Донецкая Э.Г.-А., Зрячкин Н.И., Кутырев В.В. и др. Руководство по клинической микробиологии

Глава 13. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

551

Руководство по клинической микробиологии

13.5. Пути передачи возбудителей внутрибольничных инфекций

Полиэтиологический характер внутрибольничных инфекций, разнообразие источников возбудителей определяют многообразие механизмов, путей и факторов их передачи.

Механизм передачи – способ перемещения возбудителя из одного организма хозяина в другой.

Факторы передачи – элементы внешней среды, обеспечивающие перенос возбудителя от одного организма к другому.

Пути передачи – совокупность элементов внешней среды, которые обеспечивают перенос возбудителя из одного организма в другой.

1.Воздушно-капельный способ заражения играет основную роль

враспространении внутрибольничной инфекции. Возбудитель передается при разговоре, кашле, чихании. Возможно распространение через кондиционеры, вентиляторные системы (вентилятор-ассоциированные пневмонии), при приеме ванн, душа (легионеллезы).

2.Фекально-оральный механизм передачи. Чаще всего этим механизмом передаются Грамотрицательные бактерии. Реализация фекально-орального механизма передачи происходит благодаря конкретным путям передачи (водному, пищевому, контактно-бытовому). Возбудитель может передаваться через инструменты, постельное белье, предметы обихода. Пищевой путь передачи связан с нарушением технологии приготовления и хранения пищи. Инфекции периода лактации возникают при кормлении ребенка молоком матери, которая больна.

3.Контактный путь передачи. Различают контактную прямую и непрямую передачу. Прямым путем передаются возбудители гонореи, сифилиса, ВИЧ-инфекции и других инфекции, передаваемые половым путем. Непрямым путем (через предметы и вещи больного) передаются Chlamydia trachomatis, возбудители чесотки. К этой группе относят раневые инфекции – столбняк, газовую гангрену. Факторами передачи возбудителей большинства инфекций с контактным механизмом передачи являются одежда, постельное белье, полотенца, перевязочный материал.

552

Глава 13. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

4.Парентеральный путь передачи. Этим путем чаще всего передаются гепатит В и С, гепатит дельта, сифилис, листериоз, токсоплазмоз, различные гнойно-воспалительные заболевания. Наиболее опасна трансфузия крови и ее препаратов (гемотрансфузия).

5.Артифициальный путь передачи (парентеральная передача возбудителя) – через медицинскую аппаратуру при лечебных и диагностических манипуляциях. Этот путь передачи способствует повышению заболеваемости среди определенных групп населения, например наркоманов. Артифициальным путем чаще всего передаются внутрибольничные инфекции.

Профилактика артифициальных заражений заключается в следующем:

– в аргументированности проведения инвазивных медицинских вмешательств;

– применении медицинских инструментов разового пользования;

– расширении сети централизованных стерилизационных отделений и усилении контроля за их работой;

– проведении переливаний плазмы и других компонентов крови только по жизненно важным показаниям;

– внедрении в хирургическую практику эндохирургии, лазерной хирургии – малотравматических мероприятий;

– обеспечении жесткого контроля за работой эндоскопических подразделений ЛПУ;

– контроле за производством иммунобиологических препаратов из донорской крови.

6.Трансплацентарный механизм передачи. Осуществляется при передаче возбудителя от беременной к плоду во время внутриутробного развития или при прохождении плода через родовые пути матери. При реализации этого пути происходит вертикальная передача возбудителя, то есть передача в течение всего пренатального периода.

7.Трансмиссивный механизм передачи. При реализации этого пути передача возбудителя происходит с помощью кровососущих членистоногих, в организме которых возбудители размножаются или проходят цикл развития.

8.Жидкие лекарственные формы (физиологический раствор, раствор глюкозы и т.д.) могут быть одним из факторов передачи возбудителя в стационарах.

553

Руководство по клинической микробиологии

13.6. Профилактические и противоэпидемические аспекты борьбы с внутрибольничной инфекцией

Успешное решение вопроса борьбы с госпитальными гнойно-вос- палительными и септическими заболеваниями связано в первую очередь с их своевременной микробиологической диагностикой, рациональной химиотерапией и решением ряда эпидемиологических вопросов. Особенно важна правильная трактовка полученных результатов. Всвязи с этим необходимо обеспечить контроль качества проведения исследований:

а) внутренний (контроль качества), который включает постоянный мониторинг качества лабораторных тестов и контроль всех этапов, начиная от забора материала для исследования до выдачи ответа;

б) внешний (оценка качества), то есть контроль лабораторной работы другими учреждениями, в свою очередь, включает:

–периодический мониторинг качества работы;

–выборочный контроль адекватности полученных результатов при идентификации заведомо известных проверяющей стороне микроорганизмов.

Основные мероприятия, направленные на снижение заболеваемости внутрибольничными инфекциями или мониторинг внутрибольничных инфекций, включают:

–оперативный анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями в стационаре;

–ретроспективный анализ заболеваемости;

–анализ видового состава госпитальных штаммов;

–определение их чувствительности к антибиотикам;

–анализ результатов проведения санитарно-гигиенических мероприятий в стационаре;

–анализ заболеваемости медицинского персонала;

–анализ результатов эпидемиологических расследований в очагах внутрибольничных инфекций.

На основании полученных данных разрабатываются предложения по оптимизации противоэпидемического контроля.

Одним из важнейших направлений в профилактике внутрибольничных инфекций является определение стратегии и тактики использования химиотерапевтических препаратов, и в том числе антибиотиков.

554

Глава 13. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

Возникновение полирезистентных микроорганизмов стало одной из основных причин возникновения подобного рода инфекций. Проведение мероприятий нерациональной антибиотикотерапии увеличивает сроки пребывания больных в стационарах. В связи с этим актуальным вопросом является разработка политики применения антибиотиков для профилактики и лечения внутрибольничных инфекций.

Еще одним направлением в области профилактики внутрибольничных инфекций является проведение организационной работы, особое значение имеет профилактика у медицинского персонала. Эта категория наиболее часто подвержена риску заражения через кровь, в первую очередь вирусами гепатита.

Основными направлениями профилактики внутрибольничных инфекций являются соблюдение гигиенических правил и использование средств индивидуальной защиты (перчаток, защитных очков, халатов, масок).

Таким образом, профилактика и снижение заболеваемости внутрибольничными инфекциями может быть достигнута при реализации следующих мер:

–выявление и учет инфекций на основе определения стандартного случая внутрибольничных инфекций в ходе диспансерного наблюдения;

–определение факторов риска и групп риска среди персонала в стационарах различного типа;

–проведениеэпидемиологическогоанализазаболеваемостивнутрибольничными инфекциями и носительства патогенных и условно-патоген- ных микроорганизмов у медицинского персонала по этиологии, локализации патологического процесса с определением ведущих причин и факторов, обеспечивающих распространение внутрибольничных инфекций;

–организация специфической профилактики медицинского пер-

сонала.

13.7. Наиболее часто встречающиеся внутрибольничные инфекции

13.7.1. Возбудители внутрибольничных бактериальных инфекций

Менингококковая инфекция. Внутрибольничная форма инфекции возникает редко. Опасность заражения от больных менингитом достаточнонизкая.ВозбудительвЛПУчащевсегопередаетсяприпрямом

555

Руководство по клинической микробиологии

контакте с секретами из полости рта и дыхательных путей. Больные заразны в течение 48 часов после начала проведения терапии. В связи с этим больных помещают в изоляторы.

Персонал медицинских учреждений, которые имеют непосредственный контакт с больными или назофарингеальным секретом, должны быть подвергнуты химиопрофилактике.

Сальмонеллез. Чаще всего возбудителем внутрибольничного гастроэнтерита являются Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium.

Источником внутрибольничного сальмонеллеза является пища из мяса, бутерброды и яйца. Поскольку инфекция протекает по типу пищевых токсикоинфекций, то работники пищеблока, зараженные сальмонеллами, должны быть удалены из пищеблока, пока не будет получено два или три отрицательных результата. Таким образом, в случае регистрации факта вспышки внутрибольничного гастроэнтерита необходимо в первую очередь обследовать персонал пищеблока для выявления источника заболевания.

Наиболеечастовнутрибольничныйсальмонеллезотмечаетсясреди больных детей, находящихся в стационарах с другими заболеваниями. Часто происходит перекрестное заражение от персонала. Многие инфицированные медицинские работники становятся хроническими носителями бактерий, что создает постоянную угрозу возникновению внутрибольничной инфекции.

Источником возникновения внутрибольничного гастроэнтерита является заболевший ребенок, поступившей с такой инфекцией.

Стафилококковая инфекция. Staphylococcus aureus – один из приоритетных возбудителей внутрибольничной инфекции. Описаны случаи внутрибольничных вспышек, источником которых является больничный персонал. Носительство стафилококков относится к главным предпосылкам, способствующим распространению микроорганизмов воздушно-капельным путем. Возможны вспышки кожных заболеваний внутрибольничной стафилококковой инфекции.

Туберкулез. Возбудитель распространяется воздушно-капель- ным путем. К группе больничного персонала, по риску заболеваемости туберкулезом относятся, в первую очередь, медицинские сестры, врачи, рентгенотехники, работники лаборатории, хозяйственный персонал. Особенно широко распространен внутрибольничный туберкулез в домах инвалидов, престарелых, в местах заключения, где регистрируется от 39,2 случаев на 100 тыс. человек.

556

Глава 13. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

Стрептококковая инфекция. Стрептококки вызывают до

405 внутрибольничных инфекций различной локализации, около 10% бактериемий, вызванных этим микроорганизмом, сопровождается шокоподобным синдромом. Часто регистрируются вспышки внутрибольничных инфекций, вызванных Streptococcus pyogenes группы А, они часто возникают в отделениях новорожденных, акушерских и хирургических блоках.

Основным резервуаром возбудителя в ЛПУ являются души, туалетные сиденья, спринцовки, рукомойники. Источником вспышек являются медицинские работники, которые являются носителями микроорганизмов. Заражение происходит при прямом контакте с инфекционными выделениями или жидкостями организма или воздушно-капельным путем.

Резервуаром возбудителя в организме является глотка, кожа. Прямая кишка, женские половые пути. Особенно тяжело инфекция протекает у пожилых людей.

Сифилис.Заражениеперсоналаотбольныхсифилисомрегистрируется достаточно редко и чаще всего происходит во время первичных и вторичных сифилитических поражений (так как в эти периоды содержание возбудителя самое высокое). При третичном сифилисе не было зарегистрировано внутрибольничной передачи инфекции.

Легионеллез. Легионеллы – организмы водные; они широко распространены в природных водных источниках, водах озер, прудов, ручьев, рек и берегов, откуда они попадают в искусственно созданные резервуары воды. Различные виды легионелл заселяют системы водоснабжения медицинских учреждений. В настоящее время выделены факторы, способствующие обсеменению систем больничного водоснабжения:

–температура воды 25–42 0С;

–наличие осадка;

–застой воды;

–водяные емкости большого размера;

–низкие температуры внутри выпускающих кранов. Легионеллы проходят цикл развития в амебах и являются вну-

триклеточными паразитами фагоцитов, моноцитов и нейтрофилов. Legionella pneumoniae вызывает от 3 до 29% внутрибольничных пневмоний. Вспышки внутрибольничного легионеллеза связана с системой водоснабжения, контаминированной возбудителем.

557

Руководство по клинической микробиологии

Внутрибольничное заражение Legionella pneumoniae (серогрупп 1 и 8) новорожденных связано с обсеменением кислородных распылителей и подогревателей бутылочек для питания. Зарегистрированы случаи выделения легионелл из деталей душа и образцов воздуха, забранного в душевой, во время работы душа.

Clostridium difficile. Вспышки псевдомембранозного энтероколита, связанные с применением антибиотиков, часто наблюдаются у новорожденных и детей младшего возраста. Clostridium difficile является самой частой причиной внутрибольничной инфекционной диареи. Частота инфицирования среди новорожденных составляет от 20 до 63%. Среди здоровых взрослых распространенность бациллоносительства

Clostridium difficile колеблется от 1 до 2,3%.

Возбудителей в ЛПУ чаще всего выделяют с раковин, лестницы, сиденья для туалета, решетки для подкладных суден, тряпок для уборки, постельного белья.

Споры Clostridium difficile остаются в течение недели живыми после того, как зараженный больной покидает палату.

13.7.2. Возбудители внутрибольничных вирусных инфекций

Ветряная оспа и опоясывающий лишай наиболее часто пере-

даются в больничных условиях ввиду высокой контагиозности и восприимчивости (особенно детского контингента) к герпесвирусной инфекции.

Herpessimplex– вирус простого герпеса – часто является внутригоспитальным штаммом и частым источником заражения больничного персонала. Чаще всего выделяется у больничного персонала, имеющего непосредственный контакт с выделениями полости рта и глотки больного. Нередко регистрируются случаи герпетического поражения кожи (герпетический панариций).

Цитомегаловирусная инфекция. В настоящее время доказан низкий риск заражения больничного персонала цитомегаловирусной инфекцией от больных. Вирус выделяется через различные жидкости организма – моча, слюна, грудное молоко, сперма, вагинальный секрет.

Широко распространена внутриутробная передача вируса или при гематрансфузиях.

Гепатит А. Гепатит А очень редко регистрируется как госпитальная, поскольку протекает чаще всего бессимптомно или в легкой форме

558

Глава 13. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

и не требует госпитализации. Методом профилактики распространения гепатита А в ЛПУ является введение сывороточного иммуноглобулина больным, медицинским работникам, членам семей, имевшим контакт с заболевшими.

Гепатит В часто поражает больничный персонал. Наибольшему риску подвергаются сотрудники, которые выполняют работу, заключающуюся в постоянном контакте с кровью и тканями больного. Группа риска: хирурги, анестезиологи, персонал отделений гемодиализа и хирургических отделений, отделений интенсивной терапии, лабораторные сотрудники, стоматологи.

Среди медицинского персонала инфекция чаще возникает в виде спорадических случаев, очень редко – в виде вспышек.

Грипп. Внутрибольничным вспышкам гриппа, как правило, предшествуют эпидемии гриппа среди населения. В связи с этим медицинский персонал подвергается как заражению от домочадцев, так и заражению от больных.

Вспышки гриппа часто регистрируются в учреждениях долгосрочного ухода, учреждениях с большим скоплением народа. Вирус передается с мелкими аэрозольными частицами от человека к человеку. У детей наблюдается длительное выделение вируса.

Внутрибольничные вспышки гриппа быстро распространяются и вовлекают в процесс большое число как больных, так и работ - ников.

Корь. Это одно из самых высококонтагиозных заболеваний, что прежде всего связано с воздушно-капельным путем передачи. Выделение вируса из организма начинается через 9 дней после контакта с больным и продолжается в течение 7–10 дней. Применение коревой вакцины привело к значительному снижению регистрируемых случаев заболевания. С проведением календарной вакцинации связано исчезновение вспышек кори среди внутрибольничного контингента, имеющего определенный уровень иммунной прослойки.

Эпидемический паротит. Внутрибольничное заражение вирусом эпидемического паротита происходит через капельки секрета или прямом контакте со слюной инфицированного человека. Если сотрудники инфицируются вирусом эпидемического паротита, то они не могут работать с больными в течение девяти дней после возникновения инфекции. После внедрения в практику паротитной вакцины заболеваемость этой инфекцией значительно снизилась. В связи с тем, что обра-

559

Руководство по клинической микробиологии

зовалась иммунная прослойка к вирусу, внутрибольничные инфекции чрезвычайно редко встречаются в стационарах.

Респираторно-синцитиальная инфекция. Вирус является причиной внутрибольничных инфекций новорожденных и младенцев. Инфицированные больные выделяют большое количество вирусов на протяжении всего периода госпитализации. Внутрибольничные вспышки такой инфекции чаще всего наблюдаются в зимние месяцы на фоне внебольничных вспышек. Вирус способен выживать на предметах окружающей среды в течение 6 часов. Медицинские работники, ухаживающие за больными респираторно-синцитиаль- ными инфекциями, инфицируются воздушно-капельным или контактным путем.

Ротавирусная инфекция. Зарегистрированы вспышки внутрибольничной инфекции в детских, родильных и гериатрических отделениях. Наиболее характерной особенностью этих вспышек является короткий инкубационный период, большое число инфицированных, заражение персонала, что часто совпадает с внебольничными вспышками.

Выявлены случаи инфицирования в отделениях новорожденных, отделениях интенсивной терапии для новорожденных, детских учреждениях и среди взрослых, имеющих контакты с больными детьми.

Краснуха. Инфекция в настоящее время достаточно часто регистрируется во внутрибольничных и внебольничных условиях. Инфицирование беременных приводит к тератогенному действию на плод в течение I триместра беременности.

Вирус распространяется воздушно-капельным путем. Новорож­ денный, инфицированный вирусом краснухи, может стать источником инфекции в течение нескольких месяцев. Восприимчивые к вирусу медицинские работники освобождаются от работы с больными с 7-го по 21-й день после контакта. Если инфицирование беременной произошло в I триместре беременности, то у плода развиваются уродства.

13.7.3. Возбудители внутрибольничных грибковых инвазий

Аспергиллез. Грибы, вызывающие эту инфекцию, широко распространены в окружающей среде, неприхотливы, способны переносить высокий диапазон температур. Размножаются спорами. Споры могут длительное время находиться в воздухе, при оседании контамини-

560