Донецкая Э.Г.-А., Зрячкин Н.И., Кутырев В.В. и др. Руководство по клинической микробиологии

Глава 14. Внутрибольничные инфекции различных органов и систем организма человека

– контаминированные мочеприемники.

Факторы, предрасполагающие развитие инфекции мочевыводящих путей:

–увеличение активности факторов инвазии;

–низкий уровень иммунного статуса больного;

–сопутствующие заболевания;

–возраст (чаще возникают и тяжелее протекают у лиц пожилого возраста);

–возникают чаще у женщин;

–фактором риска является введение уретрального катетера;

–наличие потенциально патогенных микроорганизмов в периутральной области;

–продолжительность времени катетеризации;

–открытый тип дренажной системы;

–формирование микроорганизмами биопленки, которая защищает их от действия антибиотиков.

Эпидемиологический надзор:

–организация эпидемиологического мониторинга в условиях стационара в рамках программы инфекционного контроля;

–выявление основных факторов риска в конкретных условиях;

–уменьшение контактного распространения возбудителя за счет обработки катетеризированных мочевых путей;

–изоляция больных с катетером от других пациентов. Профилактический надзор:

–уменьшение колонизации микроорганизмами из парауретральной области и кишечными бактериями;

–использование антибиотикотерапии;

–по возможности избежание катетеризации и процессов дренирования;

–удаление бактерий из мочи, содержащейся в мочевом пузыре.

14.7. Внутрибольничные инфекции центральной нервной системы

Внутрибольничные инфекции ЦНС – это редко встречающа-

яся форма неврологической патологии. В настоящее время среди инфекций нервной системы на первом месте находится менингококковая

581

Руководство по клинической микробиологии

инфекция, вторым по частоте заболеванием является пневмококковый менингит. В настоящее время значительно усиливается интерес к гемофильным менингитам, так как их удельный вес за последние 30 лет увеличился практически в три раза в структуре инфекционных болезней нервной системы.

Внутрибольничные инфекции ЦНС разделяют:

1)на инфекции, связанные с хирургическими вмешательствами и инструментарием:

– менингит, вентрикулит;

– очаговые гнойничковые процессы (абсцессы мозга, менингоэнцефалит).

2)инфекции, не связанные с хирургическим вмешательством (менингит, абсцесс мозга).

Возбудителями бактериальных внутрибольничных менин-

гитов чаще бывают: Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniaе, Staphylococcus aureus, S. epidermidis, грам­ отрицательные палочки Mycobacterium tuberculosis, Leptospira spp.,

Мycoplasma spp., Bacteroides spp. обусловливают серозные менингиты. Вирусные менингиты чаще вызывают энтеровирусы (Коксаки, ECHO, полиовирусы), вирус эпидемического паротита, реже – герпе-

свирусы, цитомегаловирусы, вирус бешенства, вирус краснухи.

Менингиты, вызванные грибами: Cryptoccocus neoformans, Coccidioides immitis, Zygomycetes spp., Absidia spp., Mucor spp., Rhizopusspp.,реже–грибамиродовEntomophthoraspp.,Cladophoraspp., Conidiobolus spp., Basidiobolus spp., Aspergillus spp.

Паразитарные инвазии ЦНС чаще всего вызывают Naegleria fowleri, Toxoplasma gondii, Acanthamoeba spp., Taenia solium, Echinococcus spp., Trypanosoma spp.

14.8. Внутрибольничные инфекции в различных отделениях стационаров

14.8.1. Внутрибольничные инфекции в отделениях акушерства и гинекологии

Инфекции в акушерской и гинекологической клиниках были первым объектом изучения медиками в качестве внутрибольничных инфекций.

582

Глава 14. Внутрибольничные инфекции различных органов и систем организма человека

Перечень микроорганизмов, вызывающих внутрибольничные инфекции в акушерских и гинекологических клиниках:

1) отделение гинекологии – Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans, Enterobacter spp., энтерококки, Klebsiella pneumoniae;

2)акушерское отделение – Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, энтерококки, Klebsiella pneumoniae, коагулазоотрицатель-

ные стафилококки, стрептококки группы В;

3)детское отделение – Escherichia coli, энтерококки, Klebsiella pneumoniae, коагулазоотрицательные стафилококки, стрептококки группы В;

4)отделение новорожденных – стрептококки группы В, Escherichia coli, энтерококки, Klebsiella pneumoniae, Citrobacter spp.

Основными внутрибольничными инфекциями, регистрируемыми в акушерских и гинекологических стационарах, являются синдром внутриамниотической инфекции, послеродовой эндометрит, хирургическая раневая инфекция после кесарева сечения, инфекции плода, неонатальный сепсис.

Внутрибольничнаявнутриамниотическаяинфекция– инфек-

ция матки и ее содержимого во время беременности (инфекция амниотической жидкости), развивающаяся после инвазивного вмешательства или после попытки стимуляции родов, которую проводили более чем за 24 часа до развития инфекции. Из амниотической жидкости чаще всего выделяют анаэробы, генитальные микоплазмы, стрептококки группы В и Escherichia coli.

Основные меры профилактики инфицирования жидкости – прежде всего введение внутривенного катетера (измеряющего давление плода) с соблюдением правил асептики; использование стерильных растворов и стерильного оборудования, тщательное мытье рук и соблюдение правил личной гигиены медицинского персонала.

Послеродовой эндометрит – это инфекция хирургической раны внутри органа, возникшая не ранее чем через 24 часа после родов. Основные факторы риска развития послеродового эндометрита после операции кесарева сечения: длительное время, прошедшее после разрыва плодных оболочек, роды с наложением акушерских щипцов, анемия и травма мягких тканей матери. Наиболее частыми возбудителями послеродового эндометрита считают стрептококки группы А и стрептококки группы С.

583

Руководство по клинической микробиологии

Хирургическая раневая инфекция в акушерстве – это наибо-

лее часто встречающееся осложнение операции кесарева сечения, которое возникает у 4% прооперированных женщин. Факторы, сопутствующие проникновению микроорганизмов из влагалища в полость матки, – в первую очередь длительное течение родов, разрыв плодных оболочек и проведение влагалищных исследований. Рядом исследователей было показано, что у пациенток с бактериальным вагинозом, из эндометрия которых выделяют большое количество Gardnerella vaginalis или анаэробов, существует большая вероятность возникновения раневой инфекции. Этот факт указывает на то, что в данном случае необходимо одновременно проводить исследование образцов, взятых с послеродового эндометрия по поводу предродового вагиноза. Одним из наиболее частых возбудителей хирургической раневой инфекции в гинекологии считают также Staphylococcus aureus MRSA.

14.8.2. Внутрибольничные инфекции в отделениях новорожденных и педиатрических отделениях

Основными инфекциями, регистрируемыми в периоде беременности, являются вирусные инфекции желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей – течение этой группы заболеваний, как правило, заканчивается благоприятно. Но есть и другие инфекции, такие как цитомегаловирус, ВИЧ-инфекция, краснуха, сифилис, токсоплазмоз, туберкулез, ветряная оспа – они распространяются трансплацентарно, имеют выраженный характер к диссеминированию, что может привести к тяжелым поражениям плода, вызывающим его гибель, тяжелым перинатальным инфекциям и тяжелым врожденным дефектам.

При прохождении через родовые пути матери происходит обсеменение плода микроорганизмами, которые заселяют родовые пути матери: бактерии семейства Enterobacteriaceae, грамположительные анаэробныеиаэробныекокки,грибыродаCandida(C.albicans),Listeria monocytogenes, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирусы гепа-

тита, ВИЧ, Chlamydia trachomatis, Pneumocystis carinii.

Пути распространения инфекций новорожденных:

а) вертикальная передача инфекции: вирус краснухи, Treponema pallidum,Toxoplasmagondii,Candidaalbicans,Chlamydiatrachomatis,эн-

терококки, грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae, стрептококки группы В, возбудитель гепатита В, цитомегаловирус,

584

Глава 14. Внутрибольничные инфекции различных органов и систем организма человека

вирус простого герпеса, ветряная оспа, ВИЧ, Listeria monocytogenes,

Neisseria gonorrhoeae, Staphylococcus aureus.

б) инфекции, возникающие после родов: Candida albicans, Chlamydia trachomatis, грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae,энтеровирусы,стрептококкигруппыВ,вирусыгепатита В, вирус простого герпеса, RS-вирус, риновирусы, Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, грибы рода Malassezia furfur.

В настоящее время часто встречаются вспышки инфекции, вызванные метициллинрезистентными Staphylococcus aureus в учреждениях новорожденных и детей младшего возраста.

Источником внутрибольничных инфекций новорожденных также являются сотрудники больниц, родные, другие инфекционные больные. Основной путь передачи среди детей и членов больничного коллектива связан с прямым контактом, чаще всего через руки. Таким путем,

как правило, распространяются Staphylococcus aureus, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Escherichia coli, Salmonella spp. Контаминированные растворы для введения также являются источником передачи возбудителя. Использование сосудистых катетеров для пупочной артерии и вен, а также катетеры, вводимые при хирургических вмешательствах.

Наиболее частые возбудители внутрибольничных инфекций в педиатрических отделениях:

Внутрибольничные инфекции желудочно-кишечного тракта в педиатрическом отделении: ротавирусная инфекция, кишечная аденовирусная инфекция, астровирусные инфекции.

Внутрибольничные инфекции дыхательных путей в педиатрическом отделении: внутрибольничные бактериальные пневмонии, ре- спираторно-синцитиальная инфекция, аденовирусная инфекция, грипп, парагрипп, коклюш, туберкулез, ветряная оспа.

Внутрибольничные инфекции крови и катетер-ассоциирован- ные инфекции в педиатрическом стационаре: бактерии рода Enterobacter spp., Klebsiella spp., Citrobacter spp., Staphylococcus epidermidis, Candida spp.

Внутрибольничные инфекции слизистых оболочек и кожи в педиатрическом отделении: Candida albicans, Pseudomonas spp.,

Staphylococcus aureus, вирус простого герпеса, педикулез, чесотка. Внутрибольничные инфекции мочевых путей в педиатриче-

ском отделении: Escherichia coli, Enterococcus spp., Pseudomonas spp.,

Klebsiella spp., Candida spp. коагулазоотрицательный стафилококк.

585

Руководство по клинической микробиологии

Меры профилактики внутрибольничных инфекций в педиатрическом стационаре:

1.Ограничение контактов.

2.Изоляция.

3.Быстрое выявление контагиозных больных.

4.Скрининговое обследование поступивших в стационар больных на наличие у них клинической или скрытой инфекции.

5.Тщательный контроль перемещения детей в стационаре. Группой риска развития внутрибольничных инфекций среди но-

ворожденных являются недоношенные дети, новорожденные от матерей с хронической патологией, после кесарева сечения.

14.8.3. Внутрибольничные инфекции

вхирургическом отделении

Внастоящее время достигнуты значительные успехи в снижении внутрибольничных хирургических инфекций, однако они по-прежне- му занимают второе место среди наиболее часто встречающихся инфекций.

Инфекции в области хирургического вмешательства – это

клинически проявляющееся инфекционное состояние, поражающее органы и ткани организма человека, затронутые в ходе хирургического вмешательства.

Существует следующая классификация внутрибольничных инфекций в области хирургического вмешательства:

1. Поверхностная инфекция в области хирургического вме-

шательства. Возникает не позднее чем через 30 дней после операции (вовлекается кожа и подкожные раны). Для нее характерно:

–гнойное отделяемое из поверхностного разреза;

–выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из области разреза.

2. Глубокая инфекция в области хирургического вмеша-

тельства. Инфекция возникает не позднее 30 дней после операции

при отсутствии имплантата или не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции. Для подтверждения возникновения инфекции должно подтвердиться хотя бы одно из перечисленных заключений:

– гнойное отделяемое из глубины разреза, в области данного оперативного вмешательства;

586

Глава 14. Внутрибольничные инфекции различных органов

исистем организма человека

–расхождение краев раны, при этом у пациента регистрируется лихорадка или локализованная боль, за исключением тех случаев, когда посев из раны отрицателен;

–обнаружение абсцесса или другого признака инфекционного процесса в области разреза.

Этиологическая структура раневых инфекций зависит от типа и локализации раны.

Рана – это искусственно созданный биотоп со своим специфическим микробиоценозом. Операционные раневые инфекции делятся на первичные, когда нагноение появляется на первой неделе после операции, и вторичные (поздние), когда нагноение наступает на 2–4-й неделе после хирургического вмешательства. В случае эндогенного инфицирования возбудитель проникает в рану с операционного поля из вскрытых инфекционных очагов и полых органов, содержащих микрофлору. При экзогенной инфекции возбудитель попадает в рану во время операции или в послеоперационном периоде из воздуха, нестерильных инструментов, перевязочного и шовного материала, с дренажными трубками, рук, волос и т.д.

Этиология. Самыми распространенными возбудителями хирур-

гических инфекций и инвазий являются бактерии: Staphylococcus spp.

(до 15% хирургических ран), а также Escherichia coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., Peptostreptococcus spp., Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp., Chlamydia trachomatis часто вызывают микстинфекции. Редко встречаются послеоперационные поражения, вызванные Mycobacterium tuberculosis (на тканях, пораженных туберкулезным процессом), Actinomyces spp. (после хирургических вмешательств в полости рта, пищеводе, желудке, органах грудной клетки), Corynebacterium spp., грибы Candida albicans, Aspergillus spp., Fusarium spp., Exophiala spp., паразиты Strongyloides stercoralis, Entamoeba hystolytica, Echinococcus granulosus.

Эпидемиология:

• Источники инфекции:

–пациенты с другими формами гнойно-воспалительных инфекций и носители; медицинский персонал (руки, кожа других участков тела); материалы (простыни, покрывала);

–одежда хирурга и другого персонала, выполняющего операцию; волосы персонала;

–микрофлора верхних дыхательных путей;

587

Руководство по клинической микробиологии

–больные: определенные участки тела больного могут быть резервуаром инфекции, чаще всего кожа и слизистые оболочки носовой полости;

–контаминация микроорганизмами во время операции на полых органах при их рассечении или резекции;

–контаминированные объекты окружающей среды: воздушная среда, система кондиционирования воздуха; плохо стерилизованные медицинские инструменты; контаминированные антисептики и перевязочные материалы; вода и растворы, контаминированные микроорганизмами.

Факторы риска развития внутрибольничных инфекций, связанных с оказанием хирургического вмешательства:

–хирургические дренажи;

–степень контаминации ран;

–некачественная стерилизация инструментов;

–некачественная обработка операционного поля, рук и одежды хирурга:

–санитарно-гигиенические условия окружающей среды;

–техника и продолжительность операции.

Факторы риска развития внутрибольничных инфекций, связанных с пациентом: состояние резистентности организма; возраст; питание, наличие сопутствующих заболеваний (диабет, ожирение, иммунодепрессия); длительное пребывание в стационаре; наличие вредных привычек.

Профилактика послеоперационных осложнений. Проникнове-

ние микроорганизмов происходит во время операции. Они попадают в операционное поле из источника, присутствующего во время операции.

Профилактика послеоперационных раневых инфекций связана с мерами, которые применяют перед госпитализацией: исключают использование стероидов, которые подавляют иммунную систему, соблюдают мероприятия личной гигиены, профилактически назначают антибиотики.

• Механизмы передачи:

1. Контактная передача (прямой и непрямой контакт). Основной фактор передачи – руки оперирующего персонала. Микроорганизмы, выделенные с поверхности рукавов халата. Передача в результате прямого контакта поверхности раны с контаминированными инструментами, губками, орошающими растворами, повязками.

588

Глава 14. Внутрибольничные инфекции различных органов

исистем организма человека

Врезультате непрямого контакта – в открытую рану попадают мельчайшие капли секретов (микрофлора полости рта, носа), при попадании волосяного покрова головы и лица медицинского персонала.

2. Передача воздушно-капельным путем:

– с током воздуха системы кондиционеров;

– с каплями, образующимися в верхних дыхательных путях.

Мероприятия в предоперационном периоде:

1.Подготовка пациентов к операции в первую очередь включает сокращение сроков предоперационного пребывания в стационаре, лечение сопутствующих заболеваний, санацию хронических очагов инфекции.

2.Подготовка членов хирургической бригады – это прежде всего хирургическая антисептика рук, одежды хирургического персонала, ограничение допуска к работе при наличии эпидемически опасных заболеваний, антибиотикопрофилактика.

Инфекции ожоговых ран. Этиологическим фактором ожо-

говых ран являются Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterococcus cloacae, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, коагулазоотрицательные стафилококки, грибы рода Candida.

Эпидемиология:

•Источникинфекцииирезервуар–медицинский персонал,больные, окружающая среда. Источником MRSA-инфекции для ожоговых больных являются:

– медицинский персонал, у которого MRSA обитает в полости

носа;

– колонизированные MRSAожоговые раны других больных;

– выделенные MRSAиз окружающей среды.

Убольныхсожогамичастовозникаютвнутрибольничныеинфекции вирусной этиологии (вирус простого герпеса, цитомегаловирусная инфекция).

•Механизмы передачи инфекции:

–контаминирование ожоговых ран, которое происходит с рук персонала;

–предметы обихода (игрушки, книги, бумага, ванны для купания, посуда, белье, судна, подносы, кресла, краны);

–аэрогенная передача.

Факторы риска колонизации ожоговых ран:

–размеры ожоговых ран;

–антибиотикотерапия.

589

Руководство по клинической микробиологии

Особую опасность представляют вспышки инфекционных осложнений ожоговых ран, вызываемые мецитиллинрезистентными штаммами Staphylococcus aureus (MRSA). Было показано, что при появлении новых случаев инфицирования ожоговых ран у больных наблюдается рост частоты инфекций, которые вызвали MRSA. Если штаммы MRSA появляются в ожоговом отделении, то ликвидировать инфекцию трудно.

14.8.4.Внутрибольничные инфекции

вотделениях психиатрии

Этиологическая структура возбудителей имеет отличия в стационарах разного профиля (хирургических, акушерско-гинекологических, урологических и др.) в зависимости от внутрибольничной ситуации. В этом отношении особенно отличаются психиатрические стационары, в которых этиологическая структура крайне резко отличается от таковой в прочих ЛПУ.

В 70% случаев внутрибольничных инфекций в психиатрических стационарах вызваны не условно-патогенной госпитальной флорой,

а возбудителями патогенными: Shigella flexneri, Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis, Salmonella typhi, Clostridium difficile), Cryptosporidium spp., Corynebacterium diphtheriae, Mycobacterium tuberculosis.

Факторами возникновения внутрибольничных инфекций в психиатрических стационарах являются:

–перенаполняемость палат;

–большое количество коек в палате;

–отсутствие вспомогательных помещений;

–снижение гигиенических навыков у пациентов вследствие деформации личности;

–изменение психического статуса больного;

–наличие парезов;

–судорожная активность.

Источником инфекции являются больные и носители (пациенты), редко – медицинский персонал. Факторами передачи являются руки пациентов, контаминированные предметы обихода, медицинские инструменты, предназначенные для инвазивных процедур.

В силу особенностей психоневрологического диспансера в нем действуют различные механизмы, пути и факторы передачи возбудителя:

–фекально-оральный механизм распространения;

–воздушно-капельный механизм распространения;

590