Донецкая Э.Г.-А., Зрячкин Н.И., Кутырев В.В. и др. Руководство по клинической микробиологии

Глава 12. Микробиология перинатальных и неонатальных инфекций и инвазий

–инфицирование новорожденного происходит в момент прохождения ребенка через родовые пути зараженной матери;

–если у матери инфекция первичная, это повышает риск заражения плода.

Клинические проявления. В зависимости от сроков инфициро-

вания во время беременности клинические проявления разнятся у новорожденных:

–пороки развития;

–остаточные явления в виде микроцефалии, микрофтальмии и хориоретинита;

–герпетические высыпания, везикулопустулез;

–язвы роговицы, кератоконъюнктивит, хореоретинит, увеит и атрофия зрительного нерва;

–энцефалит, менингоэнцефалит;

–генерализованный процесс с развитием пневмонии, гепатита, нефрита, энцефалита и недостаточности надпочечников.

Микробиологическая диагностика. На рис. 12.4 представлены

показания к обследованию на наличие врожденной герпетической инфекции.

Показания к обследованию на герпесвирусную инфекцию

Для матери

Определение наличия острой или рецидивирующей герпетической инфекции во время беременности

Для новорожденного

Герпетические высыпания, врожденный везикулопустулез

Язва роговицы, кератоконъюнктивит, атрофия зрительного нерва, хориоретинит, увеит

Сепсис

Поражения ЦНС: менингоэнцефалит, вирусный энцефалит

Генерализованный процесс с развитием гепатита, пневмонии, нефрита, энцефалита,

недостаточности надпочечников

Рис. 12.4

511

Руководство по клинической микробиологии

Материалом для исследования являются содержимое герпе-

тических везикул и пузырьков, соскобы роговой оболочки (офтальмогерпес), кровь, ликвор, смывы с носоглотки, моча, околоплодные воды, отделяемое с эрозивно-язвенной поверхности слизистых оболочек и кожи; посмертно – мозговая ткань.

Пренатальная диагностика герпесвирусной инфекции

1.Кордоцентез (забор крови у плода) с целью определения противогерпетических антител в крови плода.

2.Исследование амниотической жидкости.

3.Полимеразная цепная реакция – выделение ДНК вирусов из околоплодных вод и тканей плода.

4.Серологическая диагностика при врожденных формах инфек-

ции.

12.5.2.2.Внутриутробная ветряная оспа

Внутриутробная ветряная оспа – это инфекционное заболева-

ние эмбриона, плода или новорожденного вирусом ветряной оспой, которое возникает внутриутробно или в процессе родов.

Возбудитель–Herpeszoster,относитсяксемействуHerpesviridae.

Эпидемиология:

•источник инфекции – заболевшая ветряной оспой мать или мать, страдающая опоясывающим лишаем;

•путь передачи – трансплацентарный;

•восприимчивый коллектив – плод.

Особенности этиопатогенеза врожденной ветряной оспы у беременных, плода и новорожденного

При инфицировании женщины в первые месяцы беременности возможно тератогенное воздействие вируса на плод. При заражении беременной в поздние сроки развивается врожденная ветряная оспа у плода и новорожденного. Все случаи болезни, возникающие у новорожденных в возрасте до 11-го дня жизни, следует относить к врожденной ветряной оспе.

При трансплацентарном заражении плода материнские IgG антитела защищают плод от вирусемии. Однако если с момента высыпаний у матери до родов проходит менее пяти дней, то плод не получает пассивной защиты, и новорожденный может заболеть ветряной оспой.

Клинические проявления. Инкубационный период при врожденной ветряной оспе, как правило, укорочен и колеблется от 6 до

512

Глава 12. Микробиология перинатальных и неонатальных инфекций и инвазий

16 дней. Болезнь чаще протекает в среднетяжелой и тяжелой формах. Часто регистрируется генерализованная форма с поражением легких, сердца, почек и кишечника.

На кожных покровах, в том числе и на волосистой части головы, обнаруживают папулы, везикулы и корочки (полиморфизм сыпи). Может отмечаться нагноение везикул.

Наряду со среднетяжелыми и тяжелыми формами встречаются легкие и стертые формы врожденной ветряной оспы.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – содержимое везикул, кровь, ликвор.

12.5.2.3. Внутриутробная цитомегаловирусная инфекция

Внутриутробная цитомегаловирусная инфекция – это инфек-

ционное заболевание эмбриона, плода или новорожденного, вызванное цитомегаловирусом, которое возникает внутриутробно или в процессе родов.

Возбудитель относится к роду Cytomegalovirus подсемейства

Betaherpesvirinae семейства Herpesviridae.

Эпидемиология:

•источник инфекции – инфицированная мать;

•пути передачи:

−трансплацентарный;

−гематогенный;

−контаминационный(винтранатальномпериодеинфицирование плода может происходить через кожные покровы и конъюнктиву при прохождении через родовые пути матери);

• восприимчивый коллектив – плод.

Инфицирование плода происходит от матери с первичной цитомегаловирусной инфекцией в 50% случаев.

Цитомегаловирусная инфекция у доношенных новорожденных чаще протекает бессимптомно.

Особенности этиопатогенеза цитомегаловирусной инфекции

убеременных и плода. При трансплацентарной передаче условием

повреждающего действия вируса является нарушение плацентарной циркуляции, что приводит к возникновению плацентарной недостаточности, гипоксии, задержке внутриутробного развития плода, невынашиваемости. При парентеральном заражении беременной цитомегаловирус попадает сразу же в кровь. Далее с током крови он достигает

513

Руководство по клинической микробиологии

околоплодных оболочек, адсорбируется на них и инфицирует амниотическую жидкость, вызывая инфекцию околоплодных вод.

При обострении инфекции, которая возникает у беременных, вероятность заражения плода увеличивается на 8–10%. Особенно опасным для плода является инфицирование беременной в I триместре беременности.

Инфицирование околоплодных вод может происходить:

−восходящим путем через родовой канал при повреждении родовых оболочек;

−нисходящим путем– из брюшной полости через маточные трубы. Если заражение произошло в I триместре беременности, то это

приводит к поражению плаценты. Цитомегаловирус оказывает прямой цитопатический эффект, вызывая повреждения эндотелия плацентарных сосудов, мозговой ткани и других органов. Развивающийся плацентит вызывает закупорку сосудов, которая сопровождается ишемией, задержкой роста и гибелью плода. Наиболее частыми поражениями являются поражения ЦНС, при которых возникает менингоэнцефалит, поражение центров слухового нерва. Характерным является поражение околоушных и подчелюстных желез – цитомегаловирусный сиалоаденит.

Клинические проявления. Острая цитомегаловирусная инфекция возможна на ранних сроках беременности, что ведет к гибели плода или возникновению тератогенного эффекта − рождению детей с пороками развития. Со стороны ЦНС возможно развитие гидроцефалии, микроцефалии, микрогирии. Со стороны сердечно-сосудистой системы – фиброэластоза эндокарда, пороков развития межжелудочковой и межпредсердной перегородок, клапанов аорты, легочного ствола. Могут также возникать пороки других органов и систем органов.

При заражении в более поздние сроки беременности ребенок рождается, как правило, без пороков. Заболевание характеризуется появлением желтухи, поражением легких, желудочно-кишечного тракта и геморрагического синдрома. Характерна триада поражений: желтуха, гепатоспленомегалия и геморрагическая пурпура.

Заболевание обычно протекает тяжело и заканчивается летально в первые две недели после рождения.

Цитомегаловирусная инфекция у доношенных новорожденных чаще всего протекает бессимптомно, а у недоношенных часто приводит к тяжелому и даже фатальному заболеванию.

514

Глава 12. Микробиология перинатальных и неонатальных инфекций и инвазий

Цитомегаловируснаяинфекциявнеонатальномпериоде.Основ-

ным источником инфекции у детей в этом периоде жизни является мать:

−инфицирование ребенка во время родов происходит в результате его контакта с инфицированными цервикальными выделениями;

−на ранней стадии жизни младенца заражение происходит через грудное молоко.

Приобретенная цитомегаловирусная инфекция часто не имеет четкой клинической симптоматики. При генерализации (редко) в процесс вовлекаются ЦНС, легкие, печень, почки, мочеполовая система.

Микробиологическая диагностика. На рис. 12.5 представлены

показания к обследованию на наличие врожденной цитомегаловирусной инфекции.

Показания к обследованию на цитомегаловируснуюинфекцию

Скрининг цитомегаловирусной инфекции:

1. Антенатальный скрининг нецелесообразен, так как инфекция у матери протекает бессимптомно.

515

Руководство по клинической микробиологии

2. Неонатальный скрининг проводят для выявления детей с риском неврологической патологии.

Материал для исследования – амниотическая жидкость, мазок со слизистой глотки, моча, эмбриональные биоптаты, кровь, ликвор.

12.5.2.4. Внутриутробная парвовирусная инфекция

Внутриутробная парвовирусная инфекция – это инфекцион-

ное заболевание эмбриона, плода или новорожденного, вызванное парвовирусом, которое возникает внутриутробно или в процессе родов.

Возбудитель относится к семейству Parvoviridae. Семейство включает три рода: Erythrovirus, Parvovirus, Dependovirus.

Эпидемиология:

•источник инфекций – инфицированная мать;

•пути передачи при внутриутробном инфицировании:

– во время беременности вирус может передаваться трансплацентарно;

• восприимчивый коллектив – плод.

Если инфицирование плода произошло на ранней стадии беременности, то чаще заканчивается его гибелью. Проявлением инфекции во II триместре беременности является гидрамнион, при котором отмечают анемию, сердечную недостаточность застойного типа, отечность и гибель плода.

Этиопатогенез парвовирусной инфекции. Вирус проникает в организм плода гематогенно. Основным местом, где происходит репликация вируса В19, являются клетки эритроидного ряда, вирус оказывает на них цитотоксическое действие. Таких клеток много в тканях развивающегося плода. На 5–6-й день после заражения фаза виремии достигает пика, еще через 3–4 дня появляется сыпь. Результатом цитопатического действия вируса являются многоводие, анемия плода, нейтропения, повреждение миокарда плода.

Особенности патогенеза парвовирусной инфекции у беременных и плода

Путь передачи вируса от матери плоду – трансплацентарный, частотность случаев такой передачи составляет 25–30%. Вирус В19 инфицирует эритробласты костного мозга, печени, селезенки. В I триместре беременности выражено цитопатическое действие на плод, которое особенно четко проявляется анемией плода, гипоксемией. В связи с гипоксемией наблюдается прямое повреждение капилляров, повышение

516

Глава 12. Микробиология перинатальных и неонатальных инфекций и инвазий

их проницаемости, что усиливает процессы накопления жидкости в серозных полостях плода. Тяжело парвовирусная инфекция протекает во II триместре беременности – регистрируется анемия, сердечная недостаточность, гибель плода.

В табл. 12.2 отражена зависимость исхода заражения парвовирусов В19 от сроков беременности.

Таблица 12.2

Зависимость исхода заражения от стадии беременности

Клинические проявления парвовирусной инфекции у новорожденных мало изучены.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – пуповинная кровь, мазки из глотки, плацента, костный мозг, асцитическая жидкость, околоплодная жидкость.

12.5.2.5. Внутриутробные генитальные папилломавирусные инфекции

Внутриутробные генитальные папилломавирусные инфек-

ции – это инфекционное заболевание эмбриона, плода или новорожденного вызванное генитальным папилломавирусом, которое возникает внутриутробно или в процессе родов.

Возбудитель относится к роду Papillomavirus семейства Papillomaviridae. Чаще выделяют вирусы 6, 11, 16 и 18-го генотипов.

Эпидемиология:

•источник инфекции – инфицированная мать;

•пути передачи:

–трансплацентарный;

–восходящий – из влагалища в матку и затем в околоплодные

воды;

• восприимчивый коллектив – плод.

Передача вируса от матери к плоду возрастает с I по III триместр беременности и резко снижается после родов. Установлена взаимосвязь

517

Руководство по клинической микробиологии

между обнаружением папилломавирусных кондиллом гениталий у матери с возможностью возникновения ювенального рецидивирующего респираторного папилломатоза у детей.

Особенности этиопатогенеза папилломавирусной инфекции у беременных. Передача папилломавируса от матери к плоду встречается редко. Перинатальная инфекция после родов у ребенка развивается в течение двух лет. Во время беременности выраженность заболевания увеличивается, одновременно поражаются несколько участков половых органов сразу: шейка матки, влагалище, вульва. При выявлении папилломавирусов типов высокого онкогенного риска у беременных беременность не прерывается.

Клинические проявления врожденной папилломавирусной инфекции в неонатальном периоде – явление редкое, чаще всего связано с проявлением папилломатоза гортани (ларингеальный папилломатоз). Новорожденные с такой патологией рождены от матерей с большим количеством генитальных бородавок.

Микробиологическаядиагностика. Материал для исследования:

–у женщин берут соскоб эпителия уретры и цервикального канала; кровь;

–у новорожденных – кровь; мазки из гортани.

12.5.2.6.Внутриутробная краснуха

Внутриутробная краснуха – это инфекционное заболевание эм-

бриона, плода внутриутробной краснухой, вызванное вирусом краснухи, которое возникает внутриутробно.

Возбудитель – вирус относится к роду Rubivirus семейства

Togaviridae.

Эпидемиология:

•источник инфекции – инфицированная мать;

•пути передачи – трансплацентарный;

•восприимчивый коллектив – плод.

Особенности этиопатогенеза краснухи у беременных и плода.

Возбудитель передается от матери к плоду трансплацентарно. Вирус обладает способностью инфицировать эпителий хориона и капиллярныйэндотелийкровеносныхсосудовплаценты. Вирусгематогенно распространяется по кровотоку плода, оседает в различных органах, где и размножается. Процесс персистенции вируса до родов в ткани плаценты встречается редко.

518

Глава 12. Микробиология перинатальных и неонатальных инфекций и инвазий

Частота инфицирования плода находится в зависимости от срока беременности:

–беременность до 8 недель – в 54% случаев возбудитель передается плоду внутриутробно;

–беременность 9–12 недель – в 34% случаев возбудитель передается плоду внутриутробно;

–беременность 13–24 недели (не более) – в 12% случаев возбудитель передается плоду внутриутробно.

Прогноз исхода беременности у инфицированных вирусом крас-

нухи:

–при инфицировании беременной вирусом краснухи в течение первых 12 недель беременности вирус проникает через плаценту

ивызывает генерализованную инфекцию плода, что обусловливает врожденные уродства в 75% случаев;

–если беременная переболела краснухой в первые 8 недель беременности, то часто подвержена риску возникновения аборта;

–если инфицирование in utero произошло в период между 13 и 16 неделями беременности, то частота возникновения неонатальной патологии составляет 17–20%;

–есливнутриутробноеинфицированиепроизошлопосле4-гоме- сяца беременности, то частота возникновения неонатальной патологии – низкая.

Клинические проявления. Классические проявления краснухи

у новорожденных – это катаракта, пороки сердечно-сосудистой системы, нейросенсорная глухота. Дефекты глаз и сердечно-сосудистой системы возникают в случае, если инфицирование произошло в первые восемь недель беременности (критическая фаза органогенеза). Чаще всего развивается триада поражений: поражение органов зрения, порок сердца, поражение органов слуха.

Если инфицирование произошло на ранней стадии периода беременности, то среди новорожденных регистрируется высокий процент перинатальной смертности.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – носоглоточное отделяемое, кровь, моча, фекалии, секционный материал.

Пренатальная диагностика. Проводят при исследовании плода на инфицированность. При постановке пренатального диагноза врожденной инфекции проводят:

519

Руководство по клинической микробиологии

– хорионбиопсию – обнаружение вируса и его антигенов в биоп-

татах;

–исследование амниотической жидкости с целью обнаружения вируса, вирусных антигенов;

–кордоцентез (забор крови плода) проводится для обнаружения специфических IgM.

Постнатальная диагностика. Проводится для постановки диаг­

ноза врожденной инфекции и включает:

–индикацию вируса краснухи в материале из ротоглотки, моче, сыворотке крови;

–исследование крови новорожденного на определении специфического для краснухи IgM.

12.5.2.7. Внутриутробная ВИЧ-инфекция

ВИЧ-инфекция – это инфекционное заболевание эмбриона, плода или новорожденного вирусом иммунодефицита, которое возникает внутриутробно или в процессе родов.

Возбудитель – вирус относится к роду Lentivirus подсемейства

Lentiviridae семейства Retroviridae.

Эпидемиология:

•источник инфекции – инфицированная мать;

•пути передачи:

–трансплацентарный;

–контаминационный – в родах при прохождении через родовые пути, при проведении кесарева сечения;

• восприимчивый коллектив – плод.

Риск инфицирования плода при ВИЧ-инфекции у матери без проведения профилактики составляет 20–40%, причем 10–15% случаев передачи вируса плоду проходит во время беременности, 60–70% – во время родов, 15–20% – при грудном вскармливании.

Этиопатогенез ВИЧ-инфекции у беременных и плода. Зара-

жение плода происходит пренатально в матке и во время прохождения плода через родовые пути. В большом количестве случаев передача возбудителя происходит при выраженной виремии у матери или непосредственно перед родами, или во время прохождения плода по родовым путям. Основные факторы, которые увеличивают вероятность частоты передачи ВИЧ от матери к ребенку:

– вирусемия у матери;

520