Донецкая Э.Г.-А., Зрячкин Н.И., Кутырев В.В. и др. Руководство по клинической микробиологии

Глава 13. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

руют поверхности предметов, где остаются жизнеспособными в течение нескольких месяцев. Легко вдыхаются и проникают в дыхательные пути, придаточные пазухи носа и колонизируют их.

Грибы являются частым источником внутрибольничных инфекций (чаще дыхательных путей), в 36% случаев вызывают пневмонии. Внутрибольничный аспергиллез чаще всего возникает у пациентов с ослабленным иммунитетом при вдыхании воздуха с присутствующими спорами гриба. Отмечается связь между жизнеспособностью спор гриба от времени года: концентрация жизнеспособных спор низкая зимой, но достигает максимума в последние месяцы лета или осенью.

Основное количество случаев внутрибольничного аспергиллеза отмечается при заглатывании контаминированного воздуха, во время ремонта помещений, проведения строительных работ, сноса больничных корпусов, при демонтаже водопроводов или при использовании строительного материала на основе целлюлозы, состав которой способствует поддержанию размножения аспергиллов.

Возбудителями внутрибольничных инфекций могут быть грибы

Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Candida spp.

13.7.4. Возбудители внутрибольничных паразитарных инвазий

Токсоплазмоз. Toxoplasma gondii часто является госпитальным возбудителем токсоплазмоза при трансплантации сердца. Значительно реже – этот возбудитель может вызвать токсоплазмоз после пересадки почек и печени. Это связано с тем, что цисты токсоплазм проникают в эти органы и могут в них длительно сохраняться.

Беременная может передавать возбудителя плоду внутриутробно, особенно в III триместре беременности.

Лямблиоз. Giardia lamblia способна вызывать внутрибольничные инфекции редко (чаще у детей). В 29–52% возбудитель вызывает инфекции у детей, которые находятся в дневных центрах по уходу за детьми.

Цисты возбудителя долго выживают в окружающей среде и на предметах, находящихся в медицинских учреждениях, детских садах и яслях. Основной путь передачи – прямой и непрямой контакт.

Криптоспоридиоз. Зарегистрированы случаи передачи возбудителя в дневных центрах ухода за детьми и больницах. Возможно рас-

561

Руководство по клинической микробиологии

пространение инфекции от инфицированных пациентов на больничный персонал. Внутрибольничный криптоспоридиоз возникает у 1–4% больных, которые перенесли трансплантацию органов.

Вспышки криптоспоридиоза связаны с употреблением загрязненной питьевой воды из систем центрального водоснабжения, через зараженные пищевые продукты.

Чесотка. Случаи внутрибольничного заражения чесоткой встречаются достаточно часто. Это связано с прямым контактом с «первичными» больными. При инфицировании медицинского персонала отмечено, что они имели прямой контакт с кожными покровами больного чесоткой.

Заражение чесоткой в учреждениях долгосрочного ухода происходит путем прямого контакта от пациента к пациенту или при контакте с инфицированными медицинскими работниками.

Известны случаи, когда клещи заносятся в ЛПУ поступающими пациентами или посетителями. В таком случае заражение происходит через предметы окружающей среды или контактным путем. Передаются клещи через постельное белье, пояса, бандажи, кожные кремы.

13.7.5. Возбудители внутрибольничных прионных инфекций

Болезнь Крейтцфельда – Якоба. По данным литературы, име-

ются сообщения о регистрации внутрибольничных случаев болезни Крейтцфельда – Якоба. Источником были трансплантаты тканей (трансплантат мозговой оболочки, имплантат роговицы и медицинские инструменты).

Зарегистрированы случаи заражения прионами работников медицинского учреждения, занятых в гистологических лабораториях с гитопатологическими препаратами.

13.8. Лабораторные инфекции

Персонал лабораторий подвергается серьезному риску заражения различными инфекциями, так как находится в постоянном контакте с биопробами от больных. Наибольшему риску подвергаются лабораторные специалисты, работающие с кровью (гепатит В и С, бруцеллез, брюшной тиф, Ку-лихорадка, туляремия; возбудитель Mycobacterium

562

Глава 13. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

tuberculosis; возбудители грибковых и паразитарных поражений

Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis и Toxoplasma gondii).

В настоящее время ведущими формами внутрибольничной инфекции являются четыре основных группы:

–инфекции мочевыводящих путей;

–инфекции в области хирургического вмешательства;

–инфекции нижних дыхательных путей;

–инфекции кровотока.

Уровень возникновения внутрибольничных инфекций связан с профилем ЛПУ. Выделяют отделения высокого риска – это отделения реанимации и интенсивной терапии, ожоговые отделения, онкологические и гематологические отделения, отделения гемодиализа, урологические отделения, поскольку в них чаще, чем в других проводят инвазивные медицинские манипуляции. В отделениях выделяют места повышенного риска по возникновению внутрибольничных инфекций: операционные блоки, перевязочные комнаты, эндоскопические кабинеты и др.

Риск возникновения внутрибольничных инфекций связан с внутренними факторами, которые определяются состоянием организма пациента: пол, возраст, иммунный статус, клинические симптомы, питание, сопутствующие заболевания, и внешними факторами, связанными с особенностями окружающей среды в ЛПУ, применением антибиотиков, схемами проводимых стерилизационных и дезинфекционных работ.

13.9. Особенности проектирования лечебнопрофилактических учреждений, связанные

с предупреждением внутрибольничных инфекций

Одним из основных требований к профилактике внутрибольничных инфекций, возникающих в ЛПУ, является подготовка проектной документации, утвержденной в органах архитектурного надзора. Проект должен соответствовать основным требованиям рациональной планировки и размещения структурных подразделений внутри больничного комплекса.

Основные требования, необходимые для выполнения в ЛПУ с целью профилактики внутрибольничных инфекций:

563

Руководство по клинической микробиологии

1.Принятие оптимальных решений по планировке зданий, связанных с максимально возможным устранением причин, способствующих распространению инфекции.

2.Разработка мер по сведению к минимуму возможности заноса возбудителя в стационар.

3.Разработка мер по исключению возможности выноса возбудителя за пределы лечебного учреждения.

Выполнение этих требований зависит в первую очередь от компетентности архитектурных решений. В основе планирования лежат вопросы рационального размещения отделений по этажам; рациональное устройство палат, основанное на правилах изоляции; размещение операционных блоков, родильных залов, центрального стерилизационного отделения, лабораторных помещений и боксов, отделений для иммунодефицитных больных (асептические отделения), разделение всего комплекса помещений на «чистую» и «грязную» зоны, т.е. помещений, связанных с процессами возникновения и распространения внутрибольничных инфекций.

При проектировании больниц большое внимание следует уделять вопросам санитарно-гигиенического исследования почвы, на которой планируется возведение здания, прежде всего микробиологическая оценка состояния почвы участка, выбранного под строительство, необходима в каждом конкретном случае. Для проверки соответствия почвы

ивыбора участка для строительства необходимо проведение предупредительного надзора.

Важная роль при планировке и строительстве отводится приемному отделению, планировка которого должна обеспечить поточность движения больных, прошедших санитарную обработку, с целью исключения встречи с больными, не прошедшими таковую. Для этой цели в инфекционных отделениях создаются приемно-смотровые боксы. Принятие таких архитектурных решений при планировке и строительстве преследует цель создания асептических условий для защиты больных от инфицирования госпитальными штаммами. В таких помещениях обязательным является наличие двух санитарных пропускников (для больныхимедперсонала), обязательноеразмещениебольных виндивидуальных боксах, наличие центрального стерилизационного отделения, помещений для приема и хранения белья, помещения для приготовления лекарственных средств. Асептический блок должен сообщаться с другими подразделениями только через шлюз.

564

Глава 13. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

При проектировании больничных комплексов обязательным является соблюдение санитарно-технических требований к установке вентиляции, осветительного режима, кондиционеров, узлов энергообеспечения и т.д.

Организация операционного блока, отделений реанимации и палат интенсивной терапии целесообразна на отдельных этажах, которые сообщаются друг с другом с помощью лифтов. Операционный блок должен содержать два отделения – септическое и асептическое. Все помещения стерильного блока должны быть разделены на соответствующие зоны: зона стерильного режима (операционные, предоперационные, стерилизационные). В этой зоне может находиться только медицинский персонал, который проводит операцию. Зона строгого режима – в ней медперсонал переодевается, принимает душ, раздевается. Из этой комнаты имеется дверь в «стерильную» зону. Зона общего режима – в этом помещении размещается комната с аппаратурой для кондиционирования, аварийная аккумуляторная, подстанции для регулировки централизованного кислородного снабжения.

Такая планировка операционного блока связана с тем, что основным источником микрофлоры, которая попадает в операционную, является человек, и чем меньше скопление людей, тем меньше происходит загрязнение воздушной среды, медицинского оборудования, инструментов, предметов внутренней обстановки, что снижает риск возникновения внутрибольничной инфекции.

13.10. Инфекционный контроль

Инфекционный контроль – это постоянное эпидемиологическое наблюдение, которое необходимо проводить внутри ЛПУ. На основании данных инфекционного контроля проводится анализ полученных результатов и проводятся целенаправленные мероприятия по профилактике возникновения внутрибольничных инфекций.

В настоящее время разработаны направления, определяющие основные задачи инфекционного контроля:

–расследование вспышек внутрибольничных инфекций;

–эпидемиологическое наблюдение за распространением внутрибольничных инфекций;

565

ГЛАВА 14. ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА

14.1. Внутрибольничные инфекции кожи

Инфекция кожи может быть первичной, когда процесс возникает в здоровой коже, и вторичной, когда инфекция развивается в уже предварительно патологически измененной коже.

Нормальная неповрежденная кожа часто непреодолима для проникновения в организм микроорганизмов. Только особая группа бактерий, их объединяют названием – возбудители особо опасных инфекций, способна пройти через этот барьер и вызвать тяжелую инфекцию.

Микроорганизмы через микротравмы, трещины и повреждения проникают через кожный покров. На месте внедрения возбудителя происходят изменения, представляющие характерную картину: язвы, узлы, мягкий, твердый шанкр, экзантемы и др. Если возбудитель попадает в эндотелий поверхностных сосудов кожи, то возникают местные циркуляторные расстройства и рефлекторные вазомоторные реакции. При размножении возбудителя на коже развиваются повреждения с выделением экссудата, образованием клеточного инфильтрата, перерождением тканей, некрозами, гнойными метастазами.

При некоторых инфекционных заболеваниях на коже возникают изменения в виде сыпи. Сыпь на коже носит название экзантема.

Клинические проявления инфекционных болезней кожи могут быть первичными – в виде розеол, эритемы, геморрагий, папул, узлов, пузырей, пустул и прочих, и вторичными – в виде чешуек, корочек, пигментации, язв, рубцов.

567

Руководство по клинической микробиологии

Основными поражениями кожи, связанными с внутрибольничным инфицированием, являются фурункул, карбункул, гидраденит, абсцесс, флегмона, эризипелоид, панариций, импетиго.

Возбудителивнутрибольничныхинфекционныхпораженийкожии мягкихтканей:Staphylococcusaureus,Streptococcuspyogenes,Pseudomonas aeruginosa, Bacillus anthracis, Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi, Francisella tularensis, Corynebacterium diphtheriae, Mycobacterium spp. (преимущественно M. ulcerans и M. marinum, M. tuberculosis), Clostridium spp. (преимущественно C.perfringens, C.septicum и C. novyi), Neisseria spp. (преимущественно N. meningitidis и N. gonorrhoeae), Listeriamonocytogenes,Leptospirainterrogans,Streptobacillusmoniliformis, Burkholderia spp. (преимущественно B. pseudomallei и B. mallei), Nocardia spp., Bartonella spp., Enterobacter spp., Pasteurella spp.(преимущественно P. multocidaи P. canis), Burkholderia spp.

14.2. Внутрибольничные инфекции глаз

Внутрибольничные инфекции глаз встречаются достаточно редко. Показатель частоты возникновения внутрибольничные инфекции глаз составляет 3,6–4,6 случаев заболеваний на 10 тыс. больных стационара. Самая высокая частота возникновения регистрируется в педиатрическом отделении.

Внутрибольничные инфекции глаз делят на две группы:

–инфекции, возникающие после хирургических вмешательств;

–инфекции, не связанные с хирургическими вмешательствами. Послеоперационный дакриоцистит: Streptococcus pneumoniaе,

S.aureus, Haemophilus influenzae, Candida spp.

Эписклерит: Streptococcus epidermidis, грамотрицательные энтеробактерии.

Эндофтальмит: Staphylococcus spp., грамотрицательные энтеробактерии, Candida spp., Aspergillus spp., цитомегаловирусы, вирус простого герпеса.

Блефарит, не связанный с хирургическим вмешательством: Staphylococcus spp., грамотрицательные энтеробактерии, грибы.

Конъюнктивит: Staphylococcus spp., Streptococcus spр., Haemophilus spp., Neisseria spp., Chlamydia spp., аденовирусы 3, 8-го се-

ротипов, редко – вирус простого герпеса и ветряной оспы.

568

Глава 14. Внутрибольничные инфекции различных органов и систем организма человека

Кератит: Staphylococcus spp., Streptococcus spр., Moraxella spр., Pseudomonas spp., Fusarium solani, Aspergillus spp., Candida spp., вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы, аденовирусы.

Офтальмит новорожденных: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae.

Инфекции глаз, связанные с хирургическим вмешатель-

ством, –это любая клинически выраженная инфекция, возникшая в послеоперационном периоде (послеоперационный период – это не только время пребывания в стационаре после операции, но и 14–15 дней после выписки).

Инфекции глаз, не связанные с хирургическими вмешатель-

ствами, –это инфекции, которые появляются не ранее, чем через 48 часов после поступления больного в стационар.

Профилактика внутрибольничных инфекций в офтальмологическом стационаре:

1.В офтальмологическом отделении палаты должны быть рассчитаны на 2–4 койки.

2.Офтальмологические операционные должны быть устроены в соответствии с требованиями к проведению операций на глазах. Операции чаще всего проводят под местной анестезией в течение 20–30 мин.

Необходимо помнить, что большинство предметов для проведения офтальмологических манипуляций имеет подставку и упор для верхней части головы, которые необходимо после каждого пациента протирать физиологическим раствором.

14.3.Внутрибольничные инфекции дыхательных путей

Нозокомиальная пневмония – это острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, которое характеризуется очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном или инструментальном исследовании, которое развивается не ранее чем через 48 часов после поступления больного в ЛПУ. Это вторая нозокомиальная инфекция по частоте возникновения внутрибольничных инфекций.

В зависимости от места возникновения различают внебольничные и госпитальные пневмонии, имеющие различных возбудителей и различные клинические проявления.

569

Руководство по клинической микробиологии

Госпитальные (внутрибольничные) пневмонии присоединя-

ются к основному заболеванию, послужившему причиной госпитализации. Факторы роста числа этих заболеваний – хирургические вмешательства, искусственная вентиляция легких, длительное пребывание в стационаре, эндотрахеальная интубация, присутствие пациентов с повышенным риском заражения внутрибольничными инфекциями.

Среди внутрибольничных пневмоний особое место занимают

вентилятор-ассоциированные пневмонии, то есть легочное воспале-

ние, развивающееся у лиц, находящихся на искусственной вентиляции легких. Наиболее важными факторами для прогнозирования вероятной этиологии нозокомиальной пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких являются предшествующая антибактериальная терапия и продолжительность механической вентиляции. Так, у больных «ранней» пневмонией, развивающейся при продолжительности искусственной вентиляции менее 5–7 дней, не получавших предшествующей антибактериальной терапии, ведущими этиологическими агентами являются Streptococcus pneumoniaе, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Burkholderia cepacia, Proteus spp., Citrobacter freundii, Klebsiella spp., Escherichia coli, грибы.

В этиологии «поздних» нозокомиальных пневмоний при искусственной вентиляции легких ведущую роль играют Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae spp., Acinetobacter spp., Staphylococcus aureus.

Факторы, способствующие возникновению внутрибольничных инфекций нижних дыхательных путей:

–присутствие пациентов с повышенным риском заражения внутрибольничных инфекций;

–возраст больного;

–эндотрахеальная интубация;

–болезнь органов грудной клетки;

–хирургические вмешательства в брюшную полость;

–наличиехроническихинфекцийисопутствующихзаболеваний;

–несоблюдение санитарно-гигиенического режима.

Источники инфекции:

1) экзогенные:

–пациенты с манифестными формами госпитальной инфекции;

–носители условно-патогенных микроорганизмов;

–медицинский персонал с проявлением ОРЗ;

570