26

22

1 . 2 . Гематологические и этиопатогенетические критерии оценки эритроцитозов

Схема 2. Этиопатогенетическая классификация эритроцитозов

Эритроцитозы – увеличение количества Эр и Hb в единице объема крови и возрастание показателя гематокрита >55 – 66%

Сравнительная клинико-гематологическая характеристика абсолютных и относительных эритроцитозов

1.Об эритроцитозе свидетельствует увеличение Эр/л более 5,0.1012/л для женщин и 6,0.1012/л для мужчин (собственно эритроцитоз) и Hb/л более 140 г/л

для женщин и 170 г/л для мужчин (что называется гиперхромемией).

2.ЦП при большинстве вторичных абсолютных эритроцитозов нормальный, при первичных опухолевых эритроцитозах, как правило, уменьшен.

3.Признаки стимуляции эритропоэза: ретикулоцитоз, наличие нормоб-

ластов и полихроматофилов в окрашенном мазке крови – имеют место при аб-

23

солютных эритроцитозах, отсутствуют при относительных эритроцитозах.

Эритроцитоз, а также признаки стимуляции эритропоэза (при отсутствии изменений со стороны лейкоцитарного и тромбоцитарного ростков и признаков сгущения крови) свидетельствуют о реакции здорового организма на гипобарическую гипоксию (пребывание в условиях высокогорья - Г.№ 9).

4. Показатель гематокрита повышен при абсолютных эритроцитозах за счет увеличения количества эритроцитов, при относительных эритроцитозах – за счет уменьшения объема плазмы. При вторичных абсолютных эритроцитозах уровень НСТ увеличен в меньшей степени, чем при болезни Вакеза. В последнем случае, помимо эритроцитоза, имеют место лейкоцитоз и тромбоцитоз (панцитоз), что приводит к более выраженному сгущению крови с соответствующей тяжелой симптоматикой.

5.Основным диагностическим критерием абсолютного эритроцитоза является увеличение массы циркулирующих эритроцитов (МЦЭ), рассчитанной на 1 кг массы тела, для мужчин более 36 мл/кг, для женщин более 32 мл/кг. Измерение МЦЭ осуществляют с помощью метки эритроцитов 51Cr. Обнаружение нормальной МЦЭ исключает все виды абсолютного эритроцитоза. В этом случае при имеющихся соответствующих гематологических признаках предполагается наличие относительного эритроцитоза. Увеличение МЦЭ при нормальном насыщении артериальной крови кислородом, а также обнаружение спленомегалии указывают на болезнь Вакеза.

6.Насыщение артериальной крови кислородом (в норме более 92%) при болезни Вакеза в пределах нормы, при гипоксических абсолютных эритроци-

тозах снижено, что является их диагностическим признаком при имеющемся увеличении МЦЭ.

Основные патологические состояния, относящиеся к эритропоэтинзависимым – вторичным, абсолютным эритроцитозам, приведены в табл. 10.

24

Таблица 10

Состояния, сопровождающиеся развитием абсолютных вторичных эритроцитозов (по Волковой М.А., 2001)

25

1 . 3 . Оценка факторов, определяющих изменение

скорости оседания эритроцитов ( СОЭ)

при патологии

Факторы, определяющие СОЭ: 1. Количество и морфологические особенности эритроцитов. 2. Величина отрицательного заряда мембраны эритроцитов. 3. Белковый состав плазмы.

Учитывая эти факторы, можно судить о механизмах изменения СОЭ у данного больного, что, в свою очередь, поможет оценить динамику пато- логического процесса.

1. При уменьшении массы эритроцитов в единице объема крови, как правило, СОЭ увеличивается (↑), например, при тяжелых ЖДА (Г.№2). Однако резко измененная форма эритроцитов при микросфероцитарной и серповидноклеточной наследственных гемолитических анемиях препятствует агломерации и ускорению их оседания даже при тяжелых анемиях (Г.№ 8, 6 соответственно). При эритроцитозах СОЭ уменьшается (↓), что наблюдается при болезни Вакеза (снижение СОЭ до 1 – 2 мм/ч).

2. При снижении отрицательного заряда мембраны Эр СОЭ ↑, а при увеличении степени электроотрицательности последней СОЭ ↓. При воспалении увеличение концентрации в плазме положительных глобулинов острой фазы, продуцируемых в печени и макрофагах, и снижение уровня синтеза печенью альбумина (уменьшение альбумин-глобулинового коэффициента) способствуют адсорбции глобулинов на плазматических мембранах эритроцитов и снижению их поверхностного потенциала. Эритроциты агрегируют и СОЭ ↑, что и характерно для ответа острой фазы (Г.№11-13).

3. Повышение концентрации в крови грубо дисперсных белков «острой фазы» (α2-макроглобулина, С-реактивного белка, церулоплазмина, гаптоглобина и др.) приводит к связыванию значительного количества свободно циркулирующих в крови полипептидов, и часть последних переходит с мембраны эритроцитов в плазму, снижая отрицательный заряд эритроцитов и увеличивая

26

СОЭ. Аналогичный эффект имеет место при увеличении в крови концентрации сиаловых кислот (компонентов многих гликопротеидов острой фазы). Рассмотренные механизмы увеличения СОЭ носят универсальный характер при различных видах инфекционных, иммунопатологических и других воспалительных процессах. При острых лейкозах увеличение СОЭ обусловлено всеми перечисленными выше факторами: резко выраженной анемией, циркуляцией в крови большого количества цитокинов, вырабатываемых макрофагами, злокачественными клетками, клетками крови, опосредующих изменения белкового состава плазмы и электрического потенциала эритроцитов. При хронических гемобластозах – различных формах множественной миеломы, макроглобулинемии Вальденстрема – продуцируются моноклональные иммуноглобулины (IgG, IgA, IgE и другие), что снижает электроотрицательность эритроцитов и повышает СОЭ.

Перечень заболеваний и состояний, при которых СОЭ изменяется или остается в пределах нормы, представлен в таблице 11.

Таблица №11

СОЭ при некоторых болезнях и патологических процессах

27

ГЛАВА 2. ОЦЕНКА ТИПОВЫХ НАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫ ЛЕЙКОЦИТОВ

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЛЕЙКОЦИТОЗОВ И ЛЕЙКОПЕНИЙ

Типовые нарушения системы лейкоцитов представляют изменения содержания и качественного состава лейкоцитов крови и костного мозга в виде симптомов, синдромов (лейкоцитозов, лейкопений, агранулоцитозов, лейкемоидных реакций, панмиелофтиза и др.) и отдельных нозологических форм (гемобластозов). В данном разделе анализируются гематологические показатели наиболее общих лейкоцитарных симптомов и синдромов, характерных для многих форм патологии.

Диагностическими гематологическими критериями оценки типовых нарушений системы лейкоцитов служат показатели периферической крови: количество лейкоцитов в единице объема крови; абсолютное и относительное (процентное) содержание отдельных видов лейкоцитов; состояние лейкоцитарной формулы; наличие и виды ядерных сдвигов нейтрофилов, традиционно именуемых сдвигами лейкоцитарной формулы; индекс ядерного сдвига нейтрофилов (ИЯС), указывающий на характер ядерного сдвига нейтрофилов; качественные нарушения лейкоцитов периферической крови и костного мозга (наличие бластных форм, патологических форм лейкоцитов), являющихся диагностическими признаками определенных типов нарушений системы лейкоцитов.

2 . 1 . Абсолютные и относительные лейкоцитозы и лейкопении, их оценка

Таблица № 12а

Оценка отклонений от нормы относительного содержания лейкоцитов в крови

Абсолютное содержание лейкоцитов того или иного вида определяется при вычислении указанного в лейкоцитарной формуле процента от общего количества лейкоцитов. Относительный и абсолютный лейкоцитоз и лейкопения

28

– понятия не всегда совпадающие (табл. 12а, б; 13).

Таблица № 12б

Оценка отклонений от нормы абсолютного содержания лейкоцитов в крови

Таблица №13

Зависимость случаев совпадения абсолютного и относительного лейкоцитоза и лейкопении от общего числа лейкоцитов крови

* Относительная нейтрофилия практически не встречается

Согласно таблице № 13, понятия абсолютный и относительный -цитоз и -пения совпадают лишь в том случае, если процентное содержание интересующего нас вида лейкоцитов и общее количество лейкоцитов изменяются однонаправленно (соответственно увеличиваются ↑↑ или уменьшаются ↓↓) и не совпадают, если эти показатели изменяются разнонаправленно (соответственно ↑↓ или ↓↑) (Г.№16). Однако при выраженных гематологических нарушениях воз-

29

можно наличие диаметрально противоположных типовых нарушений: как абсолютной нейтрофилии, так и абсолютной лимфопении при выраженном лейкоцитозе. Такая несбалансированность лейкоцитарной формулы указывает на особую тяжесть состояния больного (Г.№11). Основные нозологические формы, сопровождающиеся определенными видами лейкоцитозов и лейкопений, представлены в табл. 14, 15.

Таблица № 14

Формы патологии, сопровождающиеся определенными видами абсолютных лейкоцитозов

Виды лейкоцитозов

Базофилия. Анафилактические аллергические реакции. Аутоиммунные заболевания: неспецифический язвенный колит, коллагенозы. Гельминтозы (анкилостомидоз). Аутоиммунные эндокринопатии: тиреоидит, микседема, сахарный диабет I типа. Хронические злокачественные миелопролиферативные болезни: хронический миелолейкоз, истинная полицитемия и др. Гемолитические анемии. Гемофилии. Вакцинации. Введение в организм чужеродного белка. Состояние после спленэктомии.

Нейтрофилия. Острые гнойные воспалительные процессы (стрепто-, стафило-, менинго-, гоно-, пневмококковые). Гнойно-септические процессы. Анаэробные инфекции. Абсцессы и дистрофия печени. Инфаркт миокарда. Состояния после острой кровопотери. Метастазы злокачественных новообразований в костный мозг. Хронический миелолейкоз. Острый гемолиз эритроцитов. Печеночная кома. Уремия. Аффективные состояния (страх, ярость).

Эозинофилия. Аллергические заболевания и синдромы (бронхиальная астма, отек Квинке, аллергический альвеолит, полинозы, крапивница и др.). Паразитарные заболевания: малярия и др., гельминтозы (аскаридоз, лямблиоз, описторхоз, трихиннелез, фелляриоз и др.). Некоторые кожные заболевания (псориаз, экзема). Коллагенозы (ревматизм, дерматомиозит). Гемобластозы (хронический миелолейкоз, лимфогранулематоз). Эндокринопатии (гипофизарная кахексия, микседема и др.). Инфекционные заболевания (скарлатина, сифилис).

Моноцитоз. Острые инфекционные бактериальные и вирусные заболевания: туберкулез, дифтерия, оспа, корь, свинка, краснуха, инфекционный мононуклеоз. Хронические бактериальные и паразитарные инфекции: туберкулез, сифилис, лепра, бруцелез, трепаносомоз, малярия, лейшманиоз, риккетсиозы, микозы, иммунопатологические и неопластические процессы. Септический эндокардит. Коллагенозы.

Лимфоцитоз. Хронические и острые бактериальные инфекции: туберкулез, сифилис, бруцеллез, туляримия, коклюш, бубонная чума, сап. Паразитарные инфекции: малярия, токсоплазмоз. Вирусные инфекции: инфекционный мононуклеоз, корь, краснуха, эпидемический паротит, энтеровирусные и аденовирусные инфекции. Эндокринопатии: евнухоидизм, микседема, акромегалия. Лекарственные лимфоцитозы: при приеме противотуберкулезных, противомалярийных препаратов, иммуностимуляторов. Хронический лимфолейкоз.

30