Донецкая Э.Г.-А., Зрячкин Н.И., Кутырев В.В. и др. Руководство по клинической микробиологии

Глава 13. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

больницу с диагнозом «гепатит», через 10–12 дней проявляется корь (это непрямая занесенная больничная инфекция).

Госпитальная инфекция может быть непрямой вынесенной. Эта форма инфекции проявляется, когда больной после перенесенной основной инфекции выписывается, но уже приобретает второе инфекционное заболевание, находящееся в этот период в инкубационной стадии. Симптомы этой инфекции проявляются дома. Примером может служить случай, когда ребенок, больной скарлатиной, в больнице находился в контакте с больным ветряной оспой.

Второй формой вынесенной госпитальной инфекции являются случаи, когда выписавшиеся из больницы клинически здоровые пациенты остаются носителями и заражают окружающих. Например, у детей первых месяцев жизни после перенесенной сальмонеллезной инфекции значительно дольше, чем у детей старшего возраста, выделяются сальмонеллы. Они при возвращении домой из больницы являются основным источником спорадических случаев заболеваний.

3. Инфекции, связанные с профилактическими мероприятиями. Инфекции этой группы связаны с профилактической деятельностью и их делят на две группы:

а) инфекции, которые возникают в связи с профилактическими осмотрами (трихомониаз; гепатит, занесенный при заборе крови);

б) постинъекционные абсцессы и другие инфекции, которые развиваются при вакцинации.

Как внутрибольничные или госпитальные инфекции следует рассматривать любые клинически распознаваемые инфекционные заболевания, возникающие у больных нераннее чем через 48 часов после госпитализации либо посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также у медицинского персонала в силу осуществляемой им деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в медицинском учреждении.

Данные последних масштабных исследований показывают, что частота возникновения внутрибольничного инфицирования колеблется в разных странах от 6 до 25%, составляя в среднем 5–12%. В Российской Федерации частота возникновения внутрибольничных инфекций колеблется от 2,8 до 7,9% в зависимости от определенной территории. Однако в акушерско-гинекологических и хирургических стационарах внутрибольничная инфекция регистрируется более чем у 50% пациентов.

541

Руководство по клинической микробиологии

13.1. История возникновения внутрибольничных инфекций и борьба с ними

Проблемы, связанные с возникновением внутрибольничной инфекции, возникали еще в древние времена. Однако инфекционные заболевания, возникавшие в условиях стационара, впервые обратили на себя серьезное внимание только в ХIХ веке. Мировой медицинской общественности хорошо известно катастрофическое эпидемиологическое состояние больниц в конце ХVIII века. В это время отмечался рост послеродовой горячки, возникающей после хирургических вмешательств, отмечалось резкое увеличение случаев возникновения сепсиса, участились случаи внутрибольничных инфекций желудоч- но-кишечного тракта, которые особенно тяжело протекали у детей. В 1843 году О. Холмс впервые вынес на обсуждение медицинской общественности вопросы, связанные с внутрибольничным заражением пациентов. Он пришел к выводу о том, что медицинский персонал является одним из основных источников заражения пациентов «послеродовой лихорадкой». Далее последовали работы выдающихся врачей, изучавших причину возникновения внутрибольничных инфекций, профилактику и меры борьбы с ней.

Смертность в больницах была очень высокой: в 1850 году

T. Lightfool в газете «London Medical Times» писал, что больницы стали

«вратами, ведущими женщин к смерти». Примерно в это время были высказаны первые предположения об очаговой контагиозности послеродового сепсиса или родовой горячки. Исследование этого вопроса подтвердило мнение, что послеродовой сепсис является инфекционным заболеванием.

Далее последовали работы блистательного врача, профессора акушерства и гинекологии, исследователя И. Земмельвейса. Он издал монографию «Этиология, концепция и профилактика родового сепсиса», в основу которой положил свои наблюдения о том, что послеродовой сепсис является инфекционным заболеванием, которое передается в первую очередь медицинским персоналом через руки. Таким образом, венгерский ученый первый сделал предположение о том, что дезинфекция рук медицинского персонала приведет к снижению частоты возникновения внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах.

542

Глава 13. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

Затем появились труды Ф. Найтингейл (Россия), результаты которых убедительно доказывали, что причиной резкого снижения уровня смертности в госпиталях является доброкачественная пища и вода, незагрязненная окружающая среда. Результаты проводимых ею исследований и работы У. Фарра (начальник статистической службы регистрации и здравоохранения Англии по анализу смертности в крымских военных госпиталях) были опубликованы в 1863 году в книге «Заметки о больницах». Вывод, сделанный этими специалистами, гласил, что «по всей возможности, больные имели бы больше шансов на выздоровление при лечении дома». Результаты работ исследователей показали, что имеется прямая связь между санитарными условиями в больницах и возникновением числа послеоперационных осложнений. Н.И. Пирогов, когда подводил итоги опыта работы военных медиков во время Крымской войны, показал, что в условиях военных действий с участием большого количества войск концентрации огромного количества раненых на медицинских пунктах оказания помощи, без санитарного контроля на пищеблоках, внутрибольничные инфекции развивалась особенно бурно.

В1860 году профессор акушерства Эдинбургского университета Д. Симпсона убедительно показал связь между возникающей внутрибольничной инфекцией после ампутации с состоянием санитарно-ги- гиенических условий в больнице. Он же впервые высказал мнение о том, что появление крупных стационаров является важным условием возникновения внутрибольничной инфекции.

Полученные результаты не всегда были поддержаны коллегами, многие оспаривались и критиковались, но были и единомышленники.

Вподтверждение последнего – мнение одного хирурга: «Я неохотно и почти с дрожью оперирую в больнице… Я пришел к заключению, что пиемия, если и не зарождается в больнице, то обитает в ней и отдыхает в ней».

Втом же году профессор хирургии в Англии Д.Ж. Листер разработал гипотезу о механизме инфицирования ран и методе предупреждения внутрибольничного инфицирования. Результаты его работ еще раз подтвердили, что микроорганизмы являются причиной нагноения послеоперационных ран, и, чтобы снизить процент смертности от внутрибольничной инфекции, необходимо добиться уничтожения инфицирования ран после операций, разорвав контакт между зараженным воздухом и раной. Он впервые стал использовать карболовую кислоту

543

Руководство по клинической микробиологии

для смазывания ран после операции, доказав тем самым необходимость введения асептического метода предотвращения послеоперационных нагноений.

В1889 году вышли в свет работы американского хирурга У. Холстеда (1889) и его коллег, которые дали рекомендации о применении асептических методов. В это время уже процедуры стерилизации хирургического инструментария, халатов, масок и перчаток достаточно широко использовалась в крупных медицинских центрах.

Практически все проводимые в этот период работы были направлены на этиологическую и эпидемиологическую расшифровку возникновения внутрибольничной инфекции. Только в конце ХIХ века появилась первая работа G. Dukes, связанная с катетер-ассоциированными инфекциями мочевого пузыря.

Таким образом, проблема возникновения внутрибольничных инфекций во все времена связана с социально-экономической обстановки в обществе, проведением санитарно-гигиенических мероприятий, проведением эпидемиологического надзора и профилактических мероприятий, влиянием антибиотикотерапии и формированием «госпитальных» штаммов микроорганизмов.

В1908 году П. Гельмо синтезировал амид сульфаниловой кислоты, который явился родоначальником класса химиотерапевтических препаратов (стрептоцид, норсульфазол, сульфадемизин и др.).

С1935 года начато их применение в медицине, что явилось поистине революционным переворотом в лечении инфекционных болезней. Эти препараты оказались очень эффективными средством для лечения различных гнойно-септических заболеваний, таких как пневмония, дизентерия и др. Затем в конце 20-х – начале 40-х годов ХХ века последовало следующее великое открытие, связанное с именем английского ученого А. Флеминга и американских ученых Р. Дюбо и С. Ваксмана – открытие нового класса препаратов, обладающих специфическим антибактериальным и противогрибковым действием – антибиотиков. Результаты их применения в медицине произвели очередной революционный переворот в лечении гнойно-септических послеоперационных осложнений и привели к значительному снижению их уровня.

Благодаря внедрению антибактериальной терапии и вакцинации исчезли эпидемии таких заболеваний, как сыпной тиф, ма - лярия, практически была ликвидирована дифтерия, значительно

544

Глава 13. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

реже – стали регистрироваться брюшной тиф, полиомиелит, столбняк. Однако широкое применение антибиотиков оказалось палкой «о двух концах»: с одной стороны, их применение во много раз со - кратило смертность от гнойно-септических осложнений, смягчило тяжесть течения инфекций, уменьшило количество постинфекционных и хирургических осложнений, но, с другой стороны, привело к возникновению новой проблемы – проблемы формирования лекарственной устойчивости микроорганизмов, которая в настоящее время считается одной из причин возникновения внутрибольничных инфекций.

Проблема возникновения внутрибольничных инфекций и мер по их профилактике и ликвидации привлекала все большее внимание практикующих медиков и мировой научной медицинской общественности, что привело к широкому изучению источников и резервуаров заболевания, механизмов и путей передачи инфекции, особенностей их течения, вопросов эпидемиологического и профилактического надзора.

Уже в середине ХIХ столетия появились первые программы эпидемиологического наблюдения за развитием внутрибольничных инфекций. Основной акцент сместился с традиционных гигиенических аспектов профилактики внутрибольничных инфекций на разработку эпидемиологически безопасных методов ухода за пациентами.

Одно из основных направлений, широко внедряемых в настоящее время, – проведение мониторинга внутрибольничных инфекций. Этим вопросом занимаются различные организации: Ассоциация оперативных медицинских сестер (АОМС), Ассоциация по борьбе с инфекциями (АСБИ), Ассоциация по усовершенствованию медицинской аппаратуры (АУМА), Комитет по борьбе с инфекциями (КБИ), Совет по внутрибольничным инфекциям SENIK.

Установлены следующие понятия – это инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи:

1. Self infections – источником возбудителя является сам больной (эндогенная инфекция).

2.Cross infection – источником возбудителя послужил другой человек – пациент или персонал ЛПУ.

3.Environmental infections – источник возбудителя – больничная

среда.

545

Руководство по клинической микробиологии

13.2. Причины возникновения, роста и широкого распространения внутрибольничной инфекции

Главными причинами прогрессирования внутрибольничных инфекцийнасовременномэтаперазвития обществаявляютсяследующие:

1.Профилактические и лечебные мероприятия с широким применением антибиотиков и других химиотерапевтических средств привели

ктому, что были созданы условия для формирования новых внутри­ госпитальных штаммов, повышения вирулентности условно-патоген- ных микроорганизмов, приобретения патогенных свойств представителями нормальной микрофлоры.

2.Прогрессивное использование новых технологий в лечении, основанном на инвазивных методах (катетер-ассоциированные инфекции) и внедрение новых высокоспецифичных экспресс-методов лабораторной диагностики, позволяющих увеличить количество положительных результатов. Чаще всего внутрибольничное инфицированное возникает в отделениях реанимации и хирургии, при использовании аппаратуры для гемодиализа, искусственного дыхания, эндоскопических процедур, наркозной аппаратуры, переливания крови. Использование этого пути создает новые входные ворота для проникновения возбудителя, что позволило сформироваться новому искусственному артифициальному механизму передачи инфекции.

3.Сложившиесяв современных условияхтенденции кстроительству крупных больничных комплексов, в которых находится большое количество ослабленных и больных пациентов, способствует формированию внутригоспитального инфицирования.

4.Широкое и подчас неоправданное применение антибактериальных средств, приводящее к формированию антибиотикорезистентности (появлению лекарственной устойчивости микроорганизмов).

5.Постоянно происходящая активизация естественных механизмов передачи возбудителя, возникающая в условиях постоянного контакта пациента и медицинского персонала, а также в результате контакта больных между собой.

6.Нарушения нормального биоценоза, являющегося мощным фактором неспецифической защиты организма. Примером может служить отсутствие грудного вскармливания.

546

Глава 13. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

7.Проблемы экологического характера: загрязнение окружающей среды, изменения условий жизни населения, приводящие к снижению резистентности организма и к неполноценной борьбе с возбудителем.

8.Недостаточные требования к соблюдению санитарно-гигие- нического и противоэпидемического режима в лечебно-профилакти- ческих учреждениях, что приводит к возникновению новых вспышек заболеваемости. Нарушение принципов асептики: использование нестерильного инструмента.

9.Пользование готовыми лекарственными средствами, которые могут быть загрязнены микроорганизмами.

13.3. Микроорганизмы, вызывающие внутрибольничные инфекции

Наиболее признанным определением понятия «госпитальный штамм» считается следующее: это штаммы микроорганизмов, которые выделяются от больных в стационаре, в процессе циркуляции адаптировались к условиям стационара и характеризуются ярко выраженной резистентностью ко многим антибиотикам (полирезистентны). Следовательно, госпитальный штамм есть результат селективного действия антибиотиков. Такие штаммы наиболее вирулентны и обладают множественной лекарственной устойчивостью. Это еще раз подтверждает мнение о том, что широкое применение антибиотиков приводит к формированию порочного круга «успех лечения – селекция устойчивых штаммов – возникновение внутрибольничной инфекции».

Вызывать внутрибольничные инфекции могут различные группы микроорганизмов: бактерии, вирусы, грибы, простейшие. Выделяют следующие группы внутрибольничных инфекций:

Первая группа: инфекции, вызванные патогенными микроорганизмами. Эта группа включает специфические инфекции, такие как корь, дифтерия, скарлатина, краснуха, паротит. Их доля во внутрибольничной инфекционной патологии составляет не более 15%. Возникновение и распространение этих инфекций связано с попаданием возбудителя в лечебное учреждение или происходит при заражении персонала при работе с инфицированным материалом.

547

Руководство по клинической микробиологии

Пути попадания патогенных возбудителей связаны прежде всего с поступлением в стационар больных, у которых болезнь находится в инкубационном периоде или в форме носительства патогенного возбудителя, или при контакте посетителей больниц в период вспышки, а также через передаваемые пищевые продукты.

Вторая группа: инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, которые входят в состав нормальной микрофлоры организма. Их называют оппортунистические инфекции, то есть инфекции, вызванные микробами-оппортунистами.

К микроорганизмам, вызывающим оппортунистические инфекции относится большое количество возбудителей:

1. Бактерии: Staphylococcus aureus(MRSA); другие стафилококки и микрококки; стрептококки групп А, В,С; энтерококки; анаэробные кокки; клостридии; неспорообразующие грамотрицательные бактерии; энтеро-

бактерии (Salmonella, Shigella); энтеропатогенные Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Serratia spp., Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Flavobacterium meningosepticum, Corynebacterium diphtheriae, Listeria spp., Mycobacterium tuberculosis, Bordetella pertussis, Legionella spp., Mycoplasma spp., Chlamydia spp.

2.Вирусы: гепатитов, оспы, осповакцины, ветряной оспы, гриппа

идругих ОРЗ, герпесвирусы, цитомегаловирусы, кори, краснухи, ротавирусы, эпидемического паротита.

3.Грибы: Candida spp., Nocardia spp., Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Aspergillus spp., Pneumocystis spp.

4.Простейшие: Toxoplasma, Cryptosporidium, Enterobius vermicularis, Hymenolepis diminuta.

В настоящее время отмечаются новые тенденции в этиологической структуре гнойно-воспалительных заболеваний. На смену стрептококковой инфекции, которая занимала ведущее место во внутрибольничной инфекции, пришла стафилококковая, чаще всего вызываемая золотистым стафилококком (возросла роль особенно эпидермального стафилококка). Золотистый стафилококк сегодня играет главную роль в возникновении внутрибольничного инфицирования.Появилисьвспышкивнутрибольничной инфекции, вызванные метициллинрезистентными стафилококками.

Увеличилось долевое участие грамотрицательных бактерий,

таких как Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Serratia spp., Enterobacter spp.

548

Глава 13. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

Произошел также рост инфекций, вызванных Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellularae, Mycobacterium tuberculosis;

быстрорастущими микобактериями Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae.

Стали чаще выделять анаэробы, такие как бактероиды, пептококки, пептострептококки, а также плесневые грибы рода аспергилл и дрожжеподобные грибы рода Candida, с которыми связано возрастание числа внутригоспитальных микозов. Регистрируются вспышки иерсиниозов.

Среди вирусов чаще всего выделяют вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, энтеровирусы. Есть случаи зарегистрированной ротавирусной внутрибольничной инфекции.

Все сказанное о динамике изменения этиологической структуры внутрибольничной инфекции укладывается в следующие тенденции:

1. Снижение ведущей роли энтеробактерий и повышение частоты встречаемости грамотрицательных неферментирующих бактерий

(Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.).

2.Увеличение роли грамположительных бактерий, таких как

Enterococcus spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp., в том числе

MRSA-метициллинрезистентные S. aureus, MRSE-метициллинрези-

стентные S. epidermidis.

3.Появление возбудителей, которые редко встречались раньше:

Stenotrophomonas maltophilia, Flavobacterium spp., грибы рода Candida.

13.4. Основные источники внутрибольничных инфекций

Средиисточниковвнутрибольничныхинфекцийможновыделить следующие группы, имеющие различное значение в распространении таких инфекций:

1.Больные.

2.Носители: имеют большое значение в распространении стафилококковых инфекций, гепатитов В, С и Д, сальмонелл, шигелл, герпесвирусов, грибов.

3.Медицинские работники: чаще бессимптомные носители преимущественно госпитальных штаммов.

4.Лица, ухаживающие за больными, большой роли в распро - странении инфекций не играют. Могут быть носителями стрепто-

549

Руководство по клинической микробиологии

кокков, стафилококков, кампилобактерий, ротавирусов, герпесвирусов и др.

Наиболее опасным контингентом является медицинский персонал с инфекционными поражениями кожи и мягких тканей; медицинские работники, больные кишечными инфекциями, острыми респираторными вирусными инфекциями, туберкулезом, герпесом, гепатитом.

5. Внутрибольничная среда как фактор риска заражения. Окружающая среда в ЛПУ содержит огромное количество потенциальных резервуаров возбудителей. При оценке роли внешней среды в возникновении внутрибольничных инфекций различают резервуар и источник возбудителя инфекции.

Резервуар – место, где микроорганизм присутствует определенное время, где проходят все метаболические процессы и процессы размножения.

Источник – место, из которого инфекционный агент переходит на хозяина путем прямого или непрямого контакта. Источником внутрибольничных инфекций являются предметы больничной обстановки, больные и больничный персонал. Неодушевленный предмет может служить в качестве средства передачи инфекции нескольким пациентам. Переносчиками возбудителя могут быть употребляемая пища и вода, кровь и препараты крови, препараты для инъекции и внутривенно вводимые жидкости.

Согласно классификации, предложенной E. Spaulding, все инструменты и предметы ухода в ЛПУ делятся на три категории:

1.Критические предметы – контаминированы микроорганизмами и их спорами – обусловливают высокую степень риска заражения больных.

2.Полукритические предметы – инструменты, которые контактируют со слизистыми оболочками или поврежденной кожей (оборудование для ингаляций, анестезии, эндоскопы, термометры, лапароскопы).

3.Некритические предметы – контаминирующие с неповрежденной кожей, но не со слизистыми (манжетки аппаратов для определения давления, костыли, белье, посуда).

Наиболее часто представленные резервуары и характерные для них микроорганизмы9 отражены в табл. 13.1.

9 Внутрибольничные инфекции / под ред. Р.П. Венцеля; пер. с англ. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2004. – 840 с.

550