ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 24

1. Доброкачественные и злокачественные опухоли толстого кишечника, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Этиология и патогенез. Факторы риска. Этиология опухолей толстой кишки до настоящего времени изучена недостаточно. Несмотря на существование генетически обусловленных синдромов, предрасполагающих к развитию семейного полипоза, колоректального рака, основное значение в патогенезе опухолей толстой кишки принадлежит факторам внешней среды, которые могут быть разделены на две группы – физические (климат, широта и высота местности, загрязнение воздуха) и связанные с цивилизацией (неправильное питание, курение, употребление алкоголя, несоблюдение личной гигиены и др.).

Классификация:

1) Эпителиальные опухоли:

Доброкачественные: аденома: тубулярная (аденоматозный полип), волосистая (ворсинчатая), тубулярно-волосистая (тубулярно-ворсинчатая); аденоматоз (аденоматозный полип).

Злокачественные: аденокарцинома; муцинозная аденокарцинома; перстневидноклеточный рак; плоскоклеточный рак; железисто-плоскоклеточный рак; недифференцированный рак; неклассифицируемый рак.

2) Неэпителиальные опухоли:

Доброкачественные: лейомиома; лейомиобластома, нейрилеммома (шваннома); липома и липоматоз; сосудистые опухоли (гемангиома, лимфангиома).

Злокачественные: лейомиосаркома;

По типу роста:

1) Экзофитные формы рака встречаются чаще в правой поло­вине ободочной кишки, растут в ее просвет, бывают узловыми полипообразными и ворсинчато-папиллярными.

2) Эндофитные опухоли чаще встречаются в левой половине ободочной кишки. Они бывают блюдцеобразными и диффузно-инфильтративными, в пос­леднем случае нередко циркулярно охватывают кишку и сужи­вают ее просвет.

Выделяют четыре стадии рака ободочной кишки:

I стадия - небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой оболочки или подслизистого слоя. Метастазов в лимфатические узлы нет.

II стадия: а) опухоль больших размеров, но занимает не более полуокружности кишки, не выходит за ее пределы, без метастазов в регионарные лимфатические узлы; б) опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайшие лимфатические узлы.

III стадия: а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без метастазов в регионарные лимфатические узлы; б) опухоль любого размера при наличии множественных метастазов в регио­нарные лимфатические узлы.

IV стадия: обширная опухоль, прорастающая в соседние органы, с множественными метастазами в регионарные лимфа­тические узлы или любая опухоль при наличии отдаленных метастазов.

Классификация TNM:

Т - первичная опухоль.

Т0 - клинически первичная опухоль не выявляется, но выявляются ее метастазы.

Т1 - опухоль занимает менее полуокружности стенки кишки и поражает слизистый и подслизистый слои, нс прорастая в мышечный.

Т2 - опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает и мышечный слой, может наблюдаться частичная кишечная непроходимость.

ТЗ - опухоль поражает все слои стенки кишки, инфильтрирует окружающую клетчатку, суживает кишку, выражены явления кишечной непроходимости.

Т4 - то же, что ТЗ, но с полным или почти полным стенозом кишки и (или) прорастанием опухоли в окружающие органы.

N - лимфатические узлы; N0 - раковые клетки в лимфатических узлах отсутствуют. N1 — раковые клетки обнаруживаются в 1-2 лимфоузлах рядом с толстой кишкой. N2 - раковые клетки обнаруживаются в 3-6 рядом расположенных лимфоузлах.

М - отдаленные метастазы; МО - метастазов нет; M l- метастазы есть, их количество.

Клиника. Доброкачественные процессы в большинстве случаев протекают бессимптомно. Характерной их особенностью является возмож­ность роста в просвет кишки и кнаружи, по мере роста они могут вызывать явления непроходимости, инваги­нацию или кишечное кровотечение. Наиболее характерными симптомами опухоли толстой кишки являются кишечное кровотечение, нарушение стула, боль в животе и тенезмы. Кишечное кровотечение, примесь крови, слизи в стуле или наличие скрытой крови отмечаются практически у всех больных раком толстой кишки. Выделение алой крови типично для рака анального канала и прямой кишки. Темная кровь более характерна для левой половины ободочной кишки. При раке правой половины обычно наблюдается скрытое кровотечение, сопровождающееся анемией, бледностью кожных покровов и слабостью. Нарушение стула, чаще в виде затруднения дефекации, характерно для поздних форм рака левой половины ободочной кишки и прямой кишки. Иногда рак толстой кишки сразу проявляется острой кишечной непроходимостью, требующей срочного оперативного вмешательства. При раке прямой кишки больные, как правило, жалуются на чувство неполного опорожнения или ложные позывы на дефекацию. Нередко абдоминальные симптомы отсутствуют, больных в основном беспокоят слабость, потеря аппетита, снижение массы тела. В поздних стадиях заболевания присоединяются гепатомегалия и асцит.

Диагностика. Анализ жалоб и анамнеза (следует помнить, что у лиц старше 50 лет риск возникновения рака толстой кишки очень высок), клиническое исследование, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, клинический анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, колоноскопия, ирригоскопия (при сомнительных данных колоноскопии или их отсутствии), ультразвуковое исследование органов живота и малого таза, эндоректальное ультразвуковое исследование, биопсия обнаруженной опухоли.

Лечение.

1) Лечение доброкачественных опухолей толстого кишечника сводится к их хирургическому удалению, так как лекарственная терапия неэффективна. Единичные доброкачественные новообразования удаляются эндоскопически. Семейный (диффузный) полипоз лечат с помощью тотальной резекции толстого кишечника с последующим наложением анастомоза между тонкой кишкой и задним проходом.

2) Основным методом лечения рака толстой кишки остается радикальное удаление опухоли и зоны ее регионарного лимфогенного метастазирования. Общими принципами хирургического лечения рака толстой кишки являются радикализм, абластичность, асептичность и создание беспрепятственного отхождения кишечного содержимого, по возможности естественным путем. По объему оперативные вмешательства делятся на типичные, комбинированные, расширенные и сочетанные. При раке правой половины ободочной кишки выполняют право­стороннюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел под­вздошной кишки протяженностью 15--20 см, слепую, восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки), завершая опера­цию наложением илеотрансверзоанастомоза. При раке верхней трети поперечной ободочной кишки производят резекцию поперечной ободочной кишки, завершая ее коло-колоанастомозом по типу конец в конец. При раке левой половины

обо­дочной кишки производят левостороннюю гемиколэктомию (уда­ляют часть поперечной ободочной кишки, нисходящую кишку и часть сигмовидной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза. При наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов производят паллиативные операции, направленные на предупреждение кишечной непроходимости (илеотрансверзоанастомоз,

трансверзосигмоанастомоз и др.), противоестествен­ный задний проход. Химиотерапия. Комбинированная лучевая терапия.