Донецкая Э.Г.-А., Зрячкин Н.И., Кутырев В.В. и др. Руководство по клинической микробиологии

Глава 14. Внутрибольничные инфекции различных органов

исистем организма человека

–объектывнешнейсреды,соприкасающиесясдыхательнымипутями больного;

–инвазивные методы диагностики: транстрахеальная аспирация, бронхоальвеолярный лаваж;

2) эндогенные: микрофлора ротоглотки, желудочно-кишечного тракта, кожи, мочевыводящих путей, придаточных пазух носа, носоглотки, а также возбудители из внутренних очагов инфекции.

Пути передачи:

–от пациентов (больной с гнойно-септической инфекцией или носитель условно-патогенных микроорганизмов);

–через оборудование для проведения искусственной вентиляции легких (эндотрахеальные, трахеоскопические трубки, респираторы, катетеры для трахеобронхиального дерева, бронхоскопы);

–воздушно-капельный (при разговоре, чихании, кашле).

Факторыриска,увеличивающиеколонизациюнижнихдыха-

тельных путей возбудителями внутрибольничных пневмоний:

–госпитализация в отделения интенсивной терапии и реани-

мации;

–широкое использование антибиотиков;

–факторы, способствующие обильной колонизации верхних дыхательных путей из желудка;

–несоблюдение санитарно-гигиенических правил;

–плохо подготовленная и проводимая работа с дыхательным оборудованием, диагностическим и лечебным инструментарием;

–искусственная вентиляция;

–использование назогастральных и орогастральных зондов;

–хирургические вмешательства на органах головы, шеи, грудной клетки, интубация;

–применение лекарственных препаратов.

Профилактические мероприятия:

–профилактика нозокомиальных инфекций, связанная с искусственной вентиляцией легких, должна проводиться в рамках общей системы инфекционного контроля, которая охватывает весь лечебно-про- филактический процесс;

–укорачивание длительности пребывания в стационаре и отделениях высокого риска заражения внутрибольничными инфекциями;

–устранение внутренних факторов, способствующих распространению инфекции;

571

Руководство по клинической микробиологии

– санитарно-гигиеническая профилактика, санация предметов, одежды и инвазивного оборудования.

14.4. Внутрибольничные инфекции крови и сосудов

Нозокомиальныеинфекциикрови– наличиеклиническихпри-

знаков инфекции кровотока, которая развивается не раннее чем через 48 часов после поступления больного в лечебное учреждение или положительного высева из крови возбудителя, которая была взята у больного не ранее 48 часов после госпитализации.

В норме кровь человека стерильна. И хотя микроорганизмы иногда проникаютвкровьиздыхательнойипищеварительнойсистем,ониочень быстро удаляются из нее клетками ретикулоэндотелиальной системы.

Внутрибольничные инфекции крови делятся:

1)на первичные, когда в момент получения положительных результатов посева у больного отсутствует очаг инфекции, обусловленный тем же микроорганизмом, что выявляется в результате исследования.

2)вторичные инфекции, которые развиваются на фоне уже имеющейся подтвержденной инфекции, которая вызвана тем же микроорганизмом, но с другой локализацией.

Возбудители внутрибольничных инфекций крови: Staphylococcus aureus и другие стафилококки, Escherichia coli, Enterococcus spp. (преимущественно E. faecalis и E. faecium), Klebsiella spp., Streptococcus

pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., бета-гемоли-

тические стрептококки (преимущественно групп А, В, С и F), Proteus mirabilis,Acinetobacterspp.,Stenotrophomonasmaltophilia,Salmonellaspp., Morganella morganii, Mycobacterium avium, Mycobacterium tuberculosis, Yersinia enterocolitica, Pseudomonas fluorescens, Pseudomonas putida, Serratia marcescens, Campylobacter jejuni, Treponema pallidum, Bacillus cereus, Borrelia spp., MRSА, Candida spp.

Факторы риска возникновения внутрибольничного сепсиса: длительное пребывание в отделение реанимации и интенсивной терапии, длительное применение антибиотиков, гемодиализ, трансфузии.

14.4.1. Катетер-ассоциированные инфекции кровотока

Трудно представить современную медицину без обеспечения сосудистого доступа. Во многих случаях это достигается путем постановки центрального венозного катетера, который необходим для лечения,

572

Глава 14. Внутрибольничные инфекции различных органов и систем организма человека

введения лекарственных средств, электролитов, компонентов крови и парентерального питания.

Рост числа катетеризаций сосудистого русла приводит к нарастанию катетер-ассоциированных инфекций кровотока.

Микроорганизмы прикрепляются к поверхности катетера за счет неспецифических механизмов адгезии, после чего происходит быстрое формирование биопленки, которая состоит из нескольких слоев микроорганизмов, покрытых общей гликолипидной структурой.

Выделяют несколько путей колонизации и инфицирования цент­ рального венозного катетера:

1.Миграция бактерий с кожных покровов. Проникновение микроорганизмов, представителей нормальной микрофлоры кожи пациента по наружной поверхности катетера, экстралюминальный путь. Такой вариант наиболее вероятен для непродолжительно стоящих катетеров в течение 10 суток после установки.

В более поздний период возрастает вероятность колонизации внутренней поверхности катетера – интралюминарно – при нарушении асептики при уходе за катетером.

2.Колонизация наружного отверстия катетера.

3.Инфицирование за счет переливания контаминированных инфузионных растворов.

4.Реже происходит гематогенное инфицирование катетера. Ключевым моментом в патогенезе катетер-ассоциированных

инфекций является формирование на внутренней или наружной поверхности катетера микробной биопленки, состоящей из двух слоев. Сессильный слой состоит из медленно делящихся бактериальных клеток и межклеточного матрикса. Планктонный слой определяет клиническую картину и характер инфекции. Входящие в биопленку микроорганизмы чаще всего находятся в покоящемся состоянии (не размножаются), благодаря чему повышается их устойчивость к антибиотикам. На отдельных участках биопленки могут возникать очаги пролиферации.

Колонизация центральных венозных катетеров может сопровождаться различными клиническими проявлениями или протекать бессимптомно. В настоящее время предлагается следующая классификация и критерии диагностики катетер-ассоциированных инфекций:

Колонизированный катетер – в этом случае не наблюдается клинических проявлений.

573

Руководство по клинической микробиологии

Инфекция места введения катетера – сопровождается гиперемией, болезненностью, нагноением в пределах 2 см от места введения катетера.

Карманная инфекция происходит нагноение подкожного кармана в месте имплантированного катетера.

Туннельная инфекция – наблюдается гиперемия, уплотнение, нагноение в пределах 2 см от места введения катетера и по направлению вдоль туннелизированного катетера.

Инфекция, связанная с инфузатом, – выделение одного и того же микроорганизма из переливаемого раствора и периферической вены при наличии системных признаков инфекции.

Катетер-ассоциированная инфекция кровотока – выделение одного и того же микроорганизма из удаленного центрального венозного катетера и периферической вены у пациента с клинической картиной инфекции кровотока при отсутствии других очагов.

Диагностика катетер-ассоциированной инфекции кровотока зависит от типа исследуемого катетера:

1.Метод полуколичественной оценки результата.

2.Окрашивание мазков по Граму и прямая микроскопия препаратов, полученных с поверхности катетера.

3.Смывы с катетера. Об инфицируемости катетера говорит наличие 103 КОЕ мл.

4.Саникация (обработка ультразвуком). Колонизированный катетер помещают в 10 мл бульона, подвергают обработке ультразвуком в течение 1 минуты, с последующим перемешиванием в течение 15 секунд. С помощью этого метода выявляют микроорганизмы с наружной стороны катетера и в просвете катетера.

5.Диагностика с катетером in situ. Метод основан на сравнении результатов количественной оценки посева крови, взятой через катетер

иполученной из периферической вены. Выявляют 5- и 10-кратное увеличение числа КОЕ на 1 мл крови.

6.Посевы с кожи в месте введения катетера. Одним из факторов риска катетер-ассоциированной инфекции кровотока является бактериальное загрязнение кожи в месте введения катетера. Этот метод дает информацию только тогда, когда катетеры эксплуатировались долго.

7.Щеточное устройство для обследования катетера. Используется внутрипросветное щеточное устройство, которое предназначено для

574

Глава 14. Внутрибольничные инфекции различных органов и систем организма человека

забора материала из просвета функционирующего венозного катетера in situ для определения его инфицированности.

Источники инфекции: пациенты, медицинский персонал, объекты окружающей среды, использование контаминированных растворов, препаратов крови, применяемых для внутривенного введения, путем инвазивных вмешательств.

Путь передачи инфекции крови и сосудов – искусственный. Чаще всего через колонизированный катетер.

Профилактические мероприятия. В основе профилактики возникновения инфекций кровотока лежит снижение действия факторов риска:

–если выявлена инфекция крови и сосудов, необходимо сразу же удалить катетер и установить его на другое место;

–при установке катетера необходимо соблюдать все санитар- но-гигиенические требования;

–необходима тщательная обработка места установки катетера;

–определение оптимального времени нахождения катетера в сосуде: чем дольше он остается в сосудистом русле, тем вероятнее риск развития катетер-ассоциированной инфекции;

–необходима тщательная проверка всех инфузионных растворов;

–своевременное расследование случаев групповых заболеваний инфекциями крови и сосудов.

14.5. Внутрибольничные инфекции желудочно-кишечного тракта

Вопросы клинической и лабораторной диагностики острых кишечных внутрибольничных инфекций, вызванных условно-патогенны- ми бактериями, в настоящее время остаются актуальными. Это связано с тенденцией к их увеличению. Основными причинами их возникновения являются нарушение экологической обстановки в ЛПУ, нерациональное применение антибиотиков или других препаратов, наруша­ ющих биоценоз кишечника.

Эпидемиология:

•источник инфекции – больные люди, носители;

•группой риска по возникновению внутрибольничных инфекций желудочно-кишечного тракта являются прежде всего новорожденные и пожилые люди с ахлоргидрией;

575

Руководство по клинической микробиологии

• основные пути передачи инфекции:

–пищевой (алиментарный);

–водный;

–контактно-бытовой;

–реже – воздушно-капельный.

Для острых кишечных инфекций, вызванных условно-патоген- ной микрофлорой, характерно скрытое течение, при котором основная масса инфицированных людей состоит из носителей.

Клинически инфекции, вызванные условно-патогенными возбудителями, делятся:

1. По форме:

–типичная: гастрит, гастроэнтерит, энтерит, энтероколит;

–атипичная: стертая, бессимптомная.

2.По тяжести процесса: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

3.По течению заболевания: острое, затяжное, хроническое.

4.По характеру осложнений – дисбактериоз кишечника, пневмония, отит.

Возбудители внутрибольничных инфекций желудочно-кишеч-

ного тракта – Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Vibrio spp., Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp., Clostridium difficile, Yersinia enterocolitica, Edwardsiella spp., Aeromonas spp. Большая роль при возникновении вспышек внутрибольничных инфекций желудочно-кишечного тракта принадлежит MRSA(метициллинрезистентным стафилококкам).

Вирусы – агенты Norwalk (серологические варианты агента

Norwalk – Hawaii, Snowmountain, Montgomery, Sapporo) вызывают вну-

трибольничные гастроэнтериты; ротавирусы (часто вызывают инфекции в отделениях новорожденных, детских учреждениях). Кишечные аденовирусы: чаще вызывают внебольничные инфекции, однако имеются сведения о связи кишечных аденовирусов со вспышкой внутрибольничной диареи в центрах по уходу за детьми. Астровирусы в 50% случаев выделяются у больных через семь дней после госпитализации, что доказывает их роль в возникновении внутрибольничных инфекций. Описаны вспышки внутрибольничных гастроэнтеритов, вызванных вирусами ECHO.

Простейшие – Giardia lamblia – часто вызывает внутрибольничныеинвазиивцентрахуходазадетьми.Cryptosporidiumчастовызывает внутрибольничные инфекции желудочно-кишечного тракта у госпита-

576

Глава 14. Внутрибольничные инфекции различных органов и систем организма человека

лизированных людей, причем инфицированность Cryptosporidium увеличивается с возрастом.

Грибы – наиболее частым возбудителем внутрибольничных инфекций желудочно-кишечного тракта являются грибы рода Candidа.

Факторы риска возникновения внутрибольничных инфекций же- лудочно-кишечного тракта:

–снижение уровня неспецифических и специфических факторов защиты организма, уменьшение кислотности желудочно-кишечного тракта, кишечной перистальтики, подавление функции нормальной микрофлоры;

–несоблюдение санитарно-гигиенического режима;

–неадекватность стерилизации или дезинфекции предметов ухода за больными.

Внутрибольничные сальмонеллезы – острая антропонозная

инфекция, которая характеризуется преимущественным поражением кишечника, протекает с синдромом интоксикации и вызывается сальмонеллами, обладающими полирезистентностью к различным антибиотикам.

Эпидемиология:

•возбудители: Salmonella typhimurium, Salmonella haifa, Salmonella panama, Salmonella enteritidis;

•источники инфекции – больные с манифестными формами и бактерионосители;

•пути передачи:

–фекально-оральный;

–контактно-бытовой;

–реже – воздушно-капельный;

–очень редко – артифициальный путь: через дыхательную аппаратуру, катетеры, эндоскопы, медицинский инструментарий;

• восприимчивый коллектив: к инфекции наиболее восприимчивы дети раннего возраста, пожилые, находящиеся в стационаре. У них инфекция чаще проявляется в манифестной форме. Внутрибольничный сальмонеллез чаще всего возникает в виде вспышек в детских стационарах, родильных домах, многопрофильных стационарах.

Факторы риска:

–длительное пребывание в стационаре;

–оперативные и инвазивные вмешательства;

–химиотерапия.

577

Руководство по клинической микробиологии

Профилактические мероприятия:

–своевременный учет и регистрация больных сальмонеллезом;

–лабораторные исследования, направленные на установление этиологии заболевания;

–проведение мониторинга заболеваемости;

–выделение групп риска;

–санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на ликвидацию внутрибольничного сальмонеллеза.

Внутрибольничный колиэнтерит – это диарея эшерихиозной

этиологии, вызываемая энтеропатогенными палочками.

ВнастоящеевремячащевсеговстационарахрегистрируютEPEC

серогрупп 0111, 0119, 0126, 0142, 026, 055.

Эпидемиология:

•источники инфекции:

– больной;

– бактерионоситель;

•механизм передачи – фекально-оральный, основной путь передачи в условиях стационара – контактно-бытовой;

•восприимчивый коллектив – наиболее восприимчивы дети самого раннего возраста. Эпидемиологические вспышки чаще всего возникают в соматических и родильных стационарах, отделениях для новорожденных и недоношенных.

Факторы риска:

1. Возраст. Наиболее подвержены маленькие дети, недоношенные и ослабленные дети.

2. Чаще инфицируются мальчики.

3. Решающее значение имеет характер вскармливания. Эпидемиологический надзор:

– дифференциальная диагностика с шигеллезом и локализованными формами сальмонеллеза;

– санитарно-гигиенические мероприятия;

– меры по соблюдению санитарно-гигиенических требований к сбору хранению грудного молока, смесей для кормления новорожденных, питьевых растворов;

– обследование всех госпитализированных детей до 1 года на носительство;

– изоляционно-ограничительные мероприятия в отношении источников эшерихиозов.

578

Глава 14. Внутрибольничные инфекции различных органов и систем организма человека

14.5.1. Внутрибольничные пищевые токсикоинфекции

Этиологическим фактором пищевых отравлений являются различные микроорганизмы: бактерии, вирусы, грибы, простейшие. Приизучении вопросов этиологии пищевых отравлений было выяснено, что вспышки внутрибольничных пищевых токсикоинфекций вызываются возбудителями, передаваемыми через пищу. Чаще всего выявляютсяSalmonellaspp., Staphylococcusaureus,Clostridiumperfringens.Вспышкивозникаютприна-

рушении правил обращения с пищевыми продуктами и связаны, как правило, с несоблюдением температурного режима хранения пищи.

При возникновении вспышки пищевых отравлений заражению подвергаются не только больные, которые употребляют зараженную пищу, но и медицинские работники, другие больные, которые могут стать жертвами вторичной передачи инфекции.

14.6. Внутрибольничные инфекции мочевыводящих путей

На долю внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей приходится до 40% случаев заболеваний. Значительное количество случаев возникновения внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей связано с нахождением в специализированных учреждениях или пансионатах, домах престарелых и обусловлено возрастом и хроническими болезнями контингента. У 50% пожилых лиц, которые находятся в таких заведениях, отмечается бактериурия.

Большое значение в структуре внутрибольничных инфекций мочевыводящихпутейимеетиспользованиекатетеризации.Катетеризацияможет быть однократной и постоянной. Наибольший риск инфицирования отмечается при наличии постоянного катетера. Доказано, что пространство между наружной поверхностью катетера и слизистой уретры легко преодолимодлябактерий,которыепроникаютвмочевойпузырь,чтоприводит к образованию экссудата. Инфицирование этим путем происходит

у60% больных с внутригоспитальной инфекцией мочевыводящих путей.

Убольных с внутрибольничными инфекциями мочевыводящих путей часто развивается кандидоурия. Частота ее возникновения зависит от времени продолжительности катетеризации и длительности периода госпитализации. Показателем кандидоурии считается более 104 дрожжевых клеток в 1 мл мочи. Клинически бактериурия, связан-

579

Руководство по клинической микробиологии

ная с катетеризацией, чаще протекает бессимптомно. Если возникают осложнения, то они выражаются в образовании «грибковых комочков» в мочевом пузыре или почках.

Независимо от типа используемого катетера на их поверхности происходит бактериальная адгезия, образуется биопленка. Было доказано,чтопациентывтечение24часовпослеудаленногокатетераостаются в группе риска из-за усиленной колонизации эпителия мочевого тракта.

Возбудители внутрибольничных гнойно-воспалительных про-

цессов мочевого тракта: Proteus spp., Providencia spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp., Enterococcus spp., Mycoplasma hominis, Staphylococcus aureus, дифтероиды, Lactobacillus spp., Streptococcus spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Serratia spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., Staphylococcus spp., Alcaligenes spp., Achromobacterspp.,Neisseriagonorrhoeae,Mycobacteriumtuberculosis,Salmonella spp., Shigella spp., Aerococcus urinae, Chlamydia trachomatis, Actinomyces spp., Treponema pallidum, Ureaplasma urealyticum, Listeria monocytogenes, Burkholderia pseudomallei, Bartonella henselae, Coxiella burnetii, Nocardia spp., Morganella morganii, Corynebacterium spp.

Эпидемиология:

• Источники инфекции:

– инфицированные больные и внешняя среда;

– при промывании (орошении) мочевого пузыря;

– посуда для инструментов, медицинский инструментарий;

– несоблюдение режимов дезинфекции;

– медицинский персонал;

– передача возбудителя через контаминированные руки.

• Пути передачи инфекции:

Основной путь – контактный, чаще всего через руки медицинского персонала, уретральные катетеры, инвазивные манипуляции (цистоскопы). Заражение может быть эндогенным и экзогенным:

–эндогенное – это результат заноса собственной микрофлоры со слизистой уретры в мочевые пути;

–экзогенное – в результате передачи инфекции от других инфекционных больных или внешней среды.

• Основной фактор передачи:

–система промывания (орошения) мочевого пузыря;

–руки медицинского персонала, щетки для их обработки;

–инвазивное оборудование для лечения и диагностики;

580