Министерство Здравоохранения Республики Беларусь

Витебский государственный медицинский университет

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Зав. Кафедрой: Аскерко Э. А.

Преподаватель: Гайко В. И.

История болезни

Ф.И.О: ________ (64 года)

Диагноз заболевания: Двусторонний коксартроз III ст.

Куратор: студент 26 группы 5 курса

лечебного факультета

Трофимов И. С.

Витебск, 2013

Паспортные данные

Ф.И.О. _____________

Возраст: 64 года (14.01.1949)

Дата, час, минуты поступления в ВОКБ: 12.04.13 в 11.20

Пол: мужской

Место постоянного жительства: г. Сенно, 1-й садовый переулок, д 21

Национальность: белорус

Профессия: пенсионер

Место работы: не работает

Кем направлен: ТМО “Кард”

Жалобы пациента

При поступлении пациент предъявлял жалобы на боли в области тазобедренных суставов, ограничение движений в них.

Анамнез жизни

Рос и развивался нормально. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Не курит. Алкоголь не употребляет. Проживает с женой. Из перенесенных заболеваний больной отмечает ОРВИ, простудные. Туберкулёзом, венерическими заболеваниями, ВИЧ, вирусным гепатитом не болел. Аппендэктомия в 1980г. Со слов больного переливаний крови не производилось. Аллергоанамнез не отягощен.

Начало и течение заболевания

Считает себя больным в течение 10-ти лет, когда впервые появились боли при ходьбе в тазобедренных суставах. Постепенно боли усиливались, появились ограничения подвижности в тазобедренных суставах. При обращении за медицинской помощью был установлен диагноз: Двусторонний коксартроз III ст. По заключению МРЭК инвалид I группы. Ходить начал на костылях в 2008г. Медикаментозную поддержку не проводил. Был госпитализирован в плановом порядке для проведения тотального эндопротезирования тазобедренных суставов.

Данные объективного исследования

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Тип телосложения гиперстенический, рост – 165см, вес – 82кг, АД – 140\90 мм. рт. ст., t_тела – 36,6⁰С. Кожный покров бледно-розовый. Видимые слизистые оболочки розового цвета. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями и между собой.

Щитовидная железа не увеличена.

Мышцы умеренно развиты. Деформаций и искривлений костей нет. Суставы не деформированы, правильной конфигурации, активные и пассивные движения в суставах (за исключением правого и левого тазобедренных) в полном объеме.

Система органов дыхания

Грудная клетка гиперстеническая, симметричная. Дыхание средней глубины с частотой 18 раз в минуту.

Перкуторно - определяется ясный легочной звук.

Над всей поверхностью легких везикулярное дыхание.

Сердечно-сосудистая система

Пульс ритмичный, 78 ударов в минуту, удовлетворительных свойств.

Тоны сердца ритмичные, приглушены.

Система органов пищеварения

Живот правильной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания равномерно, мягкий, безболезненный при пальпации. Перитонеальные симптомы отсутствуют.

Система органов мочевыделения

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, произвольное, безболезненное.

Нервно-психическая сфера

Сознание ясное, ориентировка в месте, времени, пространстве, собственной личности не нарушена. Сон нормальный.

Локальный статус на день курации

Нижние конечности не отёчны. Движения в тазобедренных суставах ограничены, болезненны. Кожный покров бледно-розовый, лимфатические сосуды и венозная сеть не видны, отеков нет. Пальцы стоп теплые, движение и чувствительность сохранены. Стояние и ходьба с помощью опоры (костылей). Тонус мышц сохранен.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больного (на боли в области тазобедренных суставов, ограничение движений в них), анамнеза заболевания (считает себя больным в течение 10-ти лет, когда впервые появились боли при ходьбе в тазобедренных суставах. Постепенно боли усиливались, появились ограничения подвижности в тазобедренных суставах), данных локального статуса (Нижние конечности не отёчны. Движения в тазобедренных суставах ограничены, болезненны. Пальцы стоп теплые, движение и чувствительность сохранены. Стояние и ходьба с помощью опоры (костылей). Тонус мышц сохранен.) можно поставить предварительный диагноз: Двухсторонний коксартроз.

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. ЭКГ

5. Кровь на RW

6. Изосерологическое исследование крови

7. Rtg костей таза

Результаты лабораторных и специальных методов исследования

1. Общий анализ крови от 15.04.13 г.:

Hb – 142 г/л

Эритроциты – 4,8х10¹² /л

Лейкоциты – 10,7х10⁹/л

Палочкоядерные нейтрофилы– 5%

Сегментоядерные нейтрофилы – 53%

Лимфоциты – 40%

Моноциты – 2%

СОЭ – 11 мм/ч

ЦП – 0,98

Тромбоциты – 196 х 10⁹ /л

2. Общий анализ мочи от 15.04.13 г.:

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачность – полная

Реакция – кислая

Удельный вес – 1011

Белок – нет

Глюкоза – нет

Плоский эпителий – ед. в поле зрения

Лейкоциты – 1 - 2 в поле зрения

Эритроциты – 1 – 2 в поле зрения

3. Биохимический анализ крови от 15.04.13г:

Билирубин общий - 11,6 ммоль/л

Билирубин прямой - 2,3 ммоль/л

Общий белок - 65 г/л

Мочевина - 4,8 ммоль/л

Креатинин – 0,093 ммоль/л

Глюкоза - 4,6 ммоль/л

АлАт – 41 Е/л

АсАт – 33 Е/л

4. ЭКГ от 15.04.13 г.:

Синусовый ритм. ЧСС – 76 уд. в мин. Отклонение ЭОС влево. Блокада передней ветви ЛНПГ. Изменения в миокарде в верхне-боковой стенке.

5. Кровь на RW от 15.04.13 г.: – отриц.

6. Изосерологическое исследование крови от 15.04.13г:

Гр. крови: II, Rh+.

7.Rtg костей таза от 22.03.13г:

Правый тазобедренный сустав: Субхондральный склероз вертлужной впадины. Костные разрастания по верхнему и нижнему краю вертлужной впадины. Сужение суставной щели. Умеренная грибовидная деформация головки бедренной кости с кистовидными изменениями.

Левый тазобедренный сустав: определяется резкое сужение суставной щели. Деформация головки бедренной кости с кистовидными изменениями и присоединением остеопороза. Вертлужная впадина умеренно деформирована с краевыми костными разрастаниями и кистовидными изменениями.

Заключение: Признаки коксартроза правого правого тазобедренного сустава III ст., коксартроз левого тазобедренного сустава III ст.