Lecture / Semester 2 / 12. Патология печени (лекция Туровой А.Ю.) КубГМУ Live

Патология печени.

Печень – основной орган, осуществляющий химический метаболизм в организме.

Функции печени:

• Метаболическая – участие печени в обмене белков, жиров, углеводов, гормонов, витаминов, пигментов.

• детоксикационная

• экскреторная

• иммунная

• регуляция КОС и ВЭБ

• внешнесекреторная

Участие печени в белковом обмене.

В печени протекают все этапы синтеза белков и обмена ак. Синтезируются белки плазмы крови: альбумины и глобулины. Альбумины участвуют в поддержании онкотического давления и являются компонентами буферной системы крови.

Синтезируются специфические транспортные белки – церуллоплазмины, трансферрин, транскортин (белок, транспортирующий стероидные гормоны), липопротеиды.

Печень синтезирует белки свертывающей системы – протромбин, проконвертин, проакцелерин, фибриноген.

Печень синтезирует ферменты, часть из которых выделяется в кровь – холинэстераза, псевдохолинэстераза. В желчь выделяется щелочная фосфатаза. Ферменты, которые содержаться внутри гепатоцитов – АСТ (аспартатаминотрансфераза), АЛТ (аланинаминотрансфераза) и лактатдегидрогеназа. В печени происходит распад нуклеопротеидов до АК, инактивация аммиака.

Участие печени в углеводном обмене - в печени происходит синтез и расщепление гликогена, глюконеогенез.

Участие печени в жировом обмене.

В печени происходит синтез и окисление триглицеридов, синтез и расщепление жирных кислот до ацетил КО-А, синтез холестерина, липопротеидов, образование кетоновых тел.

Печень – депо для жирорастворимых витаминов и витаминов группы В.

Печень инактивирует гормоны и синтезируют для них транспортные белки.

Участвует в обмене пигментов:

Пигмент билирубин образуется из Hb при внутриклеточном гемолизе эритроцитов и выделяется из макрофагов селезенки в кровь, где связывается с альбуминами и транспортируется в печень. Данный билирубин называется неконъюгированным. Гепатоциты захватывают билирубин, конъюгируют его с двумя молекулами глюкуроновой кислоты с помощью фермента глюкуронилтранферазы. Конъюгированный билирубин выводится в кишечник в составе желчи, где участвует в эмульгации жиров. Часть всасывается обратно в кровь, остальное превращается в уробилиноген, часть которого всасывается обратно в кровь и выводится с мочой в виде уробилина, который придает моче окраску. Остальной уробилиноген под действием микрофлоры превращается в стеркобилин и придает окраску калу.

Детоксикационная. Печень инактивирует токсические продукты, поступающие из кишечника – аммиак, индол, скатол, фенол, кадаверин, путресцин , а так же гормоны и лекарственные препараты, токсины с помощью 3 реакций:

- Конъюгирование

- Гидролиз

- ОВР

Экскреторная. Заключается в выведении желчью нелетучих кислот и оснований в неизмененном виде.

Иммунная. Макрофагальная система печени осуществляет синтез белков острой фазы (белки системы комплемента, С реактивный белок). В печени содержится много лимфоцитов, синтезируется гамма-глобулины, захватываются АГ, поступающие из кишечника.

Регуляция КОС и ВЭБ. Заключается в

- утилизация молочной кислоты и АК, поступающих из кишечника

- инактивация аммиака

- инактивация альдостерона

- синтезируются альбумины, поддерживающие онкотическое давление крови

- экскретируются нелетучие кислоты и основания

Внешнесекреторная функция. Заключается в секреции желчи, которая выделяется в просвет кишечника, где участвует в полостном пищеварении, осуществляя эмульгацию жира.

В состав желчи входят:

- желчные кислоты

- конъюгированный билирубин

- фермент щелочная фосфатаза

- Фосфолипиды и липопротеиды

- холестерин

- Н2О

- электролиты

Нарушение выведение желчи приводит к холестазу.

Холестаз – это клинико-лабораторный синдром, характеризующийся нарушением поступления желчи в 12-перстную кишку из-за нарушения ее образования, экскреции или выведения.

Холестаз может быть:

1. Парциальный – уменьшение объема выведения желчи в просвет кишечника.

2. Тотальный – полное прекращение выведения желчи в просвет кишечника.

3. Диссоциированный – нарушение выделения конъюгированного билирубина, что возникает при:

• Нарушении его захвата из-за наследственного дефекта или блокады рецепторов на гепатоцитах

• Нарушении его конъюгации из-за наследственно дефекта глюкуронилтрансферазы.

Холестаз делят на:

1. Внутрипеченочный. Развивается из-за воспалительных процессах в печени (гепатиты). При этом под действием медиаторов воспаления увеличивается проницаемость желчных протоков, вследствие чего происходит сгущение желчи, образование желчных тромбов, внутрипеченочная обструкция, разрыв желчных капилляров, попадание компонентов желчи в кровь.

2. Внепеченочный. Возникает при обструкции внепеченочных желчных протоков камнем, при камнях, спазме, сдавлении опухолью.

Лабораторными признаками холестаза является холемия, которая характеризуется появлением в крови желчных кислот, конъюгированного билирубина, увеличением концентрации фосфолипидов, холестерина, липопротеидов. Основной маркер холестаза – повышение в крови концентрации щелочной фосфатазы.

Клинические признаки холестаза:

1. Желтуха из-за повышения концентрации конъюгированного биллирубина

2. Брадикардия из-за действия желчных кислот на синоатриальный узел.

3. Геморрагический синдром – из-за нарушения всасывания жирорастворимого витамина К.

4. Кожный зуд из-за накопления в коже желчных кислот.

Желтуха – симптомакомплекс, характеризующийся желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек, обусловленный накоплением в тканях и крови билирубина.

Выделяют:

1. Надпеченочная. Причины: гемолитическая и дисэритропоэтическая анемии, множественные кровоизлияния, гематомы.

Не связана с патологией печени, развивается при массивном гемолизе эритроцитов. При этом в крови повышается концентрация неконъюгированного билирубина, который не может выводиться с мочой, т.к. является жирорастворимым. Поэтому он накапливается в нервной ткани, вызывая развитие билирубиновой энцефалопатии. При этом виде желтухи печень находится в состоянии гиперфункции, интенсивно захватывая и конъюгируя билирубин, поэтому увеличивается уровень уробилина и стеркобилина, вследствие чего моча и кал интенсивно темные.

2. Печеночная

Может быть связана с нарушением захвата и конъюгации билирубина из-за наследственного дефекта фермента глюкуронилтрансферазы или рецепторов гепатоцитов. При этом в крови повышается концентрация неконъюгированного билирубина. Это характерно для доброкачественных наследственных желтух.

Но, чаще всего страдает не только захват, конъюгация, но и выведение билирубина – что проявляется паренхиматозной желтухой, развивающейся при воспалении печени (гепатите).

При этом возникает повреждение паренхимы печени, поэтому может страдать захват и конъюгация билирубина, но в большей степени затрудняется его выведение из-за внутрипеченочного холестаза (под действием МВ увеличивается проницаемость желчных протоков из-за чего происходит сгущение желчи, образование желчных тромбов, внутрипеченочная обструкция, разрыв желчных капилляров, попадание компонентов желчи в кровь). В крови увеличивается концентрация и неконъюгированного, и конъюгированного билирубина.

3. Подпеченочная (обтурационная). Причины: обструкция внепеченочных желчных протоков камнями, опухолью, рубцовыми деформациями.

Развивается из-за внепеченочного холестаза. Характеризуется повышением в крови концентрации конъюгированного билирубина, который выводится с мочой, окрашивая ее в темный цвет. Наблюдается ахолия (обесцвечивание кала) из-за нарушения поступления желчи в кишечник.

Печеночная недостаточность – это симптомакомплекс, характеризующийся нарушением одной или нескольких функций печени и проявляющийся вследствие повреждения ее паренхимы.

Классификация:

По патогенезу:

1. Истинная или печеночно-клеточная недостаточность, возникает из-за массивного некроза гепатоцитов.

2. Холестатическая – из-за обструкции желчных протоков

3. Шунтовая- вследствие портальной гипертензии и сброса крови из воротной вены в полую по портокавальным анастомозам, минуя печень.

4. Смешанная

По течению:

1. Острая

2. Хроническая.

1. Острая.

Является печеночно-клеточной. Возникает при массивном некрозе паренхимы печени вследствие:

1. Инфекции

• Вирусные гепатиты A, B, C, D, E

• Токсоплазмоз

• Лептоспироз

• Цитомегаловирусы

2. Токсическое повреждение лекарственными препаратами и гепатотропными ядами

3. При остром нарушении кровообращения: шок, сердечная недостаточность, тромбозы печеночных вен

4. При системных аутоиммунных заболеваниях, болезнях обмена и т.д.

При ОПН происходит повреждение паренхимы печени, которое сопровождается синдромом цитолиза. Он характеризуется появлением в крови внутриклеточных ферментов: АЛТ, АСТ, лактатдегидрогеназы.

Нарушается метаболическая функция печени, что проявляется лабораторным синдром гепатодепрессии, основным признаком которого является уменьшение в крови протромбина, общего белка и альбуминов.

Нарушения детоксикационной функции печени может возникать только при гибели > 80% гепатоцитов, что является необратимым, вследствие в крови возрастает концентрация аммиака и остаточного азота и развивается печеночная кома.

2. Хроническая печеночная недостаточность – это постепенно развивающаяся дисфункция печени, связанная с прогрессирующим течением хронических заболеваний паренхимы и падением числа нормальных гепатоцитов.

Характеризуется медленным процессом гибели паренхимы печени с постепенным замещением на соединительную ткань с развитием цирроза печени. При этом склерозируются внутрипеченочные сосуды и возникает портальная гипертензия. Поэтому ХПН по патогенезу является смешанной.

Причины:

• Хронический гепатит B,C

• Хроническая интоксикация (алкоголь, гепатотропные яды)

• Хроническое нарушение кровообращения (ХСН, атеросклероз, ГБ)

При ХПН так же развивается синдром гепатодепрессии и цитолиза. Помимо этого, возникает лабораторный синдром портокавального шунтирования, характеризующийся повышением концентрации аммиака и остаточного азота, что не связано с нарушением детоксикационной функции печени, а обусловлено портокавальным шунтированием. Развивается мезенхиамально-воспалительный синдром, который проявляется диспротеинемией (уменьшение альбуминов, увеличение гамма-глобулинов), выявляется с помощью тимоловой и сулемовой проб и характеризует аутоиммунный компонент в развитии хронического гепатита.

Проявления печеночной недостаточности.

1. Печеночная энцефалопатия и кома.

Патогенез связан с

-Токсическим действием аммиака на ЦНС. Аммиак блокирует Na-K-АТФазу, вызывает разобщение процессов окисления и фосфорилирования, вследствие нарушается возбудимость ЦНС.

-В патогенезе важную роль играет нарушение утилизации ароматических АК. При этом синтезируется избыток тормозных трансмиттеров в ЦНС, а также синтезируется ложные трансмиттеры (октопамин) – угнетающие ЦНС

- Повышение продукции ГАМК, которая является тормозным нейромедиатором.

2. Геморрагический синдром, из-за нарушения синтеза печенью факторов свертывания.

3. Дисгормональные нарушения из-за нарушения инактивации гормонов, что проявляется вторичным гиперальдостеронизмом (задержка натрия и воды, отеки, гипокалимия и алкалоз) и гиперэстрогенией (гинекомастия и гипогонадизм у мужчин, нарушение менструального цикла у женщин, сосудистые звездочки, пальмарная эритема)

4. Печеночные отеки, обусловленные гиперальдостеронизмом, гипоонкией, портальной гипертензией.

5. Синдром портальной гипертензии приводящий к увеличению в крови амиака и остаточного азота, а так-же к асциту, расширению порто-кавальных анастомозов, кровотечениям из вен пищевода.

6. Гепатолиенальный синдром – увеличение печени и селезенки из-за аутоиммунных процессов, протекающих в печени и из-за портальной гипертензии.

7. Синдром нарушения гемодинамики – из-за накопления БАВ возникает вазодилятация и артериальная гипотензия.