Донецкая Э.Г.-А., Зрячкин Н.И., Кутырев В.В. и др. Руководство по клинической микробиологии

Глава 14. Внутрибольничные инфекции различных органов и систем организма человека

– инструментальный путь инфицирования.

В психиатрических отделениях выделяют следующие группы риска возникновения внутрибольничных инфекций:

–лица пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями;

–внутрибольничные кишечные инфекции – лица с тяжелым течением основного заболевания, которое приводит к нарушению гигиенических навыков;

–внутрибольничныйтуберкулез–алкоголики,наркоманы,бомжи.

14.9.Внутрибольничные инфекции

упожилых людей

Внутрибольничные инфекции у пожилых пациентов развиваются гораздо чаще, чем в более раннем возрасте, что в первую очередь связано с физиологическими изменениями при старении организма, снижением уровня противомикробной резистентности, наличием сопутствующих заболеваний.

Внутрибольничные инфекции кожи у пожилых больных. Ча-

сто регистрируется возникновение внутрибольничных инфекций кожи у пожилых пациентов. Чаще всего это изъязвляющиеся пролежни, инфекции стрептококковой этиологии, Proteus spp., Escherichia coli, энте-

рококки, Staphylococcus spp., Pseudomonas spp., анаэробы: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus spp., Clostridium perfringens, вирусные ин-

фекции (герпесинфекция – опоясывающий лишай), паразитарные инвазии и грибковые поражения.

Внутрибольничныеинфекциибактериемияупожилыхбольных.

Частота возникновения бактериемии значительно увеличивается с возрастом. Наиболее часто выделяемые микроорганизмы – это Staphylococcus aureus, грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae, Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Haemophilus influenzae.

Внутрибольничные инфекции сердца у пожилых больных.

Наиболее часто возникающей внутрибольничной инфекцией сердца у пожилых пациентов является эндокардит, поскольку стационарное лечение часто предполагает установку катетера. Основным этиологическим фактором возникновения такой инфекции являютсяStaphylococcus aureus, S. epidermidis, Enterococcus faecalis, Streptococcus viridans, Chlamydia pneumoniae, бактерии группы НАСЕК (Haemophilus parain-

591

Руководство по клинической микробиологии

fluenza, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae).

Внутрибольничные инфекции дыхательных путей у пожи-

лых больных. Внутрибольничная пневмония и грипп являются наиболее предрасполагающими к летальному исходу заболеваниями у пожилых людей. Доказано, что с возрастом колонизация ротоглотки грамотрицательными бактериями увеличивается.

Наиболее частыми возбудителями внутрибольничной пневмонии

упожилых людей были Pseudomonasspp.,Staphylococcusaureus,RS-ви- русы, Mycoplasma pneumoniae.

Внутрибольничные инфекции желудочно-кишечного тракта

упожилых больных. Наиболее частой инфекционной патологией же-

лудочно-кишечного тракта у пожилых пациентов являются гастроэнтериты. Наиболее частыми возбудителями являются следующие:

–бактериальные инфекции – Salmonella spp., Shigella spp., Escheri­ chia coli, Campylobacter spp., Clostridium difficile, Clostridium perfringens;

–вирусные инфекции – вирус Norwalk, ротавирусы;

–паразитарные инвазии – Entamoeba histolytica.

Внутрибольничные инфекции мочеполовых путей у пожи-

лых больных. Факторами риска возникновения таких инфекций у пожилых пациентов являются следующие:

–дисфункция мочевого пузыря;

–гипертрофия простаты;

–снижение тонуса мышц таза;

–сопутствующие заболевания.

Наиболее частыми возбудителями внутрибольничных инфекций мочеполовых путей пожилого возраста являются Escherichia coli. У пациентов интенсивной терапии чаще выделяют Enterobacter spр., Serratia spp., Proteus spр., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Xanthomonas maltophilia, Enterococcus faecium.

Внутрибольничные инфекции нервной системы у пожилых больных. Наиболее частыми возбудителями внутрибольничного ме-

нингита являются Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenicus, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Pasteurella multocida, Bacteroides fragilis.

Внутрибольничные инфекции у пожилых людей, находящихся в учреждениях, оказывающих долгосрочную медицинскую по-

мощь. Среди таких учреждений следует выделить:

– гериатрические специализированные больницы;

592

ГЛАВА 15. ПРОБЛЕМЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИЙ И ИНВАЗИЙ К ЛЕКАРСТВЕННЫМ СРЕДСТВАМ

Изучение антибиотикорезистентности – одна из основных проблем клинической микробиологии. Повышение частоты использования антибактериальных препаратов при лечении различных заболеваний привело к снижению эффективности антибиотикотерапии в связи с формированием и распространением множественной лекарственной устойчивости и способности бактерий объединяться в сложно организованные биопленки, в составе которых они защищены от воздействия различных факторов. В связи с этим врач клинической лабораторной диагностики должен быть знаком с основными положениями формирования лекарственной устойчивости к химиотерапевтическим препаратам.

Антимикробные препараты – одна из самых многочисленных групп лечебных средств. Основой терапевтического действия антимикробных препаратов является подавление жизнедеятельности микроорганизмов − возбудителей инфекционных заболеваний за счет угнетения различных метаболических процессов. В процессе эволюции многие микроорганизмы адаптировались к антимикробным препаратам, что привело к возникновению устойчивости к ним.

Резистентность к противомикробным препаратам – серьезная проблема, препятствующая дальнейшему прогрессу в борьбе с инфекционными заболеваниями.

Во всем мире отмечается значительный рост устойчивости возбудителей внебольничных и нозокомиальных инфекций. Инфекции, вызываемые резистентными штаммами, отличаются длительным и более тяжелым течением, что обусловливает увеличение продолжительности пребывания больных в стационаре, повышает риск распространения

594

Глава 15. Проблемы резистентности возбудителей инфекций и инвазий к лекарственным средствам

резистентных штаммов и в конечном итоге отражается на экономических затратах.

Возникновение резистентности во многом обусловлено широким и часто нерациональным использованием антимикробных лечебных средств.

Известны два типа лекарственной устойчивости – естественная (природная) и приобретенная:

1.Естественная резистентность является постоянным видовым признаком микроорганизма. Она присуща всем представителям данного вида. Чаще всего эта резистентность к антибиотикам обусловлена слабой проницаемостью клеточной стенки микробов. Примером может служить природная резистентность микоплазм к бета-лактамным антибиотикам ввиду отсутствия мишени их воздействия – клеточной стенки. Природная устойчивость анаэробных бактерий к аминогликозидам связана с системами переноса электронов, которые у анаэробов отсутствуют.

2.Приобретенная устойчивость возникает:

а) в результате мутаций у отдельных штаммов бактерий; б) вследствие изменения структуры белка, либо он становится не-

доступным для антибиотика.

Приобретенная резистентность микроорганизма к антибиотику может быть первичной, возникающей до начала лечения антимикробными препаратами, и вторичной, возникающей в процессе лечения антибактериальными препаратами.

Основной механизм приобретенной резистентности реализуется за счет R-плазмид, которые содержат гены, определяющие устойчивость к одному или нескольким антимикробным препаратам.

Эпидемиологию резистентности определяет локализация кодирующих генов, которая может быть плазмидной или хромосомной. Плазмиды легко передаются микроорганизмам посредством трансформации, трансдукции и конъюгации, что лежит в основе эпидемического распространения антибиотикорезистентности в условиях лечебного учреждения. Гены множественной лекарственной устойчивости могут локализоваться в мигрирующих элементах – транспозонах, которые интегрированы в плазмиды. Кроме того, существуют интегроны – мобильные генетические элементы, способные осуществлять встраивание и экспрессию внутри себя генов антибиотикорезистентности в составе генетических кассет. Процесс встраивания осуществляет фермент интеграза, ген кото-

595

Руководство по клинической микробиологии

рой находится в составе интегрона. Интегроны находятся на плазмидах или бактериальных хромосомах. Это природные системы горизонтального переноса генов, обладающие способностью к захвату фрагментов чужеродной ДНК. Всоставе интегрона выделяют две части: интегронная платформа и кассетные гены. Различные кассеты содержат гены, определяющие устойчивость к большинству классов антибиотиков.

Приобретенная резистентность хромосомного типа обусловлена спонтанными мутациями в локусах, кодирующих чувствительность к определенному антибиотику. Этот вид мутаций встречается редко, поэтому хромосомный тип устойчивости имеет меньшее значение по сравнению с плазмидным.

Биохимические основы антибиотикорезистентности:

1.Нарушение проницаемости клеточной стенки бактерий. Это связано с модификацией пориновых каналов, через которые осуществляется транспорт антибиотика внутрь микробной клетки. Этот механизм устойчивости встречается практически среди всех грамотрицательных бактерий. Например, утрата одного из пориновых белков у Pseudomonas aeruginosa приводит к снижению чувствительности микроорганизма к имипенему.

2.Модификация клеточных структур – мишеней действия антибиотиков. Основной мишенью действия аминогликозидов является 30S субъединица бактериальной рибосомы, в некоторых случаях устойчивость может быть связана с ее модификацией. Распространение и клиническое значение устойчивости, связанной с модификацией мишени незначительно.

3.Ферментативная инактивация антибиотика ферментами, продуцируемыми бактериями. Ферментативная инактивация является наиболее распространенным механизмом устойчивости микроорганизмов

кбета-лактамным антибиотикам.

4.Активное выведение антибиотика из микробной клетки (эффлюкс). Этот механизм связан с открытием у микроорганизмов сложных транспортных систем белковой природы, которые осуществляют выведение из внутренней среды микробной клетки антибиотика.

5.Образования бактериями обходного пути метаболизма для биосинтеза белка-мишени, который оказывается нечувствительным к данному химиопрепарату.

6.Формирование метаболического шунта характерно в основном для сульфаниламидов за счет приобретения генов соответствующих

596

Глава 15. Проблемы резистентности возбудителей инфекций и инвазий к лекарственным средствам

ферментов, устойчивых к ингибированию, часто находящихся в составе транспозонов в ассоциации с генами, детерминирующими устойчивость к другим антибиотикам.

Особое внимание уделяется повышенной резистентности бактерий, находящихся в составе биопленки. Установлено, что повышенная резистентность биопленочных бактерий обусловлена следующими факторами:

1)снижением проникновения внутрь биопленки антибактериальных веществ;

2)различиями в метаболической активности клеток бактерий, образующих биопленку;

3)фенотипической изменчивостью клеток внутри биопленки. Главным принципом рациональной этиотропной терапии людей,

больных вирусными инфекциями, является использование противовирусных препаратов.

Внастоящее время имеются три группы препаратов с противовирусным и в ряде случаев с иммуномодулирующим действием.

Первую группу составляет интерфероны. Интерфероны – это важнейшая система врожденного иммунитета, во многом определяющая течение и исход вирусных инфекций. Интерфероны относятся к видоспецифическим цитокинам и представляют собой группу биологически активных белков, синтезируемых клетками в процессе ответной иммунной реакции на воздействие патогенов. Система интерферонов не имеет ни специализированных клеток, ни органов и представлена практически в каждой клетке организма. Уникальность интерферонов заключается в их способности распознавать и элиминировать чужеродные нуклеиновые кислоты.

Вотличие от антивирусных химиопрепаратов, препараты интерферонов обладают универсально широким спектром противовирусной активности. Не вызывают формирования резистентных форм вирусов.

Во вторую группу входят индукторы интерферонов – высоко- и низкомолекулярные природные и синтетические соединения, обладающие способностью опосредованно «включать» систему образования интерферонов через индукцию синтеза в клетках собственных интерферонов.

Вотдельных случаях применение индукторов интерферонов несопровождаетсясинтезомэндогенныхинтерфероноввследствиеразвившейся гипореактивности.

597

Руководство по клинической микробиологии

Следует помнить, что в условиях разгара инфекционного процесса, когда активен апоптоз инфицированных клеток, использование индукторов интерферона может привести к дополнительной активации протеасом, клинически проявляющейся нарастанием деструктивных процессов с возможным переходом к некрозу тканей.

Третью группу составляют этиотропные противовирусные препараты – ингибиторы ферментных систем вирусов, блокаторы их репликации.

Этиотропный противовирусный химиопрепарат оказывает прямое воздействие на размножение вируса или направлен на определенную вирус-специфическую мишень в цикле репродукции вируса.

Установлено развитие резистентности вирусов на препараты этой группы.

При выборе того или иного противовирусного препарата в первую очередь должна учитываться возможность избирательного подавления репродукции вирусов без существенного влияния на иммунную систему человека.

Противогрибковые препараты представляют обширный класс разнообразных химических соединений – как природного происхождения, так и полученных путем химического синтеза.

Взависимости от химической структуры их разделяют на группы, отличающиеся по спектру активности, фармакокинетике и клиническому применению при лечении людей с различными микозами.

Вгруппу полиенов входят амфотерицин В, амфотерицин В липидный комплекс, которые используются в лечении больных с системными микозами, а также нистатин, натамицин, леворин – для местного применения.

Вгруппу азолов для системного применения входят флуконазол, вориконазол, итраконазол, позаконазол и кетоконазол, а для местного применения – клотримазол, миконазол, бифоназол, кетоконазол, изоконазол, эконазол и оксиконазол.

Вгруппу ингибиторов синтеза глюкана входит каспофунгин для системного применения.

Вгруппу флюоропиримидинов включен флуцитозин (5-фторци- тозин) для системного применения.

Вгруппу аллиламинов входят тербинафин для системного и местного применения и нафтифин для местного применения.

598

Глава 15. Проблемы резистентности возбудителей инфекций и инвазий к лекарственным средствам

Выбор противогрибкового препарата, его дозы и длительность курса лечения зависят от многих факторов – рода и вида гриба, локализации и тяжести микоза, общего состояния и степени иммуносупрессии организма больного.

Эффективность лечения зависит также от фармакокинетических и фармакодинамических характеристик того или иного противогрибкового препарата.

В настоящее время проводят эмпирическую противогрибковую терапию больным с высоким риском развития инвазивного микоза при наличии предполагаемых клинических симптомов еще до лабораторного подтверждения грибковой инфекции.

Резистентность грибов к противогрибковым препаратам может возникать при их длительном использовании.

Для специфической терапии людей с протозойными и паразитарными заболеваниями имеются разнообразные и высокоэффективные препараты.

Первую группу образуют препараты для лечения людей, больных протозойными инфекциями. В свою очередь, препараты этой группы делятся на две подгруппы – противомалярийные и препараты для лечения трихомониаза, лейшманиоза, амебиаза и других протозойных инвазий.

Вторую группу составляют противоглистные (антигельминтные) препараты, которые подразделяются на четыре подгруппы:

–противонематодозные средства;

–противотрематодозные средства;

–противоцестодозные средства;

–средства, применяемые при внекишечных гельминтозах. Выбор препарата, доза и длительность курса в каждом конкрет-

ном случае зависят от типа действия препарата на определенную стадию жизненного цикла паразита.

Библиографический список

Основы клинической фармакотерапии [Текст]: руководство для практикующих врачей / Ю.Б. Белоусов, М.В. Леонова, Д.Ю. Белоусов [и др.]; под общей ред. Ю.Б. Белоусова, М.В. Леоновой. – М.: Бионика,

599