Принципы определения вида клинической рефракции

1. исключить влияние аккомодации, т.е. компрессии цилиарной мышцы на хрусталик (схематически изображается как параллельные лучи, направляющиеся к глазу):

• у взрослых (старше 28 лет) – смотреть вдаль (расстояние более 5 м при обычной ширине зрачка 3 мм принимается за бесконечность - &) ;

• у детей и подростков – медикаментозная циклоплегия (инстилляция раствора атропина или циклопентолата 1%-0,5%);

2. считать величину физической рефракции глаза у всех взрослых (т.е. старше 12 лет) одинаковой, равной 60,0 D.

Степень аметропии определяют по силе линзы, которая её корригирует: Миопия

Рассеивающие сферические линзы, или «-», concav минимальной силы:

• слабой степени - от 0,25 D до 3,0 D;

• средней степени - от 3,25 D до 6,0 D;

• высокой степени - от 6,25 D и выше ;

Гиперметропия

Собирающие сферические линзы, или «+», convex максимальной силы:

• слабой степени - от 0,25 D до 2,0 D;

• средней степени - от 2,25 D до 5,0 D;

• высокой степени - от 5,25 D и выше .

Методы коррекции аметропий

• очковая коррекция сферическими и/или цилиндрическими линзами;

• контактная коррекция;

• хирургические методы в том числе лазерные.

Аккомодация

║NB. Аккомодация – способность глаза изменять свою преломляющую силу

в зависимости от расстояния, на котором находится рассматриваемый объект.

Чем ближе к глазу находится рассматриваемый объект, тем больше значение аккомодации, увеличивающей преломляющую силу глаза. Механизм аккомодации следующий: при рассматривании близко расположенного объекта сокращается ресничная мышца, волокна которой расположены в основном циркулярно, уменьшается расстояние между ресничным телом и экватором хрусталика; цинновы связки, фиксирующие экватор хрусталика к цилиарному телу, расслабляются, и эластичный хрусталик становится более выпуклым, вследствие чего его преломляющая сила увеличивается.

Критерии оценки состояния аккомодации. Критериями состояния аккомодации в исследуемом глазу являются:

• положение ближайшей точки ясного зрения (punctum proximum, “p”)– т.е. самое близкое по отношению к наружному краю орбиты расстояние, на котором глаз еще может четко видеть типографский шрифт, (расчет в сантиметрах, миллиметрах);

• объем аккомодации – то количество диоптрий, на которое увеличивается преломляющая сила глаза при переводе взгляда из дальнейшей в ближайшую точку ясного зрения, т.е. разница между преломляющей силой оптической системы глаза в момент полного покоя аккомодации и в момент ее максимального (предельного) напряжения (расчет в диаптриях).

Оба этих критерия зависят прежде всего от эластичности хрусталика, а поскольку она с возрастом уменьшается, то ближайшая точка ясного зрения, которая, например, у эмметропов 20-летнего возраста находится на расстоянии 10 см от глаза, а у тех, что моложе, и еще ближе, постепенно удаляется от глаза – к 50 годам на расстояние около 1 м, а к 60 – и вовсе уходит в бесконечность (рисунок 7). Одновременно, естественно, уменьшается и объем аккомодации: если сегодня он у 20-летних оставляет примерно 10,0 D, то к 40 годам останется лишь около 4,0 D, к 50 – около 2,0 D, а в 60 лет способность аккомодировать исчезает полностью. Средняя скорость снижения объема аккомодации – примерно 0,75 D в 5 лет. Этот процесс уменьшения объема аккомодации и удаления ближайшей точки ясного зрения с возрастом называется пресбиопией. Клинические её признаки хорошо известны: пожилые люди при чтении либо стараются отодвинуть текст подальше от глаз, либо вынуждены пользоваться положительными, собирающими сферическими очковыми линзами, усиливающими преломляющую силу оптической системы глаза и возмещающими утраченную с возрастом способность к аккомодации.

Рис. 7. Кривая аккомодации у эмметропа.

ПРЕСБИОПИЯ (СТАРЧЕСКАЯ ДАЛЬНОЗОРКОСТЬ,

ВОЗРАСТНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АККОМОДАЦИИ)

║NB: Пресбиопия – физиологическое возрастное уменьшение объёма аккомодации, обусловленное постепенным уплотнением хрусталика и относительным снижением сократительной способности ресничной мышцы.

Клинически проявляется ухудшением зрения вблизь из-за отдаления ближайшей точки ясного зрения от глаза.

Коррекция пресбиопии:

• 40-45 лет: + 0,5 – 1,0 D;

• 45-50 лет: + 1,5 – 2,0 D;

• 55-60 лет и >: + 2,5 – 3,0

Астенопия. Первые жалобы, связанные с развивающейся пресбиопией, появляются в возрасте 40-45 лет, а у гиперметропов и раньше (35-37 лет). Появляются астенопические жалобы – на быструю (после 10-15 минут зрительной работы вблизи) утомляемость глаз, ощущение напряжения в глазных яблоках, головные боли типа мигрени, тошноту, светобоязнь, тупые боли в области глаз, надбровий, ближе к переносице. Зрительный дискомфорт проявляется в слиянии, расплывчатости и мелькании отдельных букв и целых строчек текста, затруднении при попытке сфокусировать читаемый текст. При отдалении текста от глаз, улучшении освещения рабочего места, а еще лучше – отдыха от зрительной работы в течение 10-15 минут – зрение вблизь улучшается. Эти симптомы аккомодационной астенопии нужно уметь дифференцировать от очень похожих признаков конвергенционной (мышечной) астенопии, вызванной перенапряжением внутренних прямых мышц глаз, несущих основную нагрузку при конвергенции, т.е сведении зрительных осей при зрительной работе вблизи, что особенно сильно выражено у миопов. В этом случае поможет сориентироваться очень простой тест. Надо закрыть один глаз, т.е исключить необходимость конвергенции, и продолжить чтение. Если появилось чувство облегчения, астенопия уменьшилась, - значит, преобладают явления конвергенционной астенопии. Если же астенопические жалобы сохраняются или усиливаются и при монокулярном чтении – налицо признаки аккомодационной астенопии. При аккомодационной астенопии помогут очки для работы вблизи с положительными, собирающими (convex) линзами, тщательное соблюдение правил зрительной гигиены и работы с монитором компъютера. При конвергенционной астенопии следует либо тренировать наружные мышцы глаза специальными упражнениями (обычно у миопов), либо искать истинную причину слабости мышц. Целесообразно проконсультировать пациента у невролога (исключить демиэлинизирующие заболевания ЦНС, миастению) и эндокринолога (исключить тиреотоксикоз). При отсутствии признаков эндокринной и неврологической патологии возможно назначение призматических очков.

║Астенопия - утомление глаз, возникающее при зрительной работе на близком расстоянии

Классификация астенопий по этиологии:

• аккомодационная - обусловлена перенапряжением цилиарной мышцы

• конвергенционная (мышечная)- обусловлена перенапряжением

глазодвигательных мышц (особенно внутренних прямых)

Астенопические жалобы

• Расплываются и двоятся детали текста, изменение размера шрифта;

• Тупая распирающая боль в области надбровий, переносицы, верхних половин глазных яблок

• Светобоязнь, слезотечение, легкая гиперемия конъюнктивы

• При длительной работе на близком расстоянии – тошнота и рвота.

Принципы гигиены зрительной работы вблизи:

• непрерывная зрительная работа вблизи – не более 30 минут, чередовать с перерывами длительностью 5-10 минут;

• расстояние до текста на бумажном носителе – 25-33см или длина предплечья читающего (подбородок упирается на ладонь, а локоть на столешницу); расстояние до монитора компъютера - 60-70 см;

• верхний край экрана монитора должен быть ниже уровня линии взора, установленного вдаль-вперед;

• суммарное время работы за монитором не должно превышать 4 часов в сутки

.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ АККОМОДАЦИИ

Основные виды патологии аккомодации – это спазм аккомодации и парез (или паралич) аккомодации.

Понятия «спазм», «паралич» относятся к мышцам. Ясно, что причиной этих явлений является нарушение функции ресничной мышцы глаза.

Спазм аккомодации чаще всего является следствием чрезмерной зрительной работы при плохом освещении на близком расстоянии (например, во время экзаменационной сессии). Ресничная мышца сокращается, искривляется поверхность хрусталика, а следовательно, его преломляющая сила увеличивается, однако за этим не следует расслабления мышцы. Естественно, такое состояние может возникнуть только у молодых лиц с достаточно эластичным хрусталиком. Преломляющая сила глаза увеличивается, симптоматика спазма аккомодации очень напоминает клинику близорукости. Окулист в подобных случаях поставит диагноз «псевдомиопия», «ложная близорукость» - синоним «спазм аккомодации». Зрение вдаль ухудшается, вблизи может остаться хорошим. Могут появиться признаки аккомодационной астенопии. При определении вида рефракции субъективным способом псевдомиопия хорошо корригируется отрицательными линзами. Однако если по результатам лишь субъективного определения рефракции врач выпишет очки с теми рассеивающими линзами, которые хорошо улучшили зрение пациента (что бывает часто), то такой врач совершит грубую ошибку, следствием которой будут либо астенопия у пациента, либо закрепление спазма аккомодации и формирование истинной, возможно прогрессирующей миопии. Поможет избежать этой ошибки внимание врача к анамнезу:

• быстрое (в течение дней, недель) развитие миопии после усиленной зрительной нагрузки, интоксикации, травмы;

• нестабильная динамика степени миопии, особенно ее уменьшение при нескольких исследованиях в течение определенного времени после консультации (феномен флюктуации);

• молодой возраст пациента (до 28-30 лет).

Для ориентировочного диагноза спазма аккомодации после подбора минимальной отрицательной линзы, которая откорригировала остроту зрения, полезно еще поставить перед глазом положительную линзу силой + 4,0 D. Перед глазом появится густой туман, но следует дождаться в течение 10-15 минут некоторого улучшения зрения и постепенно уменьшать силу + линзы, пока зрение не станет 1,0, а оптическая сила положительной линзы, которая не нарушает максимально высокую остроту зрения, характеризует степень спазма аккомодации. Еще надежней спазм аккомодации снимается закапыванием 1% раствора атропина, циклопентолата (так называемая медикаментозная циклоплегия) – что является как диагностической, так и лечебной мерой. Возможно лечение спазма аккомодации инстилляциями симпатомиметиков, активизирующих радиальные волокна цилиарной мышцы (ирифрин, визин) или длительным, от 6 месяцев и более, ношением очков для близи со слабыми (0,5 – 1,0 D) положительными линзами. Спазм аккомодации также может возникнуть в результате воздействия на организм антихолинэстеразных препаратов (например, отравление бытовыми инсектицидами – карбофосом, хлорофосом, являющимися ФОВ), применение прозерина для лечения послеоперационного пареза кишечника, мочевого пузыря или для лечения миастении, прием наркотиков типа морфина, непосредственной травмы глаза или орбиты.

║Спазм аккомодации (псевдомиопия) - быстрое ухудшение зрения вдаль из-за сокращения цилиарной мышцы и длительного отсутствия её полного расслабления.

Характеристика псевдомиопии:

• возраст до 28-30 лет (чаще ранний школьный)

• непостоянная степень миопии (феномен флюктуации)

• устранение методом циклоплегии (атропинизация)

Непостоянная, так называемая транзиторная миопия у людей зрелого возраста, как правило, связана с повышением содержания жидкости в хрусталике, увеличением его объема и преломляющей силы. В первую очередь здесь следует назвать такую причину, как повышение сахара в крови при диабете или в последнем триместре беременности. Такие же изменения рефракции могут возникнуть при лечении сульфаниламидами, кортикостероидами, препаратами мышьяка, салицилатами. После отмены препарата или нормализации уровня глюкозы в крови миопия исчезает через 3 дня - 3 недели.

║ Транзиторная миопия - временное (от 3-х дней до 3-х недель),

преходящее усиление рефракции глаза.

Патогенез – увеличение объёма и преломляющей силы хрусталика.

Этиология:

• повышение уровня глюкозы в крови: диабет в начальной стадии,

приём сульфаниламидов или кортикостероидов,

гестозы в поздние сроки беременности (особенно крупным плодом).

• отек цилиарного тела: контузия, интоксикации, воспаление.

Парез аккомодации (истинный паралич цилиарной мышцы встречается крайне редко) по клинической картине сходен с пресбиопией: появляются затруднения при зрении вблизь (а у гиперметропов и вдаль), изменяется размер изображения на сетчатке правого и левого глаза, сливаются буквы и строчки, появляется желание отодвинуть текст подальше от глаз – т.е. типичные астенопические жалобы.

Диагноз уточняется с помощью обычной линейки – определяется положение ближайшей точки ясного зрения каждого глаза; это расстояние будет больше возрастной нормы. В числе причин такого состояния прежде всего следует помнить о нарушении проводимости третьей пары черепных нервов на всём протяжении от ядер до синапсов в мышцах глаза, а также идущей в его составе парасимпатической ветви в результате рассеянного склероза, менингоэнцефалита бактериальной или вирусной этиологии, инсульта, опухоли мозга (особенно в области пластинки крыши - lamina quadrigeminale), травмы черепа, субдуральной гематомы, сдавления внутричерепной аневризмой, а также при нейросифилисе, миастении, прямой травме глаза. В прошлом такое состояние часто определяли у детей, перенесших дифтерию. Следует обращать внимание на глазную симптоматику ботулизма – парез аккомодации, двоение, туман перед глазами, расширение зрачков в сочетании с сухостью во рту и симптомами острого пищевого отравления. Возможна интоксикация алкоголем, наркотиками (гашиш, кокаин, производные лизергиновой кислоты), барбитуратами. Парез аккомодации может возникнуть после применения с лечебной целью таких средств, как атропин и других спазмолитиков (например, при снятии атрио-вентрикулярной блокады или спастической боли на фоне желче- или мочекаменной болезни), нейтролептиков (фентанил, дроперидол), противотуберкулезных препаратов ( изониазид, ИНХА, ПАСК, Д-циклосерил), антигельминтных препаратов (декарис, пиперазин). Лучший способ лечения при парезе аккомодации – определение и устранение вызвавшей его причины, а если это невозможно – назначение очков с положительными линзами, как при коррекции пресбиопии.

║Парез аккомодации - состояние расслабления ресничной мышцы при

отсутствии возможности её сокращения из-за нарушения иннервации.

• Е – ухудшение зрения вблизь

• М –бессимптомно

• Н - ухудшение зрения и вблизь и вдаль, улучшение зрения

при коррекции линзами (+)

Диагностика и лечение с обязательным участием невролога, инфекциониста.

Осложнения, сопровождающие аномалии рефракции.

При гиперметропии:

• Астенопия (обычно аккомодационная)

• Спазм или парез аккомодации

• Содружественное (чаще сходящееся) косоглазие (начиная с 3-5 лет)

• Хронический блефарит.

При миопии:

• Астенопия (обычно конвергенционная)

• Спазм аккомодации

• Содружественное (чаще расходящееся) косоглазие

• Миопическая болезнь глаз.