Донецкая Э.Г.-А., Зрячкин Н.И., Кутырев В.В. и др. Руководство по клинической микробиологии

Глава 12. Микробиология перинатальных и неонатальных инфекций и инвазий

5. Аномалии течения беременности (невынашиваемость, многоводие, преждевременный разрыв околоплодной оболочки, отслойка плаценты).

Новорожденномуинфекциимогутпередаватьсяinutero(врожденные инфекции), во время родов (интранатальная инфекция) или в неонатальном периоде (послеродовая инфекция).

Если инфицирована мать, то поражение плода может быть обусловлено прямым воздействием на него возбудителя (токсоплазмоз, сифилис, краснуха, герпес) и его токсинами или опосредованным воздействием, чаще всего в результате нарушения функции плаценты или миометрия.

12.5.1.Внутриутробные бактериальные инфекции

12.5.1.1.Внутриутробный сифилис

Особенности проявления сифилиса у беременных и плода

Возбудитель – Treponema pallidum.

Эпидемиология:

•источник – инфицированная мать;

•путь передачи – трансплацентарный;

•восприимчивый коллектив – плод.

Этиопатогенез. Возбудитель проникает через плаценту, что приводит к инфицированию и гибели плода. Путь внутриутробного инфицирования – трансплацентарный, от матери, которая находится в остром или латентном периоде болезни. Возбудитель не способен инфицировать плод до 4-го месяца беременности, так как плод является недостаточно зрелым. Если мать инфицирована только первый год, то риск передачи инфекции плоду составляет 80–90%. После второго года болезни матери вероятность инфицирования плода уменьшается.

Проникнув в плод, бледные трепонемы способны накапливаться в его органах: печени, селезенке, надпочечных железах и нарушать их развитие и функции. Если заражение произошло в I триместре беременности, то беременность чаще заканчивается внутриутробной гибелью плода и преждевременными родами мертвым плодом. Если заражение происходит после пятого месяца, то плод рождается жизнеспособным, с проявлением врожденного сифилиса.

Критерии риска возникновения врожденной инфекции плода зависят от степени выраженности спирохетемии у матери. Если лечения

501

Руководство по клинической микробиологии

первичного или вторичного сифилиса не было, то 50% новорожденных рождаются мертвыми, недоношенными и часто умирают в периоде новорожденности.

Клинические проявления сифилиса у новорожденного

Характерные для раннего или позднего сифилиса поражения наблюдаются у 40% новорожденных.

Ранние поражения: седловидный нос, деформация зубов. Поздние поражения: аномалии роговицы, поражения костной

ткани, дефекты глаз и ушей.

Факторы риска врожденного сифилиса:

–серологические тесты на сифилис не проводились;

–пренатального обследования не проводилось;

–отрицательные результаты серологических тестов на сифилис в I триместре беременности;

–лечения не проводилось или было начато поздно;

–лабораторная ошибка;

–ошибки при антенатальном лечении.

Микробиологическая диагностика. На рис. 12.2 представлены показания к обследованию матери и новорожденного на сифилис.

Рис. 12.2

Материалом для исследования на бледную трепонему являются соскоб с эрозивных и язвенных шанкров, эрозивных мокну - щих папул, эрозий с кожи и слизистой оболочки, серозного отделяе -

502

Глава 12. Микробиология перинатальных и неонатальных инфекций и инвазий

мого с поверхности эрозивных или язвенных дефектов или мацери - рованной папулы; отделяемое с поверхности сифилидов; биопсийный материал, пунктат регионарных лимфатических узлов (в случае сильной эпителизации эрозивных поверхностей); вагинальные и цервикальные экссудаты; спинномозговая жидкость, амниотическая жидкость.

Чаще всего возбудителя можно обнаружить в тканевой жидкости, которая не должна содержать остатки тканей, эритроциты или микроорганизмы. При лабораторной диагностике врожденного сифилиса проводят забор (строго) венозной крови у новорожденного и матери.

Необходимо помнить, что при заборе материала недопустимо проводить грубое выскабливание места забора. Получить чистый серозный экссудат необходимо при легком надавливании на ткань. Полученный материал необходимо сразу же подвергнуть микроскопии.

Скрининг сифилиса у матери

Целью скрининга является:

1.Предотвращение развития врожденного сифилиса в результате лечения сероположительной беременной женщины.

2.Обследование детей с подозрением на врожденный сифилис в первые месяцы жизни.

3.Обследование всех женщин на сифилис сразу же после подтверждения состояния беременности.

4.Проведение повторного скрининга в I триместре беременности.

Скрининг сифилиса у плода

Обнаружение антител в крови плода не является доказательством наличия у него инфекции, т.к. антитрепонемные IgМ-антитела матери способны пассивно проходить через плаценту.

Скрининг сифилиса у новорожденного

1.Окончательная диагностика сифилиса у новорожденного – выявление возбудителя путем темнопольного микроскопического исследования материала из пораженных участков (кроме материала из полости рта).

2.Возможно исследование материала, полученного путем аспирации из лимфатических узлов.

3.Проведение цитологического исследования плаценты.

4.Серодиагностика не проводится, т.к. антитела передаются от

матери.

503

Руководство по клинической микробиологии

Новорожденный с положительной серологической реакцией и нелеченным врожденным сифилисом должен обязательно наблюдаться на 1, 2, 3, 6 и 12-м месяцах жизни.

Диагностика сифилиса в неонатальном периоде проводится у новорожденных только в том случае, если они были рождены от инфицированной матери или в группе повышенного риска:

1.Микроскопия в темном поле ликвора назальных выделений, мазков, приготовленных из мест поражений кожи, аспират из лимфатических узлов, биоптаты.

2.Исследование плаценты и околоплодных вод методом ИФА.

3.Постановка нетрепонемных реагиновых серологических тестов.

4.Обследование новорожденного на наличие IgM и их обнаружение с учетом того, что материнские IgM проходят через плаценту, позволяет предположить врожденную инфекцию.

Скрининговые исследования такого контингента новорожденных следует проводить до 6-месячного возраста.

12.5.1.2.Внутриутробная гонококковая инфекция

Внутриутробная гонококковая инфекция – это инфекционное

заболевание эмбриона, плода или новорожденного вызванное гонококками, которое возникает внутриутробно или в процессе родов.

Возбудитель – Neisseria gonorrhoeae.

Эпидемиология:

•источником инфекции является инфицированная мать;

•пути передачи:

–восходящий (из влагалища в матку и через инфицированную амниотическую жидкость в конце III триместра беременности;

–контаминационный(припрохождениичерезродовыепутиматери);

• восприимчивый коллектив – плод.

Особенности этого патогенеза гонококковой инфекции у но-

ворожденных.

Заражение происходит:

1.Чаще в конце III триместра беременности, и возбудителя можно обнаружить в амниотической жидкости.

2.Во время родов, когда происходит контакт с гонококками, находящимися на реснитчатом эпителии шейки матки.

Если женщина инфицируется до начала беременности, то это может привести к бесплодию. Приинфицировании после зачатия развивается па-

504

Глава 12. Микробиология перинатальных и неонатальных инфекций и инвазий

тология беременности. При инфицировании во время беременности возникают преждевременные роды, ранний разрыв околоплодных оболочек.

При инфицировании во время прохождения через родовые пути матери у новорожденных развивается блефарит, фарингит, сепсис. При инфицировании в послеродовом периоде развивается сепсис.

Клинические проявления гонореи у новорожденного:

–гонобленнорея – гонококки попадают в конъюнктиву глаз при прохождении через родовые пути больной матери;

–гонорейные вульвовагиниты у девочек возникают при прохождении через родовые пути больной матери;

–чаще всего гонококк поражает конъюнктиву и верхние дыхательные пути;

–гонококк вызывает абсцесс волосяной части головы и диссеминированную гонококковую инфекцию, приводящую к развитию сепсиса, артрита, менингита, пневмонии, поражение мочеполовой системы;

–гонококковое поражение глотки и прямой кишки у детей чаще протекает бессимптомно.

Микробиологическаядиагностика. Материал для исследования:

–забор материала из цервикального канала шейки матки и уретры у женщин;

–прямой кишки у женщин при выявлении анального секса;

–глотки в случае орогенитального контакта;

–при подозрении на воспалительное заболевание органов малого таза берут материал при лапароскопии или пункции заднего свода влагалища;

–при генерализации процесса – кровь, гной, синовиальную и другие жидкости;

–при экстрагенитальной локализации – материал с конъюнктивы, первую порцию свободновыпущенной мочи;

–при подозрении на гонорею у новорожденного берут мазки с конъюнктив, экссудат с участков пораженной кожи, у девочек-новоро- жденных – из влагалища.

Скрининг гонококковой инфекции у беременной

1.Целью скрининга и лечения материнской гонококковой инфекции является снижение частоты всех осложнений у матери.

2.Лечение всех беременных женщин из групп высокого риска, выявленных на основании скрининга.

Скрининг гонококковой инфекции у плода не проводят.

505

Руководство по клинической микробиологии

12.5.1.3. Внутриутробный урогенитальный хламидиоз

Внутриутробный урогенитальный хламидиоз – это инфекци-

онное заболевание эмбриона, плода или новорожденного, вызванное хламидиями, которое возникает внутриутробно или в процессе родов.

Возбудитель – Chlamydia trachomatis.

Эпидемиология:

•источник инфекции – инфицированная мать;

•пути передачи при внутриутробном инфицировании:

– трансплацентарный;

–контаминационный(припрохождениичерезродовыепутиматери);

•восприимчивый коллектив – плод, частота возникновения инфекции у беременных составляет от 3 до 12%, а у новорожденных – до 15% (примерно у каждого третьего из них развивается конъюнктивит, у одного из шести – пневмония).

Особенности этиопатогенеза хламидийной инфекции у беременных и плода

В случае хламидиоза у беременной нарушается защитная функция цервикальной слизи, что приводит к распространению инфекционного процесса на эндометрий и инфицированию амниотической жидкости. Хламидийная инфекция является фактором, предрасполагающим к развитию трубной беременности, преждевременных родов и перинатальной смертности.Беременныесхламидиозомсоставляютгруппурискавотношении развития послеродовых инфекционных осложнений. По данным Всемирной организации здравоохранения, 30–35% детей, родившихся от матерей с хламидийной инфекцией, страдают конъюнктивитом, 11– 20% – пневмонией, 60% – имеют признаки генерализованной инфекции.

Чаще всего хламидийная инфекция у беременных проявляется цервицитом. Осложнениями беременности на фоне хламидиоза являются самопроизвольные аборты, преждевременные роды, преждевременный разрыв околоплодных оболочек и мертворождение.

Плод заражается восходящим путем из нижних отделов мочеполовых органов матери и при заглатывании инфицированных околоплодных вод. В этом случае у плода инфицируются легкие и пищеварительный тракт.

Клинические проявления. У детей Chlamydia trachomatis явля-

ется причиной конъюнктивита, интерстициальной пневмонии и назофарингеальной хламидийной инфекции. У девочек конъюнктивит часто сочетается с вульвовагинитом.

506

Глава 12. Микробиология перинатальных и неонатальных инфекций и инвазий

Микробиологическая диагностика.

На рис. 12.3 приведены показания к обследованию на хламидийную инфекцию.

Показания к обследованию на хламидийную инфекцию

Рис. 12.3

Микробиологическая диагностика. Материал для исследова-

ния:

–исследование гнойного содержимого при конъюнктивите у новорожденного;

–исследование крови с целью определения специфических иммуноглобулинов в динамике неонатального периода;

–выявлениецитоплазматическихвключенийиэлементарныхтелец при исследовании соскобов, сделанных из цервикального канала, уретры родильниц, в мазках из родовых путей при использовании метода ELASE.

507

Руководство по клинической микробиологии

12.5.1.4. Внутриутробный микоплазмоз

Внутриутробный микоплазмоз – это инфекционное заболева-

ние эмбриона, плода или новорожденного, вызванное микоплазмами, которое возникает внутриутробно или в процессе родов.

Возбудитель – Mycoplasma spp.

Эпидемиология:

•источник инфекции – инфицированная мать;

•пути передачи при внутриутробном инфицировании:

– трансплацентарный;

– восходящий (из влагалища – в матку, затем в околоплодные

воды и из них в плод);

– контаминационный (при прохождении через родовые пути);

• восприимчивый коллектив – плод.

Особенности патогенеза микоплазменной инфекции у беременных, плода и новорожденного

Наибольшую опасность микоплазменная инфекция представляет при беременности. Во время этого состояния высеваемость микоплазм увеличивается в 1,5 и 2 раза. У инфицированных микоплазмами женщин беременность протекает с осложнениями частым преждевременным излитием околоплодных вод.

Этиопатогенез микоплазменной инфекции изучен недостаточно. Микоплазмы, проникнув в организм, мигрируют и прикрепляются к эпителию клеток путем связывания поверхностных белков с рецепторами. Взаимодействие с рецепторным аппаратом клеток приводит к нарушению антигенной структуры и запуску аутоиммунных процессов.

Частота внутриутробного инфицирования при микоплазмозе достигает 20%. Микоплазмы способны оказывать тератогенное влияние на плод, вызывая необратимые изменения в хромосомном аппарате клеток.

Клинические проявления. В результате внутриутробного инфицирования у новорожденных отмечают:

–колонизацию дыхательного тракта новорожденного микоплазмами и связанными с ними заболеваниями дыхательных путей, чаще всего развитие бронхопульмональной дисплазии новорожденного;

–при массе тела менее 1250 г – в дыхательных путях в течение 24–78 часов после рождения у ребенка обнаруживают микоплазмы;

–частотно поражение нервной системы;

–инфицирование недоношенных детей микоплазмами происходит в 3 раза чаще, чем доношенных.

508

Глава 12. Микробиология перинатальных и неонатальных инфекций и инвазий

Микробиологическая диагностика. Материал для исследо-

вания:

–у женщин мазки или соскобы из уретры, канала шейки матки, больших вестибулярных желез;

–у новорожденных – мокрота, кровь, ликвор.

Скрининг микоплазменной инфекции у новорожденного:

1.Новорожденных, которые рождены от женщин с урогенитальным микоплазмозом, необходимо обследовать в течение первых часов жизни после рождения, поскольку в постнатальном периоде происходит быстрая элиминация микоплазм.

2.При подозрении на поражение ЦНС необходимо провести исследование ликвора.

12.5.2.Внутриутробные вирусные инфекции

12.5.2.1. Внутриутробная герпесвирусная инфекция

Внутриутробная герпесвирусная инфекция – это инфекцион-

ное заболевание эмбриона, плода или новорожденного герпесвирусной этиологии, которое возникает внутриутробно или в процессе родов.

Возбудители – вирусы герпеса относятся к семейству

Herpesviridae.

Эпидемиология:

•резервуар и источник инфекции – инфицированная мать;

•пути передачи:

–восходящий (из гениталий матери);

–трансплацентарным;

–контаминационный (при похождении родовых путей);

• восприимчивый коллектив – плод.

Риск инфицирования ВПГ-1 сохраняется до 20–30% у беремен-

ных женщин. Частота ВПГ-2 серопозитивных женщин колеблется от 10–30% среди населения высокого социально-экономического статуса и 40–65% среди женщин низкого социально-экономического уровня развития населения. Это свидетельствует о том, что на момент возникновения беременности значительная часть женщин является восприимчивой и имеет риск заражения герпесом.

По данным исследований, проведенных в США, частота ВПГ-2 инфицирования во время беременности составляет от 2 до 200 случаев, ВПГ-1 – 1–1,8 случая на 1000 беременностей.

509

Руководство по клинической микробиологии

Риск возникновения герпетической инфекции при прохождении через родовые пути матери с первичной генитальной инфекцией составляет 33–50%.

Особенности этиопатогенеза герпетической инфекции у беременных, плода и новорожденного

Чрезвычайно опасным является инфицирование беременных, особенно в I триместре, что связано с тератогенным действием вируса. Генитальная герпесвирусная инфекция у беременной при сроке беременности до 20 недель часто заканчивается выкидышем и является основанием для аборта. Развитие активной герпетической инфекции у матери после 32 недель беременности в 40–50% случаев приводит к инфицированию плода и новорожденного. Наибольшую опасность для плода представляет первичная герпетическая инфекция, приводящая к неонатальному герпесу в 30–50% случаев. Осложнениями первичного инфицирования или рецидивов во время беременности являются поражения плаценты, оболочек, плода, вследствие чего возникают самопроизвольные выкидыши, мертворождения, проявление локальных или генерализированных поражений органов эмбриона и плода, которые потом проявляются в постнатальном периоде.

При наличии генитальной герпесной инфекции у беременных отмечаются изменения в последе. Опасность для плода прежде всего связана с тем, что ткани хориона, эмбриона и плода – это благоприятная среда для размножения вирусов. Инфицирование плода происходит in utero (внутриутробно), восходящим путем, интранатально (во время родов), постнатально (в неонатальном периоде). Трансплацентарная передача вируса плоду во время родов зависит от присутствия у матери характерных высыпаний в области половых органов. При первичном инфицировании вероятность заражения плода составляет 35–50%, при рецидиве генитального герпеса – 5%.

Женщины с герпетической инфекцией – группа высокого риска развития осложнений течения беременности и развития плацентарной недостаточности.

В развитии неонатального герпеса этиологическая роль связана с двумя серотипами: ВПГ-1 и ВПГ-2. Тяжелые генерализованные формы заболевания с высоким уровнем летальности у новорожденных связаны с ВПГ-2:

– встречается редко, но представляет опасность для новорожден-

ного;

510