Донецкая Э.Г.-А., Зрячкин Н.И., Кутырев В.В. и др. Руководство по клинической микробиологии

Глава 12. Микробиология перинатальных и неонатальных инфекций и инвазий

Основные периоды внутриутробного развития плода и первого месяца жизни ребенка

Ранний фетальный период

(с 76-го дня внутриутробного развития до конца 28-й недели)

Поздний фетальный период

(после 28-й недели и до рождения)

Рис. 12.1

Патогенез внутриутробной инфекции зависит от многих факторов, прежде всего от течения инфекционного процесса у матери. В ходе инфицирования плода на него воздействуют возбудители и токсические продукты, которые образуются при нарушении метаболизма у матери и выделяются при распаде микроорганизмов. При обнаружении инфекции у матери поражение плода может быть обусловлено прямым воздействием микроорганизмов либо их токсинов или опосредованным, в результате нарушения функции плаценты.

491

Руководство по клинической микробиологии

Тяжесть внутриутробных инфекций плода определяется стадией его внутриутробного развития:

1.Первые два месяца развития эмбриона – нарушение процесса закладки и дифференцировки органов, что приводит к формированию врожденных пороков развития – эмбриопатий. Если инфицирование произошло в первые 10–14 дней после оплодотворения, это приводит к бластопатиям, прерыванию беременности.

2.Инфицирование произошло в фетальный период – это приводит к формированию фетопатий, инфекционным поражениям хориона

иплаценты с нарушением ее функций:

а) ранний фетальный период– нарушение кровообращения, дистрофическиепроцессы,генерализацияпроцесса,гидронефроз,гидроцефалия; б) поздний фетальный период – формирование пороков развития ЦНС и других органов плода, формирование внутриутробной задержки

роста, повышение частоты преждевременных родов.

3. При инфицировании плода в родах темпы развития и тяжесть процесса обусловлены интенсивностью колонизации микроорганизмами и степенью зрелости плода.

Течение внутриутробной инфекции в системе «мать – плод» зависит от ряда причин:

–непосредственного взаимодействия возбудителя и плода;

–периода, в котором произошло инфицирование;

–отсутствия сформировавшейся нормальной микрофлоры у плода в момент инфицирования;

–анамнеза беременной;

–сопутствующих заболеваний беременной;

–особенностей возбудителя;

–длительности периода течения инфекции;

–состояния иммунной системы;

–целостности маточно-плацентарного барьера.

В патогенезе внутриутробной инфекции выделяют несколько путей инфицирования плода:

1. Восходящий – возбудитель проникает из родовых путей через инфицированные влагалище и шейку матки внутрь плодового пузыря. Заражение плода происходит через околоплодные воды. Микроорганизмы, которые проникли в околоплодные воды, начинают активно выделять фосфолипазу, которая проходит ряд метаболических процессов и вызывает выделение из клеток амниона арахидоновой кислоты. Пройдя ряд пре-

492

Глава 12. Микробиология перинатальных и неонатальных инфекций и инвазий

вращений, арахидоновая кислота превращается в простагландины: Е2 – вызывает раскрытие шейки матки и F2а – индуцирует сокращение матки.

Согласно концепции А.Я. Сенчука и З.М. Дубоссарской5, при таком инфицировании преобладает следующая цепь патогенетических превращений «кольпит – цервицит – инфицирование околоплодных вод – поражение эпителия околоплодного пространства – мембранит – амнионит хориальной пластинки– периваскулит пуповины– поражение легких, пищеварительного тракта, кожи – антенатальная гибель плода».

Такое течение патогенеза характерно для последнего триместра беременности при преждевременном разрыве плодовых оболочек и инфицировании околоплодных вод.

2.Нисходящий – возбудитель проникает в плод через маточные трубы. Такой характер инфицирования характерен для женщин с очаговым и хроническим воспалением в яичниках или маточных трубах и возбудитель из хронических очагов воспаления проникает в плод.

Как считают А.Я. Сенчук и З.М. Дубоссарская6, при таком инфицировании преобладает следующая цепь патогенетических превращений «аднексит– париетальный децидуит– мембранит– переход инфекции из оболочек в краевые синусы плаценты – плацентарный хориоамнионит – смешанный тип поражения органов – антенатальная гибель плода».

3.Гематогенный (трансплацентарный) – возбудитель проникает в организм из инфекционных очагов, которые находятся у матери экстрагенитально или в миометрии. При реализации этого пути, по мнению исследователей А.П. Миловановой и А.Я. Сенчука7, инфицирование имеет характерную локализацию воспалительных изменений последа и органов плода, в составе плацентарного ложа матки преобладает следующая цепь патогенетических превращений «васкулиты– интервиллузит– виллузит– васкулит хориальной пластинки– флебит и артериит пуповины– инфицирование печени и поражение других органов плода– антенатальная гибель плода».

4.Смешанный – возможны два или более путей инфицирования. Главными патогенетическими звеньями в механизме заражения

плода микроорганизмами являются размножение и накопление возбудителя в околоплодных водах. Внутриутробная инфекция всегда сопро-

5 Перинатальная инфекция: практ. пособие / под ред. А.Я. Сенчука, З.М. Дубоссарской. – М.: Мед. информ. агентство, 2005. – 318 с.

493

Руководство по клинической микробиологии

вождается поражением плаценты, что приводит к формированию фетоплацентарной недостаточности и приводит к гипоксии плода, внутриутробной задержке развития, невынашиваемости. Следствием развития фетоплацентарной недостаточности может быть выкидыш, мертворождение, асфиксия при рождении.

При генерализованных формах внутриутробной инфекции выявляются воспалительные заболевания у матери (придатки, влагалище, шейка матки, кисты яичников, пиелонефрит, уретрит).

Путь распространения инфекции влияет на локализацию патологического процесса:

–трансплацентарный путь – поражение головного мозга, глаз,

печени;

–инфицирование околоплодных вод – поражение органов дыхания, органов желудочно-кишечного тракта, кожного покрова.

Таким образом, знание путей инфицирования плода позволяет предположить локализацию патологического процесса.

Изучение путей передачи возбудителя плоду или новорожденному является определяющим условием для проведения диагностики инфекций во время беременности в периоде новорожденности и в разработке эффективных программ для предотвращения передачи возбудителя от матери ребенку.

В табл. 12.1 представлены возможные пути распространения инфекционного процесса в различные периоды беременности и новорожденности.

Таблица 12.1

Пути распространения инфекции в различные периоды беременности и новорожденности8

8 Врожденные и перинатальные инфекции / под ред. М.-Л. Ньюэлл и Дж. Мак-Интайра. – СПб.: Петрополис, 2004. – 442 с.

494

Глава 12. Микробиология перинатальных и неонатальных инфекций и инвазий

12.3. Пренатальная диагностика

Одним из наиболее важных условий предупреждения и лечения перинатальных инфекций является ранняя (дородовая) диагностика инфицированности матери и плода. Существующие трудности пренатальной диагностики связаны в первую очередь с необходимостью введения инвазивных вмешательств при заборе материала у плода.

Диагностика внутриутробных инфекций проходит в несколько этапов:

1.Анамнестический этап – основан на анализе данных анамнеза беременных:

– наличие очага инфекции у матери;

– степень микробной колонизации влагалища;

– наличие инфекционных заболеваний во время беременности;

– преждевременный разрыв плодных оболочек (безводный промежуток – 18 часов).

2.Клинический этап – основан на оценке выраженности инфекционного процесса у матери.

3.Этап инструментального обследования.

4.Этап лабораторного подтверждения внутриутробной ин-

фекции:

– прямые методы диагностики;

– косвенные методы диагностики.

5.Этап подтверждения внутриутробной инфекции в неонатальном периоде.

Пренатальная диагностика включает две группы методов:

1. Прямые:

–неинвазивные (УЗИ, электрокардиография, рентгенография);

–инвазивные: хорионбиопсия, плацентобиопсия, амниоцентез, кордоцентез, фетоскопия, биопсия тканей плода (печень, селезенка, кожа, мышцы).

2. Непрямые (обследование беременной):

–акушерские и гинекологические;

–медико-генетические;

–микробиологические;

–биохимические.

495

Руководство по клинической микробиологии

Показания к проведению пренатальной диагностики:

–возраст беременной старше 35 лет;

–наличие в семье наследственных заболеваний;

–хромосомные аберрации у одного из супругов;

–родственные браки;

–рождение первого ребенка в семье с пороками развития;

–угроза прерывания беременности в I триместре;

–самопроизвольный выкидыш в анамнезе;

–профессиональная вредность;

–бесплодие;

–влияние тератогенных факторов;

–наличие инфекции у матери.

Комплекс неинвазивных методов пренатальной диагностики позволяет определить группу пациенток, которым показана инвазивная диагностика (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез, плацентоцентез). Выбор метода инвазивного вмешательства зависит от клинических показаний, срока беременности и особенностей ее течения.

Преимплантационная диагностика используется при экстра-

корпоральном оплодотворении в случае высокого риска рождения ребенка с патологией. При этом методе исследуют эмбриональные биоптаты, которые получены на стадии 6–10 бластомеров. Для диагностики проводят исследования одной клетки методом флюоресцентной гибридизации in situ или полимеразной цепной реакции.

Дальнейшее развитие и распространение методов пренатальной диагностики позволят снизить процент патологии плода.

12.4. Профилактика внутриутробных инфекций

Профилактика внутриутробных перинатальных и неонатальных инфекций основана прежде всего на проведении эпидемиологического надзора. Важнейшая часть надзора – проведение микробиологического мониторинга за этиологической структурой и распространенностью постнатальных инфекций, изучение динамики резистентности микроорганизмов.

Микробиологический мониторинг содержит общие положения для стационаров любого типа, а также учитывает особенности обследуемого контингента пациентов.

496

Глава 12. Микробиология перинатальных и неонатальных инфекций и инвазий

Микробиологический мониторинг в акушерском стационаре включает:

1.Стандартизацию проведения забора исследуемого материала, его хранения и транспортировки.

2.Стандартизацию процедуры выделения и идентификации микроорганизмов и методов определения чувствительности к антибиотикам. Для унификации всех процедур необходимо в работу лаборатории внедрить компьютерную аналитическую программу WHONET.

3.Стандартный перечень обследования беременных и новорожденных:

– пациенты, поступающие в стационар с гнойно-воспалительны- ми заболеваниями;

– все пациенты следующих отделений: реанимации и интенсивной терапии (материал из верхних дыхательных путей и патологических очагов); реанимации новорожденных и отделения патологии новорожденных (материал из носа, зева, пупочной ранки, глаз, ануса, патологических очагов). Выделенные микроорганизмы должны подвергаться внутривидовому типированию, определению антибиотикорезистентности.

Проведение микробиологического мониторинга и эпидемиологического расследования позволит выявить случаи внутрибольничного инфицирования, качественно проводить оценку эпидемиологической ситуации и своевременно осуществлять профилактические мероприятия.

Согласно существующему законодательству в нашей стране (приказ Минздрава России от 10 февраля 2003 года № 50) обязательно проведение инфекционного скрининга во время неосложненной беременности, который включает:

1.Микроскопию отделяемого влагалища, уретры, цервикального канала – 2 раза (при первом посещении и на 30-й неделе беременности).

2.Исследование крови на сифилис – 3 раза (при первом посещении, на 30-й неделе беременности, за 2–3 недели до родов).

3.Исследование крови на ВИЧ – 2 раза (при первом посещении, на 30-й неделе беременности).

4.Исследование клинического материала от больного на наличие возбудителей TORCH-инфекции (при первом посещении).

5.Исследование клинического материала на обнаружение HBsAg

ианти-HCV (тесты на гепатит В и С повторяют в III триместре беременности).

497

Руководство по клинической микробиологии

6.На 35–37-й неделе беременности проводят культуральное исследование вагинального и аноректального мазков для выявления стрептококков группы В.

7.Бактериологическое исследование мочи с целью диагностики скрытой бактериурии.

При патологии беременности инфекционной этиологии обязательно проведение дополнительных тестов:

1.Бактериоскопический и бактериологический мониторинг отделяемого влагалища и цервикального канала (1 раз в 2–3 недели на протяжении всей беременности).

2.Исследование клинического материала на наличие вирусов в отделяемом цервикального канала (1 раз в 2–3 недели на протяжении всей беременности).

3.При наличии у беременной хронического рецидивирующего кандидоза проводят микроскопическое исследование с количественным определением дрожжеподобных грибов и их видовой идентификацией.

4.Исследование на наличие Mycoplasma genitalium (бактериологическое, ПЦР-диагностика) проводят по показаниям, в случаях когда наблюдаются:

а) воспалительные заболевания мочеполового тракта; б) осложненное течение беременности, предполагающее инфи-

цирование плода.

Поскольку инфекции у беременных женщин часто протекают бессимптомно, это затрудняет проведение лабораторной диагностики.

Внастоящее время созданы и еще продолжают разрабатываться программы скрининга, результаты которых позволяют выявить бессимптомно протекающее инфекционное заболевание. Проведение скрининговых исследований оправдано, если доказано то, что инфекция матери может передаваться плоду и вызывать его поражения. Скрининговые программы основаны на определении антител к возбудителям внутриутробных инфекций (наличие и количество Ig класса М и класса G, авидности антител).

Профилактика внутриутробных перинатальных и неонатальных инфекций также должна быть направлена на выявление и лечение инфекций у женщины до беременности. Это основа для снижения риска материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Однако первостепенное значение должна иметь санитарно-просветительская

498

Глава 12. Микробиология перинатальных и неонатальных инфекций и инвазий

работа с подростками по пропаганде здорового образа жизни, полового поведения и вреда ранней половой жизни.

Немаловажное значение имеет и грамотная пропаганда проведения профилактических прививок. Так, активные усилия по вакцинации населения против кори, краснухи и столбняка резко снизили частоту осложнений и смертности матерей и новорожденных.

Проведение профилактических мероприятий при различных нозологических формах внутриутробных инфекций изложены в соответствующих частях главы 2.

12.5.Микробиология внутриутробных инфекций

иинвазий

Внутриутробные инфекции – это инфекционно-воспалитель- ные заболевания плода и новорожденного, которые возникают при внутриутробном заражении от матери или в периоде прохождения через родовые пути и характеризуются общими эпидемиологическими закономерностями. Источником заражения является мать.

Их обозначают как TORCH-синдром. Обозначение составлено из первых букв названий наиболее распространенных инфекций:

–Т – токсоплазмоз;

–O (others) – другие инфекции, среди которых выделяют абсолютные и вероятные:

а) абсолютные: сифилис, туберкулез, хламидиоз, энтеровирусные инфекции, гонорея, листериоз, микоплазмоз, стрептококки группы В; б) вероятные: корь, эпидемический паротит, ветряная оспа, грипп

А, лимфоцитарный хориоменингит, папилломавирусная инфекция;

–R – краснуха;

–C – цитомегаловирусная инфекция;

–Н (5) – герпетическая инфекция, гепатиты А и В, ВИЧ, папилломавирусная инфекция, парвовирусная инфекция.

В настоящее время в эту группу добавлен сифилис, в связи с чем название изменено на STORCH, где буква S обозначает сифилис.

Инфекции, входящие в комплекс STORCH, имеют ряд общих, характерных для них признаков:

–протекают чаще всего в латентной или стертой форме, что значительно усложняет лабораторную диагностику;

499

Руководство по клинической микробиологии

–процессы активации персистирующего возбудителя возможны при разнообразных нарушениях гомеостаза у беременной.

Врожденные инфекции возникают в результате внутриутробного (антенатального или интранатального) инфицирования плода.

Внутриутробные инфекции могут быть первичными и вторичными:

–первичные – если организм матери был инфицирован возбудителем, вызывающим внутриутробную патологию, впервые во время беременности;

–вторичные – если происходит активация возбудителя, находящегося до этого в организме в латентном состоянии или в результате повторного инфицирования.

Результаты инфицирования сопряжены с периодом, в котором произошло заражение:

–если инфицирование плода происходит в периоде эмбриогенеза, то в результате чаще всего возникают врожденные пороки развития

ивыкидыши;

–если инфицирование плода происходит в раннем фетальном периоде, то развивается инфекционно-воспалительный процесс и в поврежденных органах формируются фиброзно-склеротические деформации, возникает первичная плацентарная недостаточность, возникает гипоксия плода;

–если инфицирование плода происходит в позднем фетальном периоде, то развиваются повреждения в отдельных органах и системах

ивозникает генерализация инфекции.

В настоящее время существуют перинатальные центры, которые осуществляют оказание высококвалифицированной медицинской помощи беременным и новорожденным. В них находятся беременные с высоким риском патологии плода и беременности.

Факторы риска развития внутриутробной инфекции:

1.Наличие хронических очагов инфекции у матери (бронхит, пневмония, холецистит, кариозные зубы, гайморит, арахноидит, тонзиллит).

2.Инфекции половой системы у матери (эндоцервицит, кольпит, сальпингит, сальпингоофорит).

3.Отягощенный акушерский анамнез матери (выкидыши, мертворождение, невыношенная беременность).

4.Инфекции матери во время беременности.

500