врожденные аденомы; поликистоз поджелудочной железы). 2. Воспалительные кисты:

(псевдокисты; ретенционные кисты).3. Травматические кисты.4. Паразитарные кисты:

эхинококкоз поджелудочной железы; цистицеркоз поджелудочной железы. 5. Неопластические кисты:

цистаденомы; цистаденокарциномы; кавернозные гемангиомы; кистозные эпителиомы.

Причины возникновения кисты острый и хронический панкреатит. Врожденные кисты являются следствием дизонтогенеза, могут быть одиночными и множественными, сочетаться с кистами печени, мозга, яичников, почек или быть самостоятельными. Врожденные кисты встречаются в виде панкреатического кистоза, фиб- розно-кистозного панкреатита, тератом разной величины — от горошины до куриного яйца. Травматические (посттравматические) кисты (истинные и ложные) образуются чаще всего в результате гематомы железистой ткани либо вследствие повреждения панкреатического протока. Паразитарные кисты поджелудочной железы являются чаще всего пузырчатой стадией развития эхинококка. Клиника. зависит от величины кисты, ее происхождения и сдавления окружающих органов. Кисты небольших размеров протекают иногда бессимптомно и обнаруживаются только во время операции, выполняемой по другому поводу. Больные могут отмечать при этом чувство вздутия живота, диспепсические явления. Позднее могут присоединиться потеря массы тела, ухудшение аппетита, упадок сил, тошнота, запоры. Чаще всего преобладают жалобы, связанные со сдавлением других органов — желчных путей, желудка, слезенки, толстой кишки. Может иметь место сдавление кистой поджелудочной железы двенадцатиперстной кишки с появлением симптомов непроходимости, сдавление устья главного панкреатического протока с развитием приступов панкреатита. Кисту поджелудочной железы при прочих равных условиях характеризует триада признаков: боли в эпигастральной области, наличие опухолевидного об­разования в животе, синдром функциональной недостаточности поджелудочной железы. Боли носят неопределенный характер, иррадиируют в спину и левую лопатку; нередко боли носят характер приступов, заканчивающихся рвотой. Значительное место в клинике занимают диспепсические расстройства — отрыжка воздухом, отвращение к жирной пище, чередование запоров и поносов, метеоризм. Диагностика. Феномен длительной ферментативной активности после рецидива острого панкреатита. Обычно при правильном лечении через 4 — 6 дней наблюдается нормализация цифр активности ферментов в моче и крови больного. Если же высокие цифры амилазы отмечаются у больного 10—15 дней и более, есть основания предположить образование панкреатической кисты (псевдокисты). Рентгенологическая диагностика включает рентгенографию желудка и двенадцатиперстной кишки, холеграфию, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, ангиографию. Признаками кисты при гастродуоденографии являются оттеснение желудка кверху или книзу округлой тенью с гладкими контурами, развертывание подковы двенадцатиперстной кишки, смещение вниз поперечной ободочной кишки. При небольших размерах кист может быть отмечена деформация в желудке типа дефекта наполнения. Целиакография — контрастирование сосудов ветвей чревного ствола, контурирующих кисту железы в виде округлого образования, окруженного мелкой сосудистой сетью. Селективная целиакография позволяет установить два основных признака панкреатической кисты: гиперваскуляризацию и оттеснение сосудов («кисть, держащая теннисный мяч»). Лечение панкреатических кист оперативное. Типы операций можно разделить на несколько групп: различные варианты частичного удаления кисты, полное удаление кисты (энуклеация), наружное дренирование и внутреннее дренирование кисты. Наиболее простой операцией является лапаротомия, вскрытие и опорожнение кисты, обработка ее внутренней поверхности спиртом, йодом, формалином или электрокоагуляцией и зашивание кисты либо ее дренирование. Наиболее радикальным способом хирургического лечения кисты является ее полное удаление — экстирпация, или цистэктомия. Радикальным способом лечения кист хвостовой части поджелудочной железы является ее резекция вместе с кистой. Эта операция позволяет ликвидировать основной этиопатогенетический фактор, вызвавший кисту. Имеется несколько методик производства этой операции, их принципиальное отличие состоит в основном в сохранении и удалении селезенки. Показанием к этой операции является кистозное перерождение поджелудочной железы или подозрение на малигнизацию. После вскрытия задней париетальной брюшины следует крайне осторожно (мешает киста) попытаться выделить поджелудочную железу из забрюшиниой клетчатки, стараясь не ранить селезеночную вену и левый надпочечник. Если киста исходит из хвостовой части железы и сращена с селезенкой и ее сосудами, ножку селезенки следует лигировать и пересекать на первых же этапах операции, что облегчает мобилизацию дистальной части железы. После удаления кисты вместе с селезенкой или без нее культю поджелудочной железы следует соответственно обработать. Рекомендуется в зияющее отверстие пересеченного главного панкреатического протока ввести тонкий полиэтиленовый катетер и сделать вирзунгографию. Если главный панкреатический проток проходим, культю железы ушивают с предварительной перевязкой протока и укутывают культю прядью сальника. Если проток непроходим или на его протяжении имеются множественные стриктуры, рекомендуется закончить операцию наложением панкреатокишечного анастомоза. Наружное дренирование панкреатической кисты должно применяться только в крайних случаях, у пожилых, ослабленных больных. Вместе с тем многие хирурги применяют его довольно широко в связи с простотой и хорошими исходами. Марсупиализация, состоит во вскрытии кисты, опорожнении ее и подшивании стенки кисты к брюшине на протяжении 5 — 7 см. Второй ряд швов фиксирует брюшину к коже живота. В полости оставляют дренаж, который периодически можно заменять или необходимо промывать. Как правило, на коже живота при этом развиваются эрозии, в центре которых функционирует длительно незаживающий панкреатический свищ. Операцией выбора есть наложение внутреннего анастомоза между кистой и изолированной петлей тощей кишки. Цистогастроанастомоз и анастомоз панкреатической кисты с двенадцатиперстной кишкой выполнялся в прошлые годы, в последнее время от него отказались. Имеется несколько вариантов цистоеюностомии, которые зависят от способа соединения кишки с полостью кисты и от метода выключения кишечной петли. Большинство хирургов анастомозируют кишечную петлю с кишкой бок в бок, для анастомоза применяют кишечную петлю, выключенную межкишечным анастомозом по Брауну либо У-образным анастомозом по Ру. После выделения кисты из сращений ее пунктируют троакаром и опорожняют. На расстоянии 25 см от связки Трейтца берут петлю тощей кишки и накладывают ряд швов через все слои стенки кисты и кишки. Вторым рядом швов соединяют стенку кисты с серозной и мышечной оболочками кишки, прокалывая стенку кисты насквозь. Далее накладывают межкишечное соустье. Можно дополнительно прошить приводящую петлю кишки между межкишечным и цистокишечным анастомозом аппаратом УКЛ-60 с целью предотвращения попадания кишечного содержимого в кисту. Отдаленные результаты хирургического лечения кист поджелудочной железы удовлетворительные, наиболее частыми осложнениями являются долго не заживающие панкреатические свищи.

2. Оперативное лечение ЖКБ, калькулезного холецистита.

   Основные принципы лечения: В период ремиссии: Соблюдение диеты (исключение жирного, жаренного, острого).Ограничение физических нагрузок. Плановое хирургическое лечение.

В период обострения:Госпитализация в хирургическое отделение Постельный режим Голод

• Дезинтоксикационная терапия Обезболивающие препараты, спазмолитики.

Лапароскопические операции на желчном пузыре стали «золотым стандартом» в абдоминальной хирургии, открытые вмешательства – лапаротомии, выполняются только при осложнении желчнокаменной болезни — перфорации пузыря и перитоните. Несомненным достоинством лапароскопической операции является хороший косметический эффект — на коже живота остаются всего 3 — 4 небольших разреза длиной по 5 — 10 мм каждый. Пациенты с первого дня после операции начинают вставать с постели, пить, а на вторые сутки принимать жидкую пищу. Выписка из стационара проводится на 2-й — 3-й день. К работе пациент может приступить через 10 — 14 дней.Выявление присутствия камней в желчном пузыре без наличия осложнение желчнокаменной болезни, как правило, не требует специфического лечения – прибегают к так называемой выжидательной тактике. Если развивается острый или хронический калькулезный холецистит, показано удаление желчного пузыря, как источника камнеобразования. Оперативное вмешательство (холецистотомия) полостное или лапароскопическое в зависимости от состояния организма, патологических изменений в стенках пузыря и окружающих тканях, размеров конкрементов. Холецистэктомия из минидоступа всегда может быть переведена в открытую полостную операцию в случае технической необходимости. Существуют методики растворения конкрементов с помощью препаратов урсодезоксихолиевой и хенодезоксихолиевой кислот (урсосан, хенофальк), но такого рода терапия не приводит к излечению от желчнокаменной болезни и со временем возможно образование новых камней. Еще одним способом разрушения камней является ударно-волновая литотрипсия – применяется только в случае присутствия единичного конкремента и у больных, не страдающих острым воспалением желчного пузыря или протоков.

На сегодняшний день имеются три основные технологии:

1) традиционная холецистэктомия из срединного или косого лапаротомного доступа;

2) видеолапароскопическая холецистэктомия;

3) холецистэктомия из мини-доступа с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент». Два последних метода принято объединять под названием «операции малых доступов» или «малоинвазивные операции».

Традиционная холецистэктомия может выполняться из верхнесрединного, косо-поперечного и косых под-реберных разрезов Кохера, Федорова, Бивена—Герцена и т.п. при любых формах ЖКБ, требующих хирургического лечения. При этом обеспечен широкий доступ к желчному пузырю, внепеченочным желчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. Возможен осмотр и пальпация практически всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Выполнима вся программа ревизии и вмешательств на внепеченочных желчных путях.

К недостаткам метода относят: • операционную травму, ведущую к катаболической фазе послеоперационного периода, парезу кишечника, нарушению функции внешнего дыхания, ограничению физической активности больного; • значительное число ранних и поздних раневых осложнений, в частности — послеоперационных вентральных грыж; • существенный косметический дефект; • длительный период послеоперационной реабилитации.

К основным достоинствам малоинвазивных операций относятся:

• малая травматичность (отсутствие большого послеоперационного рубца);

• быстрая посленаркозная реабилитация больных;

• значительное снижение сроков пребывания в стационаре;

• меньшая потребность в наркотических анальгетиках (за счет снижения интенсивности болевых ощущений в послеоперационном периоде);

• сокращение периода восстановления трудоспособности;

• хороший косметический эффект;

• снижение числа послеоперационных осложнений и летальности;

• меньшая иммуносупресия, особенно у иммунологически компроментированных пациентов;

• снижение риска послеоперационного спайкообразования.

Видеолапароскопическая холецистэктомия (ВЛХЭ) чаще выполняется при неосложненных формах ЖКБ или в ранние сроки от развития осложнений (до 48 часов от развития острого холецистита). Более дорогостоящая и технически зависимая операция, выполняемая в условиях пневмоперитонеума (карбоксиперитонеума). Показания: • хронический калькулезный холецистит;

• холестероз желчного пузыря, полипоз желчного пузыря; • асимптоматический холецистолитиаз;

• острый холецистит (до 48 часов от начала заболевания); • хронический бескаменный холецистит.

Противопоказания:

• выраженные сердечно-легочные нарушения;

• диффузный перитонит;

• воспалительные изменения передней брюшной стенки;

• поздние сроки беременности;

• ожирение 2—3 степени;

• острый холецистит после 48 часов от начала заболевания;

• выраженные рубцово-воспалительные изменения в области шейки желчного пузыря и гепато-дуоденальной связки;

• рак желчного пузыря;

• билио-дигестивные и билиобилиарные свищи;

• некорригируемые нарушения свертываемости крови;

• механическая желтуха;

• перенесенные ранее операции на верхнем этаже брюшной полости.

Нежелательные реакции организма на пневмоперитонеум:

• тромботические осложнения — флеботромбозы в нижних конечностях с риском развития тромбоэмболии легочной аретерии, как следствие повышенного внутрибрюшного давления, положения больного с поднятым головным концом;

• ограничение экскурсии легких при пневмоперитонеуме;

• рефлекторное угнетение двигательной активности диафрагмы в послеоперационном периоде за счет ее перерастяжения;

• нарушение портального кровотока.

Минилапаротомия с элементами «открытой» лапароскопии.

Основу комплекта инструментов «Мини-Ассистент» составляют кольцевидный ранорасширитель, набор крючков-зеркал и система освещения. Изменением угла наклона зеркала, фиксированного с помощью специального механизма, при разрезе 3—5 см можно получить в подпеченочном пространстве зону адекватного осмотра и манипулирования, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на протоках. Разрез брюшной стенки выполняют, отступя на 2 см вправо от срединной линии, от реберной дуги вертикально вниз длиной 3—5 см. Важно войти в брюшную полость правее круглой связки печени. Основным этапом операции является установка крючков-зеркал и освещения. Большинство ошибок и неудовлетворительных референций о методе проистекают от невнимания к этому этапу операции.

Основные правила выполнения открытой лапароскопической холецистэктомии (ОЛХЭ):

• при выделении элементов шейки желчного пузыря необходимо отчетливо видеть стенку ОЖП;

• выделяемые трубчатые структуры нельзя перевязывать и пересекать до их полной идентификации;

• если в течение 30 мин от начала выделения желчного пузыря из воспалительного инфильтрата или Рубцовых сращений анатомические взаимоотношения остаются неясными, производится переход на традиционную холецистэктомию.

Показания к ОЛХЭ:

• хронический калькулезный холецистит, асимптоматический холелитиаз, полипоз желчного пузыря;

• острый калькулезный холецистит;

• холецистолитиаз + холедохолитиаз, неразрешенный эндоскопически;

• технические трудности при ВЛХЭ.

Противопоказания к ОЛХЭ:

• необходимость ревизии органов брюшной полости;

• диффузный перитонит;

• некорригируемые нарушения свертываемости крови;

• цирроз печени;

• рак желчного пузыря.