Заболевания век

В структуре заболеваний органа зрения до 10 % составля­ют болезни век. Веки состоят из тканей различного проис­хождения. Кожа, экзокринные и апокринные потовые и сальные железы, кровеносные и лимфатические сосуды, нер­вы, соединительнотканные структуры, гладкие и поперечно­полосатые мышцы, конъюнктива могут вовлекаться в пато­логический процесс при врожденных, дегенеративных, вос­палительных заболеваниях, травмах и опухолевых поражени­ях. Патология век представлена аномалиями развития, деформациями и аномалиями положения, заболеваниями кра­ев век, желез, опухолевыми процессами и повреждениями. Подоб­ной схемы изложения мы и будем придерживаться в дан­ной лекции.

Аномалии развития

Из врожденных аномалий век наибольшее клиническое значение имеет колобома — полнослойный обычно сегментарный дефект века с основанием у его края. Дефект может быть изолированным или сочетаться с колобомой радужки и хориоидеи, а также с другими аномалиями, такими как дермоидные кис­ты и др. Отсутствие полноценного увлажнения роговицы мо­жет привести к ее поражению. Следует также упомянуть эпи-кантус, блефарофимоз и птоз верхнего века (последняя пато­логия будет рассмотрена в соответствующей части лекции).

Деформации и аномалии положения

ЗАВОРОТ ВЕК

Заворот века приводит к постоянному раздражению глаз­ного яблока, что может провоцировать появление эрозий и язв роговицы, слезотечение. Чаще наблюдается заворот ниж­них век. Различают следующие формы заворота века: возраст­ной, спастический и рубцовый.

Возрастной заворот возникает из-за растяжения связок век и/или тарзальной пластинки, атонии ретрактора нижнего века.

Спастический заворот наблюдается при воздействии про­воцирующих факторов (хронические конъюнктивиты, керати­ты, глазные операции) чаще у пожилых пациентов. При этом происходит гипертрофия круговой мышцы глаза. Часто встречается при блефароспазме, гемифациальном спазме.

Рубцовый заворот часто является исходом сморщивания задней пластинки век после ожогов, радиационного пораже­ния, операций, инфекций (трахома), а также аллергических и токсических реакций (пемфигоид-пузырчатка, синдром Стивенса—Джонсона, синдром Лайелла). Причиной укорочения задней пластинки нижнего века могут быть рубцы при трансконъюнктивальных доступах, используемых в орбитальной хирургии и при косметической блефаропластике.

Лечение. Возрастной заворот корригируют путем горизон­тального укорочения наружной связки век, пластики ретракто­ров, резекции кожно-мышечного лоскута или их комбинаций. При спастическом завороте наиболее оправданы комбиниро­ванные вмешательства. При этом виде заворота возможно при­менение ботулотоксина типа А. Для устранения рубцового за­ворота требуется пластика внутренней пластины века, нередко в сочетании с пластикой конъюнктивы.

ВЫВОРОТ ВЕК

Выворот века — отхождение века от глаза с об­нажением пальпебральной и бульбарной конъюнктивы. Прак­тически всегда наблюдается на нижних веках, может сопрово­ждаться развитием язвы роговицы, часто приводит к слезоте­чению.

Выделяют следующие формы выворота века: возрастной, паралитический и рубцовый.

Возрастной выворот — наиболее часто наблюдающаяся патология,

вызываемая чрезмерным растяжением связок век и/или тарзальной пластинки, что приводит к провисанию века.

Паралитический выворот наблюдают при нейропатии ли­цевого нерва и после хемоденервации волокон круговой мыш­цы глаза (ботулотоксин типа А).

Рубцовый выворот развивается вследствие ожога, после травм, операций и инфекций кожи. Обычно при термическом ожоге благодаря зажмуриванию задняя пластина век остается неповрежденной.

Лечение. Применяют местные инсталляции растворов ан­тибиотиков, искусственной слезы (преимущественно высокой вязкости). Для устранения возрастного выворота производят укорочение наружной связки нижнего века. Лечение парали­тического выворота зависит от длительности паралича, выра­женности кератопатии и требует постоянного увлажнения гла­за и применения мазей. При выраженном лагофтальме выпол­няют горизонтальное укорочение века, имплантацию золотых грузиков, тарзорафию. При рубцовом вывороте в ранние сро­ки после его появления оправдана тарзорафия, а в более позд­нем периоде может потребоваться свободная кожная пла­стика.

ПТОЗ ВЕРХНЕГО ВЕКА

Птоз верхнего века — аномально низкое положение века по отношению к глазному яблоку. Патология может быть врож­денной и приобретенной.

Врожденный птоз — заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, при котором возникает изолиро­ванная дистрофия мышцы, поднимающей верхнее веко (миогенный птоз) или имеется аплазия ядра глазодвигательного нерва (нейрогенный птоз). Выделяют врожденный птоз с нор­мальной функцией верхней прямой мышцы глаза и птоз со слабостью этой мышцы. При частичном птозе пациент при­поднимает веки, используя лобные мышцы, и запрокидывает голову (поза «звездочета»).

Пальпебромандибульный синдром (синдром Маркуса Гунна) — редко наблюдающийся (до 5 % от всех больных с птозом) врожденный, как правило, односторонний птоз, свя­занный с синкинетической ретракцией верхнего века при сти­муляции крыловидной мышцы на стороне птоза. Непроиз­вольное поднимание опущенного верхнего века происходит при жевании, открытии рта или зевоте, а отведение нижней челюсти в сторону, противоположную птозу, может сопрово­ждаться ретракцией верхнего века. При этом синдроме мыш­ца, поднимающая верхнее веко, иннервируется моторными веточками тройничного нерва. Данный вид патологической синкинезии обусловлен поражениями ствола мозга.

Приобретенный птоз встречается чаще, чем врожденный. Диагноз основывается на данных анамнеза, но может быть поставлен и при рождении. По происхождению приобретен­ный птоз подразделяют на нейрогенный, миогенный, апонев-ротический, механический.

Нейрогенный птоз при параличе глазодвигательного нерва обычно односторонний и полный, наиболее часто вызывается диабетической нейропатией и интракраниальными аневриз­мами, опухолями, травмами и воспалением. При полном па­раличе глазодвигательного нерва определяются патология экс­траокулярных мышц, а также клинические признаки внутрен­ней офтальмоплегии: потеря аккомодации и зрачковых реф­лексов, мидриаз. Так, аневризма внутренней сонной артерии внутри кавернозного синуса может привести к полной наруж­ной офтальмоплегии с анестезией области иннервации глаза и инфраорбитальной веточки тройничного нерва. Птоз 1—2 мм при синдроме Горнера (сужение глазной щели, миоз, наруше­ние потоотделения век и половины лица) обусловлен наруше­нием симпатической иннервации верхней тарзальной мышцы. Для диагностики применяют тест с инстилляцией в оба глаза 5 % раствора кокаина.

Миогенный птоз, чаше двусторонний, возникает при миа­стении. Величина птоза меняется день ото дня, он провоциру­ется нагрузкой и может сочетаться с диплопией. Для диагно­стики применяют эндорфинный тест.

Апоневротический птоз — наиболее часто наблюдаю­щийся тип возрастного птоза — возникает вследствие частич­ного расхождения сухожилия мышцы, поднимающей верх­нее веко.

Механический птоз возникает при объемных процессах края века, включая опухолевидные.

Лечение. У детей сроки коррекции врожденного птоза зави­сят от опасности развития обскурационной амблиопии. При плохой подвижности верхнего века (0—5 мм) целесообраз­но подвешивание его к лобной мышце. Птоз при умеренной подвижности века (6—10 мм) корригируют путем резекции мышцы, поднимающей верхнее веко. При высокой подвижно­сти века (более 10 мм) можно производить резекции, дупликатуры апоневроза леватора. Лечение приобретенной патологии зависит от ее этиологии, величины птоза, подвижности века. При нейрогенном птозе у взрослых в ранние сроки после его возникновения, как правило, возможно проведение консер­вативной терапии, так как функция века может самопроиз­вольно восстанавливаться. В остальных случаях целесообразно применение следующих методик коррекции птоза верхнего века.

• Резекцию верхней тарзальной мышцы производят при птозе 1—3 мм и высокой подвижности века. Операцию вы­полняют трансконъюнктивально.

• Операции на мышце, поднимающей верхнее веко (пла­стика сухожилия, рефиксация, резекция или дупликатура), показаны при умеренном птозе 3—4 мм и хорошей или удов­летворительной подвижности века.

• При минимальной подвижности века производят подве­шивание его к лобной мышце, что обеспечивает механическое поднятие века при поднятии брови. Косметический и функ­циональный результаты этой операции хуже, чем при вмеша­тельствах на ретракторах верхнего века.

• Для механического поднятия века можно использовать особые дужки, фиксируемые к оправам очков, и специальные контактные линзы. Обычно больные плохо переносят эти уст­ройства.